腎結石の体外衝撃波砕石術後の生命を脅かす合併症：肝被膜下血腫 | Jiotower

ディスカッション

ESWLは、合併症率が低く、死亡率が低いことが報告されています。 合併症のほとんどは、一時的な総血尿、脇腹の痛み、および通常は保守的な管理で治療することができる尿路感染症が含まれます。 しかし、輸血や外科的治療を必要とする合併症のいくつかの症例報告は、過去数年間に公開されています。 これらの合併症には，腎破裂，大腰筋膿よう形成，ひ臓の被膜下血腫，および出血が含まれる。 これらの合併症は，キャビテーションと衝撃波が細胞塊を通過するときに生じるせん断力によって引き起こされる細胞損傷の結果であると考えられている。

最も一般的な出血は腎周囲血腫であり、これの発生率は0.28％から4.1％の間である。 被膜下肝血腫は稀な合併症である。 右腎結石に対するＥＳＷＬ後の肝被膜下血腫の症例はこれまでに報告されていない。 １例の転帰は不明，２例は保存的治療，１例はアメーバによる肝膿ようと誤診されたため経皮的ドレナージ，２例は経動脈塞栓術，１例は腹痛が持続し肝トランスアミナーゼ値が上昇したため外科的介入（嚢摘出術）で治療した。 私たちの患者は保存的に治療されました。

嚢下血腫形成のメカニズムは、肝嚢と実質との間のインピーダンスの違いに関連している。 もう一つの重要なメカニズムは、小さな気泡と衝撃波の相互作用によって起こる200m/s以上の衝撃速度を有する液体マイクロジェットの穿孔効果で 出血が起こると、血餅の重量は、肝臓実質とカプセルとの間の血管を切断する。 したがって、血腫が増加する。

高血圧、凝固障害、ESWLの既往歴、高齢（>60歳）、糖尿病、全身性動脈硬化症、冠動脈疾患、肥満はすべて、腎周囲または嚢下肝血腫の重要な危険因子として提案されている。 最も一般的な危険因子は高血圧である。 高血圧によって引き起こされる血管系のアテローム性動脈硬化症は、血管壁の引張強度の損失と関連している。 これにより、血管壁は高エネルギー衝撃波の外傷に対してより脆弱になる。 しかし，高血圧，肝病変，凝固障害の既往はなかった。 彼女は抗凝固薬の使用を否定した。

血腫を有する患者は、痛み、軽度の発熱、失神などの臨床症状を呈することが多い。 鎮痛薬の投与にもかかわらず痛みが持続する場合や、失神、起立性低血圧、ヘモグロビンレベルの低下など、血液量減少ショックが疑われる所見を有する場合には、血腫を疑うべきである。 私たちの患者は腹痛を呈しましたが、地元の診療所では、この痛みは石の断片を通過することによって引き起こされた疝痛の痛みと誤解されました。 したがって，とう痛抑制薬のみを処方したが，とう痛は鎮痛薬の影響を受けなかった。 ＥＲに紹介された後，ヘモグロビンレベルが著しく低下し，血圧が低いことが観察され，血液量減少ショックが疑われた。

出血の合併症を診断するには、ESWL後にCTスキャン、磁気共鳴画像法、血管造影、または超音波検査を行う必要があります。 最近、CTスキャンが推奨されています。 ESWL後に持続的で原因不明の痛みが発生した場合には、出血を排除するために腹部のCTスキャンを行う必要があります。 本症例では，局所診療では迅速にｘ線検査を行うことはなかったが，当院に紹介された後，ｃｔスキャンを診断ツールとして用い，フォローアップ検査を行った。

支持療法は、ESWL後の血腫の好ましい治療法である。 しかし、血液量減少ショックの徴候が観察された場合、またはヘモグロビンレベルが著しく低下した場合には、直ちに輸血を開始すべきである。 注意深い待機または採血の経皮的ドレナージを含む輸血および支持療法に反応しない症例に対しては、塞栓術または外科的治療を考慮すべきである。 我々の知る限り、文献における嚢下肝血腫の二つの症例のみが外科的介入（経動脈塞栓術および嚢切除術）で治療された。

私たちの場合、ESWL後の持続的な痛みは疝痛の痛みと誤解されていたので、患者は地元の診療所で放射線検査または検査検査なしで疼痛管理のための薬 しかし，とう痛は鎮痛薬によって制御されなかった。

結論として、患者がESWL後に発症する脇腹および腹痛を示す場合、医師は腎疝痛に加えて出血の可能性を念頭に置くべきであり、血液量減少性ショックを示唆する臨床徴候についても患者を注意深く観察すべきである。 ESWLを扱うすべての医師は、まれであるにもかかわらず、この異常な合併症を認識すべきであると私たちの意見です。