JNC 7 Speaker Bemerkungen, Aram Chobanian, MD

Aram V. Chobanian, MD
Dekan, Boston University School of Medicine
Provost, Boston University Medical Campus
Vorsitzender, Joint National Committee für Prävention, Erkennung, Bewertung und Behandlung von Bluthochdruck

Anmerkungen zur Pressekonferenz
14.Mai 2003

Veröffentlichung des siebten Berichts des Joint National Committee on the Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC7)

Vielen Dank, Dr. Lenfant. Die Leitlinien dienen dazu, Erkenntnisse aus bedeutenden klinischen Studien zu klären und Ärzten dabei zu helfen, die neuesten wissenschaftlichen Erkenntnisse in die klinische Praxis umzusetzen. Als jemand, der an den letzten fünf Berichten des Gemeinsamen Nationalkomitees beteiligt war und den Vorsitz von JNC 4 innehatte, kann ich sagen, dass die Aufgabe für die JNC 7-Gruppe aufgrund der außergewöhnlichen Menge an neuen Informationen, die überprüft werden mussten, größer war als in der Vergangenheit.

Die Empfehlungen, die wir gemacht haben, basieren auf der Bewertung aller verfügbaren Beweise — Beweise, die uns ein besseres Verständnis der mit Bluthochdruck verbundenen Mechanismen, der sich entwickelnden Komplikationen und der Vermeidung solcher Komplikationen vermittelt haben. Die neuesten Ergebnisse waren bemerkenswert konsistent, was zu einem starken Konsens zwischen den Mitgliedern des Exekutivkomitees und den anderen Experten des National High Blood Pressure Education Program beitrug?s Koordinierungsausschuss.

Eine der wichtigsten Erkenntnisse, die wir seit der Entwicklung der letzten Leitlinien im Jahr 1997 gewonnen haben, ist der Grad, in dem Bluthochdruck ein Risiko für Herzerkrankungen, Schlaganfall, Nierenschäden und andere Erkrankungen darstellt. Aus der wegweisenden NHLBI Framingham Heart Study haben wir herausgefunden, dass Amerikaner? das lebenslange Risiko, an Bluthochdruck zu erkranken, ist viel höher als bisher angenommen. Im Alter von 55 Jahren haben diejenigen, die keinen hohen Blutdruck haben, eine 90-prozentige Chance, ihn irgendwann in ihrem Leben zu entwickeln.

Darüber hinaus haben wir festgestellt, dass die Schädigung der Arterien bei relativ niedrigen Blutdruckwerten beginnt – Niveaus, die zuvor in Betracht gezogen wurden ?normal.? Dies kann mit einem erhöhten Risiko für Herzerkrankungen und Schlaganfall verbunden sein, das mit jedem Anstieg des Blutdrucks weiter ansteigt. Der Schaden kann lange vor der Behandlung beginnen, es sei denn, es werden vorbeugende Maßnahmen ergriffen.

Zur gleichen Zeit, in der wir lernen, dass der Blutdruck eine noch größere Rolle bei der Entwicklung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen und damit verbundenen Komplikationen spielt, haben wir eine alternde Bevölkerung, die von Natur aus ein höheres Risiko für all diese Erkrankungen hat. Aber der Prozentsatz der Amerikaner, die sich bewusst sind, dass sie Bluthochdruck haben und ihn unter Kontrolle haben, erreicht ein Plateau mit inakzeptablen Raten.

Die Leitlinien vereinfachen und rationalisieren die Empfehlungen, um Klinikern und Patienten besser dabei zu helfen, die Leitlinien für die Öffentlichkeit zu übernehmen?s Gesundheit und Wohlbefinden. Wie in dem neuen Bericht veröffentlicht, zeigen nationale Umfragedaten, dass 70 Prozent der Amerikaner sich ihres hohen Blutdrucks bewusst sind; 59 Prozent werden dafür behandelt; und 34 Prozent der Menschen mit hohem Blutdruck haben es unter Kontrolle. Dies sind die höchsten Raten, die seit der ersten Verfolgung solcher Daten bekannt sind 25 vor Jahren, als nur 51 Prozent der Amerikaner mit Bluthochdruck diagnostiziert worden waren und nur 10 Prozent hatten ihre Hypertonie unter Kontrolle. Trotzdem müssen wir es noch besser machen. Die Quintessenz ist, dass fast ein Drittel der Amerikaner mit hohem Blutdruck nicht?t sich dessen bewusst, und zwei Drittel der Amerikaner mit Bluthochdruck haben es immer noch nicht ausreichend behandelt.

Der Bericht enthält mehrere neue Elemente. Dazu gehören eine neue Klassifizierung des Blutdrucks, neue Behandlungsempfehlungen und neue Empfehlungen zur Verbesserung der aktuellen Hypertonie-Kontrollraten.

Eine grundlegende Änderung der Richtlinien ist der neue Ansatz zur Kategorisierung von Blutdruckwerten. Nach den alten Richtlinien haben wir den Blutdruck als optimal, normal, hochnormal oder hypertensiv eingestuft. Mit JNC 7 haben wir die Kategorien Normal, Prehypertension und Hypertonie übernommen.

Der normale Blutdruck beträgt weniger als 120 mm Hg über weniger als 80 mm Hg. Dies ist das gleiche Niveau, das zuvor als optimal angesehen wurde.

Die neue Kategorie von ?prehypertension? ist die wichtigste Änderung im Klassifizierungsschema. Prehypertension wird verwendet, um Blutdruckwerte im systolischen Bereich von 120 bis 139 mm Hg oder im diastolischen Bereich von 80 bis 89 mm Hg zu bezeichnen. Zwei wichtige Beobachtungen führten zu dieser neuen Bezeichnung: 1) der Blutdruck steigt mit zunehmendem Alter stetig an, und wie bereits erwähnt, entwickeln die meisten Menschen im Laufe ihres Lebens Bluthochdruck. und 2) Daten aus einer Reihe von Studien zeigen, dass die Sterblichkeitsrate für Herzinfarkte, Schlaganfälle und andere Gefäßerkrankungen ab einem Blutdruck von nur 115/75 progressiv ansteigt. Um dies zu relativieren, gibt es für jeden Anstieg des Blutdrucks um 20/10 mm Hg über dieses Niveau eine Verdoppelung des Todesrisikos durch Herz-Kreislauf-Probleme.

Der Bericht empfiehlt Änderungen des Lebensstils bei prähypertensiven Personen, um den Blutdruck zu senken und die Entwicklung von Bluthochdruck zu verhindern. Dazu gehören Gewichtsreduktion, Bewegung, Annahme des DASH-Ernährungsplans, Salzreduktion und Begrenzung des Alkoholkonsums. Der Bericht empfiehlt auch, dass Personen für die allgemeine kardiovaskuläre Gesundheit mit dem Rauchen aufhören. Die Auswirkungen und potenziellen Vorteile eines solchen gesünderen Lebensstils könnten groß sein, zumal etwa 22 Prozent der erwachsenen Bevölkerung in die Kategorie Prehypertension fallen.

Wenden wir uns nun der Kategorie Bluthochdruck zu.

Ungefähr 50 Millionen Menschen — oder jeder vierte Erwachsene – sind hypertensiv mit einem Blutdruck von mindestens 140 mm Hg systolisch oder von mindestens 90 mm Hg diastolisch. Wie bereits erwähnt, werden derzeit nur 59 Prozent dieser Personen blutdrucksenkend behandelt, und 35 Prozent werden auf weniger als 140/90 kontrolliert. Der systolische Blutdruck hat noch schlechtere Kontrollraten als die diastolische Hypertonie. Dies ist ein besonders ernstes Problem, da ein hoher systolischer Blutdruck nach dem 50. Lebensjahr einen sehr wichtigen kardiovaskulären Risikofaktor darstellt.

Bevor ich Ihnen die Empfehlungen zur Behandlung von Patienten mit hohem Blutdruck vorlege, möchte ich zunächst eine Kernbotschaft der neuen Leitlinien hervorheben: Patienten mit Bluthochdruck profitieren von einer Blutdrucksenkung, sei es durch Lebensstil- oder medikamentöse Therapien oder in den meisten Fällen durch eine Kombination der beiden Behandlungsansätze.

Änderungen des Lebensstils zur Senkung des Blutdrucks werden allen Personen mit Bluthochdruck dringend empfohlen. Angemessene Blutdrucksenkungen können erreicht werden, wenn entsprechende Verhaltensänderungen vorgenommen werden können. Tatsächlich können die Blutdruckeffekte der Gewichtsreduktion oder der Annahme des DASH-Ernährungsplans mit denen vergleichbar sein, die mit jedem einzelnen Blutdruckmedikament erreicht werden.

Der vom JNC 7 entwickelte Behandlungsalgorithmus berücksichtigt drei Gruppen von Patienten mit Hypertonie: 1) Patienten mit Hypertonie im Stadium 1 ohne assoziierte Erkrankungen; 2) diejenigen mit schwerer oder Stufe 2, Hypertonie ohne assoziierte Bedingungen; und 3) diejenigen mit assoziierten Bedingungen, die die Verwendung bestimmter Klassen von blutdrucksenkenden Medikamenten anzeigen.

Die Behandlungsziele sind seit dem letzten Satz von Richtlinien unverändert. Bei Patienten mit unkomplizierter Hypertonie im Stadium 1 oder 2 liegt der Zielblutdruck unter 140/90. Bei einigen Patienten in der dritten Gruppe ? menschen mit Diabetes oder chronischer Nierenerkrankung ? ein Zielblutdruck von weniger als 130/80 kann wünschenswert sein.

Zur Senkung des Blutdrucks stehen viele wirksame Medikamente zur Verfügung. Die wichtigsten davon sind Diuretika, Betablocker, ACE-Hemmer, Angiotensin-Rezeptorblocker und Kalziumkanalblocker. Klinische Studien haben Vorteile jeder dieser Klassen bei der Verringerung kardiovaskulärer Komplikationen gezeigt. Obwohl sich einzelne Arzneimittelklassen in ihrer Nützlichkeit für bestimmte Bedingungen unterscheiden können, sollte betont werden, dass die wichtigsten Vorteile mit der Senkung des Blutdrucks zusammenhängen. Insgesamt wurde die antihypertensive Therapie mit einer durchschnittlichen Verringerung der Inzidenz von Schlaganfällen um 35 bis 40 Prozent, Herzinfarkten um 20 bis 25 Prozent und Herzinsuffizienz um mehr als 50 Prozent in Verbindung gebracht. Aus klinischen Daten wird geschätzt, dass bei Patienten mit anderen kardiovaskulären Risikofaktoren eine anhaltende Senkung des systolischen Blutdrucks um 12 Punkte über einen Zeitraum von 10 Jahren einen Tod pro 10 behandelte Patienten verhindert. Das Demenzrisiko bei älteren Menschen scheint auch durch Blutdrucksenkung verringert zu sein.

Bei unkomplizierter Hypertonie im Stadium 1 werden für die meisten Patienten Thiazid-Diuretika empfohlen, obwohl bei einigen auch eine Behandlung mit anderen Arzneimitteln (ACE-Hemmer, Angiotensin-Rezeptorblocker, Betablocker oder Kalziumkanalblocker) in Betracht gezogen werden kann. Zwei Drittel oder mehr der Patienten benötigen zwei oder mehr Medikamente, um Bluthochdruck zu kontrollieren. Die Auswahl der Erstmedikation ist wahrscheinlich weniger wichtig als die Notwendigkeit, eine Blutdruckkontrolle zu erreichen. Dennoch haben die meisten klinischen Studien, die positive Vorteile der Blutdrucksenkung gezeigt haben, Thiazid-Diuretika enthalten. Sie sind wirksam, kostengünstig und haben sich in den meisten Kombinationstherapieprogrammen als sehr nützlich erwiesen.

Stadium 2 Hypertonie ist, wenn ein Patient?s Blutdruck trifft 160 oder höher systolisch oder 100 oder höher diastolisch. In diesem Fall ist es sehr wahrscheinlich, dass mehr als ein Medikament erforderlich ist, und die Behandlung kann mit zwei Medikamenten eingeleitet werden, von denen eines im Allgemeinen ein Diuretikum sein sollte.

Patienten mit Hypertonie im Zusammenhang mit den in Tabelle 6 aufgeführten Komorbiditäten haben überzeugende Indikationen für den Beginn der Therapie mit Arzneimitteln, von denen klinische Studien gezeigt haben, dass sie für solche Erkrankungen besonders vorteilhaft sind. Zum Beispiel werden für diejenigen, die einen Herzinfarkt hatten, Betablocker und ACE-Hemmer bevorzugt; Für diejenigen mit hohem Risiko für koronare Herzerkrankungen werden ACE-Hemmer, Betablocker, Kalziumkanalblocker sowie Diuretika empfohlen; und bei chronischen Nierenerkrankungen sind ACE-Hemmer und Angiotensin-Rezeptorblocker Medikamente der ersten Wahl. Diese Art der Anpassung der Behandlung an die spezifischen Bedürfnisse der Patienten wurde durch die umfangreichen Daten ermöglicht, die zu jeder der fünf wichtigsten blutdrucksenkenden Arzneimittelklassen aus mehreren groß angelegten klinischen Studien gewonnen wurden, von denen viele vom NHLBI unterstützt wurden.

Um den maximalen Nutzen aus der Blutdrucksenkung zu ziehen, sollte der Schwerpunkt auch auf die Behandlung anderer kardiovaskulärer Risikofaktoren gelegt werden, darunter hoher Cholesterinspiegel im Blut, Rauchen, Diabetes sowie Übergewicht und Adipositas. Menschen mit hohem Blutdruck haben ein überdurchschnittlich hohes Risiko für solche assoziierten Erkrankungen, und ihr Management ist wichtig, um eine maximale kardiovaskuläre Gesundheit zu erreichen.

Dr. Roccella wird nun mehr darüber diskutieren, was getan werden kann, um die Gesundheit zu verbessern? kardiovaskuläre Gesundheit.