Katastrophales Antiphospholipid-Antikörper-Syndrom

Katastrophales Antiphospholipid-Syndrom

Synonyme

CAPS

Asherson-Syndrom

Mikroangiopathisches APS

Verwandte Erkrankungen

Systemischer Lupus erythematodes

Primäres Antiphospholipid-Syndrom

Beschreibung des Problems

Was jeder Kliniker wissen sollte

Das katastrophale Antiphospholipid-Syndrom (CAPS) ist eine lebensbedrohliche Komplikation des Antiphospholipid-Antikörper-Syndroms mit (a) klinischen Anzeichen einer Beteiligung mehrerer Organe, die sich im Laufe der Zeit entwickelt von kleinen Gefäßverschlüssen; und (c) Laborbestätigung von Antiphospholipid-Antikörpern (aPL): Lupus-Antikoagulans (LA) -Test; Anticardiolipin-Antikörper (aCL) durch enzymgebundenen Immunosorbens-Assay (ELISA) und Anti-B2-Glyoprotenin-1-Antikörper (aB2GP1) durch ELISA.

Klinische Merkmale

Multiorgansystem involvement (drei oder mehr Organe) mit Anzeichen einer arteriellen oder venösen Thrombose, die sich innerhalb von 1 Woche (oder so) entwickelt.
Auslösende Faktoren sind Infektionen, orale Kontrazeptiva, Operationen, obwohl nicht erforderlich.
Auch bekannt als “thrombotischer Sturm.”
Häufigste betroffene Organsysteme: Nieren> Atemwege>ZNS>Herz>Haut.
Assoziierte Thrombozytopenie.
Die Hälfte der Patienten hatte vor der Präsentation kein thrombotisches Ereignis.
Erfordert Gewebe & Laborbestätigung.
Sterblichkeitsrate 50%.

Wichtige Managementpunkte

Identifizierung von CAPS (Unterscheidung von anderen multiorganthrombotischen Prozessen wie disseminierter intravaskulärer Gerinnung oder thrombotischer Thrombozytopenie ).
Behandlung der zugrunde liegenden oder auslösenden Faktoren.
Antikoagulation mit Heparin.
Hochdosierte Glukokortikoide (1 Gramm / Tag x 3), gefolgt von 1 mg / kg oral oder parenteral.
Therapeutischer Plasmaaustausch (ungefähr 5).
Es gibt keine prospektive Studie zum Plasmaaustausch gegen CAPS. Eine Überprüfung der ersten 250 Patienten, die in ein CAPS-Register aufgenommen wurden, ergab jedoch, dass die Kombination von Plasmaaustausch, Antikoagulation und Steroiden zu einem Gesamtüberleben von 78% führte.

Notfallmanagement

a-b-c’s stabilisieren.
Identifizierung von CAPS (distiguish von anderen multiorganellen thronotischen Prozessen wie DIC oder TTP).
Behandlung der zugrunde liegenden oder auslösenden Faktoren.
Antikoagulation mit Heparin.
Hochdosierte Glukokortikoide (1 Gramm / Tag x 3), gefolgt von 1 mg / kg oral oder parenteral.
Therapeutischer Plasmaaustausch (ungefähr 5).
Es gibt keine prospektive Studie zum Plasmaaustausch gegen CAPS. Eine Überprüfung der ersten 250 Patienten, die in ein CAPS-Register aufgenommen wurden, ergab jedoch, dass die Kombination von Plasmaaustausch, Antikoagulation und Steroiden zu einem Gesamtüberleben von 78% führte.

Diagnose

Feststellung der Diagnose

CAPS ist eine klinische Diagnose, die durch das Vorhandensein einer Multiorganthrombose mit Antiphospholid Ab gestellt wird.

Vorläufige Kriterien für die Einstufung von CAPS

Nachweis der Beteiligung von drei oder mehr Organsystemen oder Geweben.
Entwicklung von Manifestationen gleichzeitig oder in weniger als einer Woche.
Bestätigung der Histopathologie des Verschlusses kleiner Gefäße in mindestens einem Organ oder Gewebe.
Laborbestätigung des Vorhandenseins von Antiphospholipid Ab (Lupus-Antikoagulans oder Anticardiolipin Ab).

Bestimmte KAPPEN

Alle 4 Kriterien

Wahrscheinliche CAPS

Alle vier Kriterien mit Ausnahme von nur zwei Organen und / oder Gewebebeteiligungen.
Alle vier Kriterien mit Ausnahme der Laborbestätigung im Abstand von mindestens 6 Wochen aufgrund des frühen Todes eines Patienten, der vor CAPS noch nie auf aPL getestet wurde.
Kriterien 1, 2, 4.
Kriterien 1, 3, 4 und die Entwicklung eines dritten Ereignisses in mehr als einer Woche, aber weniger als einem Monat, trotz Antikoagulation.

Labortests für Antiphospholipid Ab

Aktivierung (funktionell) Assays: Lupus Antikoagulans

Verlängerte Phospholipid-abhängige Koagulation bei mehr als zwei verschiedenen Screening-Tests (z. B. der Dilute Russell Viper Venom Time (dRVVT) und der aPTT).
Fehler bei der Korrektur eines verlängerten Screening-Tests, bei dem das Plasma des Patienten mit normalem plättchenarmem Plasma gemischt wird.
Verkürzung oder Korrektur eines verlängerten Screening-Tests durch Zugabe von überschüssigem Phospholipid.
Ausschluss anderer Koagulopathien.

Antigen-Assays (Anticardiolipin) durch ELISA)

Siehe Sapporo-Kriterien (unten) für Ab-Titer

Andere Eigenschaften

Thrombozytopenie ist häufig (Thrombozytenzahl unter 100.000).
Schistozyten mit hämolytischer Anämie können vorhanden sein, daher sollte ein peripherer Abstrich ausgewertet werden.

Sapporo-Kriterien für das Antiphospholipid-Antikörper-Syndrom (APS)

Definitives APS, wenn mindestens ein klinisches und ein Laborkriterium erfüllt sind.

Klinische Kritik

Gefäßthrobose – eine oder mehrere Episoden von arteriellen, venösen oder kleinen Gefäßthrombosen.
Schwangerschaftsmorbidität – ein ungeklärter fetaler Tod, der in oder nach der 10. Schwangerschaftswoche auftritt, oder eine oder mehrere Frühgeburten vor der 34. Schwangerschaftswoche – entweder aufgrund von Eklampsie, Präeklampsie oder Plazentainsuffizienz – oder mindestens drei aufeinanderfolgende ungeklärte embryonale Verluste (vor der 10. Woche).

Laborkriterien

Lupus-Antikoagulans-Positivität bei mindestens zwei Gelegenheiten im Abstand von mindestens 12 Wochen.
Anticardiolipin Ab (IgG oder IgM in mittlerem oder hohem Titer bei mindestens zwei Gelegenheiten im Abstand von mindestens 12 Wochen).
Anticardiolipin B2 GP1 Ab (IgG oder IgM in mittlerem oder hohem Titer bei mindestens zwei Gelegenheiten im Abstand von mindestens 12 Wochen).

Normale Laborwerte

Siehe oben.

Differentialdiagnose

Akute thrombotische mikroangiopathische Zustände mit oder ohne schistozytäre hämolytische Anämie und Thrombozytopenie weisen eine breite Differentialdiagnose auf. Die Diagnose kann aufgrund überlappender Merkmale der verschiedenen Zustände schwierig zu sezieren sein. Die gleichzeitige Berücksichtigung anderer Diagnosen wie Heparin-induzierte Thrombozytopenie (HIT), DIC, TTP und hämolytisch-urämisches Syndrom (HUS) sollte erfolgen.

Es gibt zahlreiche diagnostische Herausforderungen:

Ein positiver aPL-Test kann mit Infektionen assoziiert sein (normalerweise niedriger Titer). Daher kann es manchmal schwierig sein, die Möglichkeit auszuschließen, dass positive aPL-Tests als Zuschauer des zugrunde liegenden Infektionsprozesses auftreten und nicht pathologisch für den Prozess sind.
Falsch-negative aPLs können während akuter APS-Ereignisse, insbesondere CAPS, auftreten, vermutlich weil das Ab im Verlauf einer weit verbreiteten Thrombose konsumiert wird. Daher schließt das Fehlen von aPLs die Diagnose nicht aus.
Sepsis und CAPS haben viele Ähnlichkeiten und können koexistieren. Schwere Sepsis (Sepsis mit systemischer Entzündungsreaktion ) kann häufige Komplikationen haben.
TREFFER und KAPPEN haben Ähnlichkeiten und können sich überschneiden. Beide haben trotz Thrombozytopenie eine Thrombose, und Thrombosen sind häufiger venös als arteriell. Die Thrombozytopenie ist tendenziell leicht bis mittelschwer (100.000-150.000).

Wenn der Patient entweder unfraktioniertes oder niedermolekulares Heparin erhalten hat, das häufiger nach einem chirurgischen Eingriff und innerhalb von 1 Woche nach Beginn des Heparins auftritt, sollte eine HIT ernsthaft in Betracht gezogen werden. Beinischämie tritt häufiger bei Kindern auf, und Schlaganfall ist eine häufigere Manifestation des Antiphospholipid-Syndroms, aber beide können venöse oder arterielle Komplikationen haben.

Spezielle Bestätigungstests

Lupus-Antikoagulans-Positivität bei mindestens zwei Gelegenheiten im Abstand von mindestens 12 Wochen.
Anticardiolipin Ab (IgG oder IgM in mittlerem oder hohem Titer bei zwei oder mehr Gelegenheiten im Abstand von mindestens 12 Wochen).
Anticardiolipin B2 GP1 Ab (IgG oder IgM in mittlerem oder hohem Titer bei zwei oder mehr Gelegenheiten im Abstand von mindestens 12 Wochen).

Spezifische Behandlung

Identifizierung von CAPS (unterscheiden Sie sich von anderen multiorganthrombotischen Prozessen wie DIC oder TTP).
Behandlung der zugrunde liegenden oder auslösenden Faktoren.
Antikoagulation mit Heparin.
Hochdosierte Glukokortikoide (1 Gramm / Tag x 3), gefolgt von 1 mg / kg oral oder parenteral.
Therapeutischer Plasmaaustausch (ungefähr 5).
Es gibt keine prospektive Studie zum Plasmaaustausch gegen CAPS. Eine Überprüfung der ersten 250 Patienten, die in ein CAPS-Register aufgenommen wurden, ergab jedoch, dass die Kombination von Plasmaaustausch, Antikoagulation und Steroiden zu einem Gesamtüberleben von 78% führte.
Nach der Stabilisierung sollten die Patienten auf Warfarin umgestellt werden, um die INR lebenslang auf 3,0 zu halten.
Wenn der Patient nicht auf das obige Regime anspricht, kann zusätzlich zum therapeutischen Plasmaaustausch eine angemessen zeitlich abgestimmte IVIG in Betracht gezogen werden.

Krankheitsüberwachung, Follow-up und Disposition

Erwartetes Ansprechen auf die Behandlung

Die Prognose ist schlecht, aber wie oben erwähnt, hat die Kombination von Antikoagulation, Steroiden und therapeutischem Plasmaaustausch die Mortalität verbessert. Wenn Patienten CAPS überleben, besteht kein spezifisches Rezidivrisiko. Eine lebenslange Behandlung mit Warfarin-Antikoagulation wird empfohlen.

Überwachung

Eine kontinuierliche Überwachung des Patienten auf neue Thrombosen und die Entwicklung einer sich verschlechternden Throbozytopenie oder hämolytischen Anämie ist sehr wichtig. Darüber hinaus sollte eine weitere Untersuchung durchgeführt werden, um andere Ursachen einer Mikroangiopathie auszuschließen.

Nachsorge

Patienten benötigen eine langfristige Nachsorge bei einem Hämatologen oder Rheumatologen, wenn die Grunderkrankung Lupus ist.

Pathophysiologie

Vermuteter Mechanismus (nicht gut verstanden)

Interferenz von Antiphospholipid-Antikörpern mit endogenen gerinnungshemmenden Mechanismen:

Störung des Annexin-A5-Antikoagulans-Schildes.
Hemmung des Protein-C-Weges.
Hemmung von Antithrombin.

Bindung und Aktivierung von Thrombozyten.
Interaktion mit Endothelzellen, Induktion der Expression von Adhäsionsmolekülen und Gewebefaktor.
Aktivierung der Komplementkaskade.

Epidemiologie

Die Hälfte der Patienten hatte vor der Präsentation von CAPS keine Thrombose. Daher schließt das Fehlen einer Vorgeschichte früherer thrombotischer Ereignisse die Diagnose nicht aus. Patienten mit systemischem Lupus erythematodes haben das höchste Risiko, zugrunde liegende Antiphospholipid-Antikörper zu haben. Andere auslösende Faktoren für CAPS sind Infektionen, orale Kontrazeptiva und Operationen.

Prognose

N/A

Besondere Hinweise für Pflegekräfte und Angehörige der Gesundheitsberufe.

N/ A

Was ist der Beweis?

Erkan, D. “Katastrophales Antiphospholipid-Syndrom: Aktualisierte diagnostische Algorithmen”. Autoimmun Rev. 2010. (Eine umfassende, aktuelle Diskussion der mit CAPS verbundenen diagnostischen Herausforderungen und eines vorgeschlagenen Diagnosealgorithmus. Dieses Papier überprüft die neuen Kriterien für CAPS und listet die neuen Sapporo-Kriterien für APS auf. Es gibt drei sehr schöne Algorithmen für die Diagnose von CAPS basierend auf klinischen und Laborbefunden.)

Asherson, RA, Cervera, R, Piette, JC. “Katastrophales Antiphospholipid-Syndrom. Klinische und Labormerkmale von 50 Patienten”. Medizin (Baltimore). Vol. 77. 1998. s. 195-207.

Asherson, RA, Cervera, R, Piette, JC. “Katastrophales Antiphospholipid-Syndrom: Hinweise auf die Pathogenese aus einer Reihe von 80 Patienten”. Medizin (Baltimore). Vol. 80. 2001. s. 355-77. (Das Papier von 1998 ist ein Meilenstein in der Geschichte der Charakterisierung dieses Syndroms, und das Papier von 2001 ist ein Follow-up.)

Lockshin, MD, Erkan, D. “Behandlung des Antiphospholipid-Syndroms”. In: N Engl J Med. Vol. 349. 2003. s. 1177(Eine Überprüfung der Behandlungen für CAPS.)

Bucciarelli, S, Espinosa, G, Cervera, R. “Mortalität beim katastrophalen Antiphospholipid-Syndrom. todesursachen und prognostische Faktoren bei einer Reihe von 250 Patienten”. Arthritis Rheum. 2006. s. 54-2568. (Eine Überprüfung der ersten 250 Patienten, die in das internationale CAPS-Register aufgenommen wurden, mit Behandlungsergebnissen. Dieses Papier wird als primäre Referenz für die Behandlung von CAPS mit therapeutischem Plasmaaustausch verwendet.)

Erkan, D, Asherson, RA, Espinosa, G. “Langfristiges Ergebnis katastrophaler Überlebender des Antiphospholipid-Syndroms”. Ann Rheum Dis. Vol. 62. 2003. s. 530 (Dieses Papier beschreibt die langfristigen Ergebnisse (> 5 Jahre) bei 136 Patienten mit CAP und den Anteil der Rückfälle.)