간질 환자의 우울증 치료

미국 제약. 2012;37(11):29-32.

개요:우울증은 일반 인구에서 간질 환자에서 더 널리 퍼져 있습니다. 이 상태는 징후와 증상의 과소 보고로 인해 과소 진단됩니다. 치료 부족에 대한 또 다른 이유는 항우울제가 프로 경련 효과를 가지고 있다는 믿음입니다. 많은 항우울제가 발작 역치를 낮추는 것으로 알려져 있지만,데이터는 저용량에서 항우울제가 항 경련제 특성을 가지고 있음을 나타냅니다. 증거는 또한 항우울제가 치료 용량 범위 내에서 사용될 때,진정 활동의 위험이 낮다는 것을 암시합니다. 간질 환자에서 사용하기 위해 항우울제를 선택할 때,임상의는 약물-약물을 신중하게 고려해야합니다.항간질제와 항우울제 사이의 상호 작용. 일반적으로 선택적 세로토닌 재 흡수 억제제는 1 차 요법으로 간주됩니다. 간질 환자에서 항우울제의 효능은지지 요법 또는 심리 요법으로 개선 될 수 있습니다.

우울증의 유병률은 일반 인구보다 간질 환자에서 유의하게 높다. 우울증은 간질로 고통받는 환자에서 가장 흔한 동반 질환이며,만성 장애 또는 신경 학적 상태를 가진 환자보다 간질 환자에서 더 빈번하고 심각합니다. 의 발생률 및 유병률간질 인구의 우울증은 주로 우울증 증상의 과소보고 및 과소 진단으로 인해 확립하기가 어렵습니다. 또한 연구 전반에 걸쳐 사용되는 다양한 방법론과 샘플 인구는 크게 다른 연구 결론을 산출합니다.1,2

일반 인구와 비교하여 재발 성 발작 환자의 우울증 비율은 20%에서 55%입니다.1 통제 된 간질 환자의 경우 우울증 비율은 3%에서 9%입니다.1 간질 인구에 대한 지역 사회 기반 연구는 우울증 비율이 9%에서 22%이며 병원 기반 샘플은 훨씬 더 높은 비율(27%-58%)을보고합니다.2 건강 관련 삶의 질은 지난 몇 년 동안 발작이 없었던 사람들에 비해 재발 성 발작이있는 입원 환자가 더 나쁩니다.3 전년도에 발작이 없었던 환자와 비교했을 때,재발 환자는 우울증을 경험할 가능성이 5 배 더 높습니다.3 치료되지 않은 우울증은 자살 위험을 증가시킬 수 있으며,이는 간질 환자의 가장 중요한 사망 원인 중 하나입니다.4 간질 환자의 자살은 일반 인구보다 약 10 배 더 높은 것으로 추정됩니다.1

병리학 및 진단

간질은 24 시간으로 분리 된 두 가지 유발되지 않은 발작의 발생으로 정의됩니다.5 발작은 뇌의 전기적 활동 장애로 인해 주의력 및/또는 환자 행동의 변화로 이어집니다.5,6 간질에서는 뇌 조직의 영구적 인 변화가 발생합니다.뇌의 과발현은 예측할 수없는 발작으로 이어질 수있는 비정상적인 신호를 방출합니다.5

이전에 언급했듯이 간질에서 가장 흔한 동반 질환은 우울증입니다.1 정신 장애의 진단 및 통계 매뉴얼,제 4 판(텍스트 개정),주요 우울 장애(메릴랜드)를 하나 이상의 주요 우울증으로 정의합니다.(2 주간의 우울한 기분 또는 관심 상실 4 우울증의 추가 증상,예:체중/식욕 변화,수면 장애,정신 운동 증상,피로,무가치 함,집행 기능 결핍,자살 충동).7 증상은 사회적,직업적,또는 다른 중요한 기능 영역에서 중대한 장애를 야기해야 하며,물질의 심리적 영향이나 사별에 기인할 수 없다.

세로토닌과 노르 아드레날린의 변화는 다발성 경화증 및 간질의 병리학에서 중요한 역할을합니다.1 정확한 병리학은 알려지지 않았지만,카테콜아민(도파민,노르 아드레날린 및 세로토닌)과 신경 전달 물질(글루타메이트 및 감마-아미노 부티르산)을 포함합니다.8 마찬가지로 간질에서 주요 신경 전달 물질(예:글루타메이트)과 카테콜아민(예:,세로토닌)감수성 환자에서 발작 위험이 증가합니다.5 또한,감소 된 카테콜아민 기능(세로토닌 성 및 노르 아드레날린 성)은 일부 동물 모델에서 발작 중증도를 악화시키는 것으로 나타났습니다.1

우울 증상은 발작 발병과 관련하여 발생에 따라 분류되어야합니다.4 전 우울증에서 우울한 기분은 발작 에피소드로 몇 시간에서 며칠 전에 발생하며 경련의 발병에 의해 완화됩니다.9 종종 기운을 나타내는 기운으로 묘사되는 중증 우울증에서,우울한 기분은 복합 부분 발작이 시작되기 몇 분 전에 발생합니다.4 일부 환자는 전만성 우울증이 다른 사람에게 알리고 안전한 장소로 이전 할 수있는 발작의 경고 신호로 간주합니다.9 후 우울증발작 에피소드에 따라 몇 시간 동안 지속되는 우울한 기분이 특징입니다. 간질 우울증은 다음과 같이 나타나는 경향이 있습니다.간질 환자의 만성 우울증.4

항우울제 발작 위험

많은 항우울제가 발작 역치를 낮추는 것으로 알려져 있으며,이는 환자,특히 이미 발작의 위험 인자를 가진 환자에서 발작을 유발할 수 있습니다. 그 메커니즘항우울제가 발작을 일으키는 것은 완전히 이해되지 않았습니다.10 처음에는 항우울제가 세로토닌 및/또는 노르 에피네프린 재 흡수를 억제하기 때문에 경련 특성이 항우울제 효과에 이차적 인 것으로 생각되었습니다. 이 이후 가능성이 될 것으로 나타났습니다 그리고,사실,낮은 복용량에서 항우울제의 항 경련제 속성에 대 한 계정. 예를 들어,실험 설정에서 아미 트립 틸린은 낮은 농도에서 스파이크 활동을 감소시키는 것으로 나타났습니다.11,12 항우울제의 경련성 특성에 대한 다른 제안 된 메커니즘에는 글루타마틴 성,가바 아성 및 히스타민 성 신경 전달,지 단백질 결합 케이+채널 및 뇌 유래 신경 보호 인자에 대한 효과가 포함됩니다. 데이터는 이러한 제안 여부를 결정하기에 충분하지 않습니다메커니즘은 항우울제의 경련 특성의 결정적인 원인이다.11

우울증 병에 걸린 환자에서 발작을 일으키는 것으로 보고된 첫 번째 항우울제는 이미프라민,삼환항우울제였다.11 치료 용량에서,카스 세이즈 율은 0.4%내지 2%의 범위이다. 일반적으로 위험은 다음과 같아야 합니다.10 테트라 사이클린 항우울제(테카)마프로 틸린과 아목사 핀은 더 높은 발작 속도와 연관되어 있습니다. 시판 후 데이터에 따르면 마프로 틸린은 강력한 용량-효과 관계를 가졌으며 그 결과 치료 적 용량 범위가 낮아졌습니다(최대 225 밀리그램/일). 모노 아민 옥시 다제 억제제는 상대적으로 낮은 위험을 가지고 있다고 믿어집니다.발작. 트라조돈은 발작의 위험이 낮은 것으로 간주되지만,발작은 그 사용으로 보고되었다.10 차세대 항우울제는 안전하고 더 견딜 수있는 것으로 간주됩니다.신세대 항우울제에 대한 발작 발생률은 낮다.경증 및 경증(0%-0.4%)보다.10 새로운 항우울제를 사용한 발작의 위험은 여러 리뷰 및 연구 기사(표 1)에서 조사되었습니다.위험 범위에 영향을 미치는 10,13,14 가지 요인은 용량 및 소인 요인입니다.10

1986 년과 2006 년 사이에 세계 보건기구의 약물 부작용 데이터베이스 인 비기베이스에서 항우울제 및 기타 신경 이완제와 관련된 보고 된 경련 횟수를 평가 한 검토.15 항우울제 및 경련에 대한 보고서의 비율은 1.23%에서 14.43%로 다양했습니다.%; 마프로 틸린(14.43%),에스시 탈 로프 람(9.78%),부프로피온(9.48%),아목사 핀(8.74%),트리 미 프라 민(5.69%)및 클로 미 프라 민(5.6%)이 가장 많았다.15 비기베이스 데이터의 한계는 약물과보고 된 약물 간의 인과 관계가 확립되지 않는다는 것입니다.15

1985 년과 2004 년 사이에 승인 된 모든 항우울제에 대한 식약청 요약 승인 기준 보고서 분석이 수행되었습니다.16(이 보고서는 애드 러그의 신약 적용에서 나온 전임상 및 임상 데이터를 검토 한 것입니다. 부프로피온 적외선 발생률이 가장 높았습니다.발작(0.6%),시탈 로프 람(0.3%);다른 항우울제 간의 차이는 유의하지 않았습니다.16

약리학 적 치료

간질 및 우울증 환자를 치료할 때 첫 번째 우선 순위는 적절한 항 경련제 요법을 사용하여 발작을 최적으로 조절하는 것이어야합니다.2 발 프로 에이트,카르 바 마제 핀,라모트리진 및 가바펜틴과 같은 일부 항 경련제는 간질 환자의 기분 개선을 보여주었습니다. 그들은 또한 양극성 환자의 조울증 및 우울 에피소드를 예방하는 데 탁월한 효능을 가지고 있습니다.따라서 이러한 약물은 우울증을 앓고있는 간질 환자에게 유익 할 수 있습니다.

간질 환자에서 우울증 치료를 시작하기 전에 우울증 에피소드가 항간질제 요법의 변화로 인한 것이 아니라는 것을 확인하는 것이 중요합니다. 예를 들어,카르 바 마제 핀,발 프로 산 또는 라모트리진을 중단하십시오.기분 안정화 특성을 지니고있어 우울한 에피소드로 이어질 수 있습니다.1 이러한 경우,항간질제를 재 도입하거나 기분 안정제를 개시하는 것은 안락사 상태를 달성하기에 충분할 수 있다.1 또 다른 예는 알려진 부정적인 향정신성 특성을 가진 항 간질제의 도입 또는 증분 투여를 따르는 우울한 에피소드를 경험하는 환자 일 것이다. 복용량을 낮추거나가능한 경우 약물을 계속 중단하면 증상 완화로 이어질 것입니다.1 그러나,환자가 부정적인정신성 특성을 갖는 항간질제를 복용하는 경우(예: 우울증 에피소드는 세르 트랄 린 또는 파록세틴과 같은 선택적 세로토닌 흡수 억제제로 치료할 수 있습니다.4

간질이 있는 환자의 우울증 치료를 위한 선택 약물은 환자가 전시하는 가장 두드러진 우울증 증상에 따라 달라지며,약물의 효능,항간질제와의 상호 작용,항간질제 프로필 등이 있다.9 효과적인 항 경련제 치료는 적절하게 치료 된 환자가 수면 패턴을 개선하고 항 경련제 요법에 더 부합한다는 사실 때문에 간접적으로 발작 조절을 개선 할 수 있습니다.17 일반적으로 우울증과 발작을 경험 한 환자에서 1 차 치료로 간주됩니다(표 2).2 프리즘은 발작 발병을 악화시키지 않으며,과다 복용 후 사망할 가능성이 적으며,좋은 프로필을가집니다.또한 간질 환자의 우울증 치료에 좋은 임상 반응을 보였다(표 2).치료 범위 내에서 사용하면 발작을 악화시킬 위험이 낮습니다.2 그러나 잠재적 인 심장 독성 효과 및 과다 복용으로 발생하는 심각한 합병증으로 인해 두 번째 라인이 사용됩니다.1 재발 가능성을 줄이려면 우울증의 마지막 증상이 완화 된 후 4 개월 동안 치료를 계속해야합니다.9

비 약리학 적 치료

우울 반응은지지 요법,상담 및 재활으로 치료할 수 있습니다. 지지 요법은 새로 간질로 진단받은 환자뿐만 아니라 가족 구성원에게도 제공되어야합니다.9 지지 요법은 환자와 가족 구성원에게 간질에 대해 교육하고 장애에 대한 환자의 마음 상태 및 정서적 반응을 결정하는 데 도움이됩니다. 또한,지지 요법은 간질에 대한 잘못된 정보를 제거하는 데 도움이 될 수 있습니다.환자와 그 가족에게 대처하는 방법을 가르치십시오.9 더 심한 행동은 환자의 대처 능력을 향상시킬 수있는 심리 치료(예:인지 행동 요법)가 필요할 수 있습니다.9 환자가 항우울제에 반응하지 않는 경우 또는 항우울제 사용이 환자의 발작 위험을 증가시키는 상황에서 전기 충격 요법(요법)이 대안 치료로 사용될 수 있습니다. 요법은 간질 환자들 사이에서 잘 견딜 수있는 것으로 나타났습니다.4

약물-약물 상호 작용

대부분의 항우울제는 하나 이상의 사이프러스 450 이소 효소를 억제하고 간에서 대사된다.페니토인,페노바르비탈 및 카르 바 마제 핀과 같은 항 간질 약물의 독성 수준을 초래할 수 있습니다. 상승 된 수준블루옥세틴,플루 복사 민 또는 네파 조돈과 함께 약물을 투여 할 때 카르 바 마제 핀 수치가 관찰되었습니다.2 오프 루옥 세틴과 카르 바 마제 핀의 공동 투여는 독성 세로토닌 증후군을 유발할 수 있는데,이는 통제 할 수없는 떨림,동요,조정 불능,앉아있을 때 발의 불안,근육 대성과 같은 다리 움직임으로 진행되는 무의식적 인 수축 및 과반사증을 특징으로합니다.9 시탈로프람은 항간질제와 약물동태학적 상호작용이 없으므로 대안으로 사용될 수 있다.4

페니토인,카르 바 마제 핀,페노바르비탈 및 프리 미돈과 같은 항 간질제는 강력한 사이프러스 450 효소 유도제입니다.2 이 유도 효과의 결과는 항우울제의 신진 대사 촉진입니다.4 이 가속화 된 신진 대사는 특히 티카 클래스 및 파록세틴에서 발생합니다.2,9 그러나,새로운 항간질제(예:가바펜틴,라모트리진,레베 티라 세탐)로 유도 효과가 현저하게 감소된다.4

일부 항우울제 및 항간질제(예:바르비 투르 산염,벤조디아제핀)는 진정 및인지 장애를 유발합니다.2 이것은 환자의 주간 졸음 및/또는 정신 운동 기능 장애로 이어질 수 있습니다.9

결론

우울증은 간질 환자에서 흔한 동반 질환입니다.1 이 메커니즘이 완전히 이해되지는 않았지만 항우울제는 발작 역치를 낮추는 것과 관련이 있으며,이는 특히 위험이 소인 된 환자에서 발작을 유발하거나 유발할 수 있습니다. 결과적으로 처방자는 간질 환자에서 항우울제 사용을 주저 할 수 있습니다. 추가 연구에 따르면 저용량에서 항우울제는 항 경련제 특성을 가지고 있으며 치료 용량에서는 발작 활동의 위험이 최소화됩니다. 그것은 간질과 우울증을 가진 환자는 정신 요법으로 치료 될 것을 제안;약물 치료를 지시하는 경우,일반적으로 때문에 안전,내약성,및 프로 파일 첫 번째 줄로 간주된다. 요법은 항우울제를 복용 할 수없는 간질 및 간질 환자에게 실행 가능한 치료 옵션입니다. 간질 환자에게 사용할 항우울제를 선택할 때,항간질제와의 약물-약물 상호 작용,발작 활동의 가능성 및 환자가 나타내는 우울 증상을 고려해야합니다.