갈색 세포종의 진단에서 클로니딘 억제 시험의 평가
갈색 세포종의 전형적인 징후와 증상이있는 대다수의 환자에서 혈장 또는 비뇨기 카테콜아민 및 그 대사 산물의 수준이 현저하게 증가한 데모는 갈색 세포종의 존재를 강력하게 시사합니다. 증거는 상당한 스트레스를 일으킬 수있는 조건이없는 경우,혈장 노르 아드레날린과>11 의 아드레날린을 보여줍니다.이 유형의 세포종은 다음과 같은 증상을 나타냅니다.9,13 갈색 세포종 환자 15 명 중 6 명이이 기준을 충족 한 반면 갈색 세포종이없는 환자 41 명은 그렇지 않았습니다.
생화학 검사가 모호할 때,카테콜아민의 경계선 증가를 가진 환자와 기저 갈색 세포종을 가진 환자를 구별 할 필요가있다. 추가 테스트가 사용되기 전에 위양성 결과의 가능한 원인을 고려해야하며 이는 우리 코호트에서 완료되었습니다. 특정 임상 상태는 혈장 및 비뇨기 카테콜아민 및 그 대사 산물을 일반적으로 갈색 세포종에서 볼 수있는 수준으로 증가시킬 수 있습니다. 여기에는 급성 클로니딘 금단,급성 알코올 금단,히드랄라진 또는 미녹시딜을 이용한 혈관 확장제 요법,급성 심근 국소 빈혈 또는 경색,급성 뇌 혈관 사고,코카인 남용,산증,저혈당증,쇼크 저혈압 및 심한 울혈 성 심부전이 포함됩니다.8 다이어트는 또한 위양성 결과에 기여할 수 있습니다. 예를 들어,커피에서 발견되는 카테콜인 카페산은 혈장 카테콜아민의 분석을 방해하는 것으로 알려져 있습니다.14 이 효과는 검사를받는 사람들이 밤새 금식했기 때문에 우리 환자에서 제거되었습니다.
갈색 세포종에 대한 생화학 적 검사는 카테콜아민과 그 대사 산물의 수준을 높이거나 생화학 적 분석을 직접 방해하는 것으로 알려진 약물을 중단 한 후에 이상적으로 수행해야합니다. 항우울제는 알파-2-이미 다졸자가 수용체 감도를 변화시켜 클로니딘 억제 효과를 제거하는 반면 베타 차단제는 유리 노르 아드레날린의 신진 대사를 억제하여 위양성 결과를 유발할 수 있습니다.15 아이젠호퍼 외.6 은 삼환계 항우울제와 페녹시 벤즈 아민이 혈장 및 비뇨기 노르 아드레날린에서 위양성 상승의 44-45%를 차지한다는 것을 발견했습니다.
기준 2 를 적용했을 때(혈장 노르 아드레날린과 아드레날린>2.96 첫 번째 환자에서는이 결과에 대한 명백한 설명이 없었습니다. 그는 가난하게 3 개의 항고혈압제 대리인에 통제되는 고혈압의 2 년 역사를 가진 46 세 남성이었다. 흉부 엑스레이는 오른쪽 힐라 질량을 보여 주었고,이는 유육종으로 판명되었습니다. 컴퓨터 단층 촬영은 부신 질량에 대해 음성이었고 10 년 추적 관찰 후 갈색 세포종은 진단되지 않았습니다. 위양성 결과를 가진 두 번째 환자는 제 2 형 당뇨병,고혈압 및 오랜 발한 병력이있는 58 세 남성이었습니다. 그는 클로니딘 억제 시험 전과 도중 노르 아드레날린 재 흡수 억제제 인 레복 세틴을 계속 복용했습니다. 그는 어떤 단계에서도 이것을 알려주지 않았다. 복부 컴퓨터 단층 촬영은 갈색 세포종의 증거를 보이지 않았다. 그는 당뇨병 진료소에 계속 검토의 밑에 있고,혈압은 3 개의 항고혈압제 대리인에 잘 통제되었습니다.
종양에 의해 분비되는 카테콜아민의 유형은 클로니딘 검사의 정확도에 영향을 줄 수 있다는 점에 유의하는 것이 중요합니다. 진단이 플라스마 노르아드레날린의 수준에 유일하게 근거를 두는 경우에 우세하게 은닉하는 아드레날린인 종양은 위음성 결과를 초래할 수 있습니다. 이것은 우리의 시리즈에서 확인됩니다. 아드레날린과 노르 아드레날린을 모두 사용하는 브라보의 세련된 기준을 적용하면 감도가 증가합니다. 단 한 명의 환자 만이 아드레날린 분비 종양이 우세했으며,이는 테스트 중에 아드레날린이 측정되지 않았 음을 놓칠 수 있습니다. 마찬가지로,도파민만을 분비하는 예외적으로 드문 종양을 가진 환자는 대부분 악성 종양이며 클로니딘 억제 검사로부터 이익을 얻지 못할 것입니다.16 혈장 도파민의 유의 한 상승 만이 종양을 식별 할 것입니다. 우세하게 은닉하지 않는 노르 아드레날린 종양은 승계된 유전 기초에 그들에서 일반적입니다. 우리 시리즈에서 한 환자는 남성이 있었고 다른 환자는 신경 섬유종증이있었습니다. 이 두 경우 모두에서 종양은 주로 노르 아드레날린 분비.
다양한 시점에서 혈장 카테콜아민의 측정은 생화학 적 활동의 다른 상태를 나타낼 수 있으므로 종양이 간헐적 인 분비 활동이있는 경우 위음성 결과가 이론적으로 발생할 수 있습니다.8 우리 시리즈는 이것이 큰 문제가 아니라는 것을 보여주었습니다. 그것이 그러한 것이된다면,문제는 카테콜아민 대사 산물 인 메타 네 프린의 수준을 측정함으로써 극복 될 수 있습니다. 이들은 종양 세포 내의 저장소에서 누출되는 카테콜아민에 대한 카테콜오-메틸 트랜스퍼 라제의 작용에 의해 지속적으로 생성되며,따라서 혈장 카테콜아민보다 갈색 세포종 환자에서 정상보다 더 일관된 증가를 보여 주며,이러한 상황에서 더 신뢰할 수있는 테스트가됩니다.17,18,19,20 그러나 대사 산물의 수준이 정상의 상한 이상이지만 갈색 세포종을 확실히 진단 할만큼 충분히 높지 않은 위양성 결과의 가능성이 여전히 있습니다. 아이젠호퍼 외.6 은 이러한 경우 혈장 메타 네프린 측정과 결합 된 클로니딘 억제 테스트가 참-위양성 결과와 구별 할 수 있음을 보여주었습니다. 클로니딘 검사를받은 갈색 세포종 환자 48 명 중 16 명은 클로니딘 후 노르 아드레날린에서 정상 수치 또는 감소를 보였다. 대조적으로,혈장 노르 에피네프린 수치는 모두 상승했지만 두 명의 환자가 있었다. 클로니딘 테스트 중에 메타 네프린을 사용한 추가 연구가 필요하며 이는 우리 자신이 착수하는 단계입니다. 현재,우리는 새로운 시리즈에서 기초 및 3 시간 후 클로니딘 혈장 카테콜아민과 혈장 메타 네프린의 측정 감도와 특이성을 비교하고 있습니다. 이 연구는 더 적절한 테스트 인 새로운 데이터를 제공해야합니다.
그로스만 외.13 은 클로니딘 억제 테스트와 글루카곤 도발 테스트를 결합하는 임상 적 유용성을 평가했습니다. 글루카곤과 클로니딘 검사가 모두 음성 일 때 갈색 세포종의 진단은 거의 없습니다. 글루카곤 시험은,그러나,그것의 잠재적으로 위험한 효력 때문에 주의깊게 선정한 환자에서 실행되어야 합니다.21,22 그로스 만 시리즈에서 클로니딘 억제 테스트는 민감도가 높았지만(97%)특이도는 낮았지만(67%),글루카곤 테스트는 민감도가 낮았지만(81%)특이도는 높았습니다(100%).13 그들의 시리즈에서 클로니딘 시험의 낮은 특이성은 낮은 휴식 카테콜아민 수준을 가진 환자에 대한 시험의 수행과 관련이있을 수 있으며,그들의 중요한 연구는 갈색 세포종과 관련된 유전자 돌연변이를 가진 환자의 스크리닝과 가장 관련이있을 수 있습니다. 종종 이러한 종양은 상대적으로 조용합니다.
양성 클로니딘 억제 시험(표 2)에 대한 세 가지 문헌 기반 기준에 대한 분석에서,우리는 기준 2(혈장 노르 아드레날린과 아드레날린>2 를 사용하는 것을 분명히 보여주었습니다.클로니딘 투여 후 3 시간 또는 기준 혈장 노르 아드레날린과 아드레날린>11.82 노몰 엘-1)은 93%의 민감도와 95%의 특이성으로 최고의 진단 정확도를 나타 냈습니다. 이 기준을 사용하여 진단 정확도는 100%년의 감도 및 98%의 특이성을 열매를 산출하는 분석에서 항울약 약물에 환자가 제거되면 더 향상될 것입니다.
요약하면,우리의 지역 내분비 센터에서,우리는 신중하게 통제 된 조건 및 브라보 등 당 약물의 투여 후 3 시간 아드레날린 플러스 노르 아드레날린의 절대 수준에 따라 기준을 사용하여 것을 발견했다.,클로니딘 억제 테스트는 임상 적으로 의심되는 갈색 세포종 및/또는 비정상적인 비뇨기 카테콜아민으로 우리에게 언급 된 환자의 조사에서 안전하고 정확했습니다. 플라스마 대사 산물의 측정을 사용하여 클로니딘 시험의 더 학문은 요구되고 자유로운 카테콜아민을 가진 이들의 비교는 귀중할 것입니다.
