건강 관리 경쟁:좋은,나쁜 또는 못생긴?

의료 조직은 매우 오랫동안 논쟁의 대상이었습니다. 논쟁에는 많은 측면이 있지만 가장 강하게 논쟁되는 것 중 하나는 의료 시장에서 경쟁의 적절한 역할입니다. 어떤 사람들은 경쟁이 병자를 보호하기위한 서비스의 장소가없는 것으로 간주하고,다른 사람들은 경쟁이 부풀어 오르고 비효율적 인 서비스의 해독제이며 심지어”생명을 구한다”는 주장도 있습니다.”2,3 국가들 사이에서 작동하는 다양한 모델과 경쟁력이 때때로 호의적이고 다른시기가 아닌 국가 내에서 발생하는 정기적 인 변화를 감안할 때,우리가 다른 관행을 비교 한 충분한 증거를 가지고 있지 않은 것으로 보인다는 것은 아마도 놀라운 일입니다. 이것을 위한 적어도 2 가지의 이유가 있습니다:첫째로,”건강 관리에 있는 경쟁”는 용어의 많은 변이 그리고 의미를 충분하게 붙잡지 않는 넓은 기간입니다; 둘째,신중하게 정의 된 경우에도 경쟁의 영향에 대한 평가는 간단하지 않습니다. 나는 더 아래에 이러한 점을 고려.

단순한 경제학 관점에서 볼 때,경쟁 시장은 구매자와 판매자가 교환 관계를 맺는 시장이며,이것이 특정 특성을 나타내는”완벽한”시장이라면 이론은 이것이 구매자와 판매자 모두에게 가능한 최상의 결과를 제공 할 것이라고 예측할 것입니다. 실제로,경쟁의 가장 예리한 지지자들조차도 그러한 결과가 달성되는 제한적인 조건이 심각한 불완전 성 또는”실패”(구매자가 품질을 결정할 수 없음)가 특징 인 의료 시장에 존재할 것이라고 주장하지 않을 것이며,따라서 거의 모든 곳에서 의료가 규제 된 시장,때로는”준 시장”이라고 불리는 맥락에서 제공된다는 것이 오랫동안 개최되어 왔습니다.”따라서,논쟁은 경쟁의 정도에 관한 것입니다,뿐만 아니라 규제의 정도(중앙에서,연방,지역,또는 지방 정부),그 최선의 결과를 생산할 예정,오히려 경쟁 대 경쟁 사이보다.

모든 너무 자주,논쟁은 민간 부문/민영화와 경쟁과 공공 부문과의 경쟁의 부족을 동일시하는 경향에 의해 흐리게. 의료의 자금 조달 및 전달이 별도로 고려되지 않을 때 상황이 더욱 뒤죽박죽이된다. 경쟁의 역할을 분석하는 방법에는 여러 가지가 있지만 자금 조달로 시작하는 반면,많은 시스템에는 국가,지역 또는 일반 보험 회사(단일 지불 자 시스템)가 제공하는 보험이 있지만 일부 의료 시스템은 보험이 의무적 인 경우에도 여러 경쟁 보험사와 함께 작동합니다. 어떤 경우에는,예를 들어 네덜란드와 스위스,실제 경쟁의 정도는 정부 규제에 의해 강화된다; 그리고 다른 사람안에,운영안에 다각 보험자 있어도,이들의 한에 합병은 개인적인 선택의 사정이 아니고,그러나 직업적인 상태 다른 요인에의해 결정된다. 미국은(메디 케어와 메디 케이드의 외부)경쟁력있는 보험 시장을 운영의 측면에서 주목할 만하다,하지만 보험사가 시민의 사업을 위해 경쟁 할 수 있도록 다른 국가의 소수도있다,일부 국가보다 더 갖는 5 시민 선택할 수있는 옵션. 일부 국가(예:아일랜드)는 여러 지불 자 시스템으로 이동할 수 있습니다.5 저소득 및 중간소득 국가에서 자금 조달 측면에 대한 논쟁은 재정 보호에 더 중점을 두고 있으며,보편적 보장에 대한 탐구에는 1 도 또는 다른 경쟁과 관련된 많은 가능한 구성이 있습니다.6

경쟁 보험사의 잠재적 이점은 보험사가 고객을 위해 경쟁하는 정도를 포함하여 의료 시장의 주요 특징에 달려 있습니다.; 또한 시장의 공급 측면에 영향을 미칠 수있는 정도-시장의 구조가 공급자에 대한 구매자 압력을 장려하는 경우 가격을 낮추고 품질을 향상시킬 수 있습니다. 그러나,규제가 덜 된 시장에서도,일반적으로(가)부과될 수 있는 보험료 수준(또는 특정 집단에 대한 차등 요금을 규율하는 요인)에 대해 어느 정도의 통제와 규제가 행사되고 있다.7 규정은 시장 실패에 대한 보호를 목표로하며,보험사 시장에서는 불완전한 정보,도덕적 해이 및 불리한 선택과 관련된 요소가 특히 관련 문제입니다.

의료 서비스 제공의 경쟁은 전 세계의 훨씬 더 광범위한 의료 시스템과 관련이 있지만,그것이 의미하는 바가 항상 명확한 것은 아닙니다. 첫째,공공 부문 제공자들 사이에서 경쟁 조건을 창출하는 것이 가능한 한 민간 부문 제공과 동의어가 아니므로 영국 국민 건강 서비스에서 만들어진”내부 시장”.이러한 시스템들에서,경쟁의 잠재적 이익들 중 일부(예를 들어,비용 및 품질에 대한 더 날카로운 초점)는 공급자들이 구매자/커미셔너로부터의 계약을 위해 경쟁하고 있다는 사실로부터 흘러나오도록 의도되었다. 둘째,개인 소유 제공자는 공개적으로 자금을 조달 할 수 있으며 공개적으로 소유 한 제공자와 경쟁하여 운영 할 수 있습니다. 셋째,경쟁은 항상 순전히 가격 기반이 아닙니다; 예를 들어,보 건국에 고정 관세/가격의 도입은 여전히 치료의 비 가격 측면에 경쟁을 허용,뿐만 아니라 운동을 통해 경쟁을 자극하는 소비자들에게 더 큰 역할을 제공 그들은 어떤 종류의 치료를 위해 이동하는 공급자를 통해. 넷째,많은 의료 시스템의 특성은 종종 공급자가 환자에 대한 경쟁과,즉 시장에서 경쟁이있을 수있는 정도를 억제한다; 그리고 대신 그것은 단지 하나 또는 서비스의 거의 공급자를 가지고 가능한 위원의 사업을 이기기 위해 노력하고,즉 시장을 위해 경쟁(또는 경쟁 시장을 만드는)공급자에 대해 종종 더,운영. 이러한 모든 시장에서,공급자의 규제는 시민의 보호와 관련된 어떤 형태 또는 다른 공급자 시장 문제에 존재합니다(예를 들어,가격 인상 또는 품질 인색화에 대한)뿐만 아니라 비용이 많이 드는 초과 용량 또는 제공에 중복에 대한 감시,특히 관련.

경쟁 시장과 비경쟁 시장 사이의 단순한 이분법은 이러한 극단의 양쪽 끝에 있지 않는 경향이있는 대부분의 의료 시스템의 현실의 뉘앙스를 이해하는 데 방해가됩니다. 경쟁 시장의 복잡성과 다양성은 그 영향에 대한 증거가 풍부하지만 평가가 이루어진 특정 맥락을 넘어 종종 상충되고 일반적이지 않은 이유 중 하나 일 수 있으며,경쟁의 역할에 대한 다양한 견해가 왜 있는지 설명 할 수 있습니다. 또한 경쟁이 미치는 영향에 대한 신뢰할 수있는 증거를 수집하는 것은 정책이 시행 될 때 강력한 평가 프레임 워크가 없기 때문에 방해가됩니다. 따라서,영국 보 건국에 관련 된 증거,다양 한 시간에 주로 공급 측면 경쟁 도입의 요소를 본 혼합,경쟁 및 유사한 의료 시스템을 가진 국가에만 적용 가능성이. 예를 들어,개혁의 후기 단계(2000 년 이후)와 관련된 증거는 규제 기관에 의해 가격이 고정 된 시장과 관련이 있으며,이러한 상황에서의 경쟁이 품질을 향상 시켰는지 여부에 중점을 둡니다. 강한 방법론 디자인을 가진 연구 결과 더 큰 경쟁 분야 심근 경색에서 적은 죽음을 했다 하 고 따라서 향상 된 품질의 신호로 해석 됩니다.9,10 보 건국에서 가격 및 품질 경쟁이 모두 있었다 기간에서 증거의 리뷰,품질에 거의 영향이 있었다 상당한 증거가 제안,또는 대기 시간 등의 지표에 의해 측정 관찰 품질 있지만,개선,병원 사망률과 같은 비 관찰 조치,부정적인 영향을 받았다.11 가격 경쟁과 관련된 많은 증거는 미국에서 비롯된 것이며 그러한 정권 하에서 품질이 실제로 저하 될 수 있음을 암시하는 증거가 있으므로 경쟁이”나쁘다”는 견해가 종종 있지만 문헌에 대한 자세한 리뷰는 다시 꽤 혼합 된 그림을 나타냅니다.12,13 특히 유럽과 미국의 경쟁력 있는 의료 시장의 경험을 통합시키는 것은 어려운 일인데,그 이유는 의료 시스템에 대한 구체적 구현이기 때문입니다. 이 논쟁은 아프리카와 아시아의 많은 지역에서 사적 조항이 매우 일반적이기 때문에 경쟁 그 자체보다는 공급자의 사적 소유권의 역할을 중심으로 이루어졌습니다.14 다시 말하지만,성과를 반영하는 다양한 요인들 측면에서 개인 공급자와 공공 공급자의 이점에 대한 증거는 다소 혼합되어 있으며,확고한 결론은 없습니다.17 그러나 개인 소유는 종종 시장 기반의 경쟁 환경과 함께 진행되지만 그러한 시장이 고도로 규제 될 수 있기 때문에 경쟁과 동의어가 아닙니다. 특히 많은 의료기관에서는 규제가 실제로 종종 누덕 누덕 기운이며 일부 논평가들은 의료 분야에서 경쟁의 역할을 제한 할 수있는 많은 시장 실패–가장 구체적으로는 품질에 대한 정보의 가용성 부족 및 필요한 관리 기술 부족–이 종종 특히 명백하다는 결론을 내 렸습니다.18 다른 사람들은 더 낙관적이며 보험사 간 및 공급자 간 경쟁을 포함하여 선진국과 신흥 경제의 효율성을 향상시키는 시장 메커니즘에 대한 더 큰 잠재적 역할을보고 있습니다.19

이것은 경쟁이 의료의 맥락에서 이익을 창출 할 수있는 메커니즘이라는 논쟁에서 또 다른 중요한 문제를 제기한다. 초점의 대부분은 치료를받을 위치에 대한 선택을 운동 환자의 역할에있다,따라서 인수는 그들이 직접 가격을 지불하지 않는 경우,그들은 제안에 서비스의 비 가격 측면에 대한 신호에 응답하는 것입니다,따라서 그들의 행동은 전반적인 품질을 구동 할 수있다.20 이것은 환자가 직접 제공자를 선택하고 시장에서 경쟁이있는 경우에만 적용 할 수 있습니다. 어떤 사람들은 제공자가 제공하는 치료의 한 측면의 품질을 높이는 것이 전반적으로 제공자의 품질에 긍정적 인 영향을 미칠 수 있다고 주장했지만,21 실제로 다른 사람들은 경쟁 압력으로 인해 발생하는”관리 품질”의 개선을 조사했으며 이는 잠재적으로 모든 병원 활동에 영향을 미칩니다.22 그렇지 않으면,메커니즘은 가격(가격이 고정되지 않은 경우)및/또는 품질 측면에서 돈을 위해 가치가있는 서비스를 제공하는 사람들에게만 환자(커미셔너,보험사)의 대리인을 통해 자신을 대신하여 선택을 행사하고(시장 또는 시장을 위해)사업을 지시합니다.

공급 측면 의료 경쟁에 대한 토론과 증거의 대부분이 병원 부문을 중심으로 전개된다는 것이 눈에.니다.13 그러한 치료는 분명히 의료 제공의 주요 요소이지만,경쟁 시장에 가장 적합한 조건이 지역 사회 관리와 같은 다른 부문에 더 자주 존재하는 경우 일 수 있으며,규모의 경제 및 높은 진입 비용과 같은 문제에 대한 우려가 잠재적으로 적습니다. 실제로,이것은 경쟁의 역할을 고려하는 핵심 쟁점을 강조합니다-논쟁은 그것이”좋은”것인지”나쁜”것인지 끊임없이 논의하는 것이 아니라 그것이 잘 작동 할 수있는 상황과 다른 맥락에서 발생하는 장벽의 본질을 정의하는 것에 대해 더 많이 논의해야합니다. 영향을 미치는 요인은 환자가 서비스를 받기 위해 여행 할 의향이 있는지 여부와 같은 수요 측면과 관련된 문제를 포함하여 복잡하고 다양합니다; 규모와 범위의 경제의 존재와 용납 될 수있는 예비 용량의 정도와 같은 서비스를 제공하는 비용과 관련된 기술적 인 문제;서비스 및 품질에 대한 정보에 액세스하고 해석 할 수있는 용이성(환자 또는 그 대리인에 의해). 일부 연구는 특정 서비스에 대한 경쟁 가능성을 테스트 할 수있는”경쟁 타당성 프레임 워크”를 정의하는 데 중점을 두었습니다.따라서 지역 사회 기반 정신 건강 관리와 같은 서비스는 예를 들어 주요 외상 서비스를 제공하는 것보다 경쟁 환경 내에서 혜택을 도출하는 데 훨씬 더 적합한 특성을 나타낼 수 있습니다.

의료에서 경쟁의 적절성에 대한 입장은 또한 다른 국가의 의료 시스템에 내재 된 가치와 관련된 정치적,문화적 문제입니다. 어떤 맥락에서,어떤 양의 경쟁은”너무 많은”것으로 간주 될 수 있으며,”민영화”와 사랑스럽게 사랑받는 공공 시스템의 해체의 신호로 간주 될 수 있습니다. 다른 곳에서는 경쟁의 도입이 효율성과 생산성을 향상시키고 인구 건강을 개선하기위한 잠재적 메커니즘으로 환영 받고 있습니다. 경쟁이”문제”및”해결책”로 둘 다 전망될 수 있다 는 사실은 건강 관리 시스템을 개량하는 시장 힘을 위한 잠재력을 이해하기에 있는 문맥의 결정적인 역할의 표시이다.