건강 관리 품질의 복합 측정:이론적으로 합리적인,실제로 문제|비엠제이의 품질 및 안전
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모든 의료 시스템은 1 차 진료 서비스에 대한 접근,1 구급차 응답 시간,2 사고&응급 대기 시간 3 또는 치료 과정 및 결과를 의미하는지 여부에 관계없이 제공되는 치료의 질에 변화를 보여줍니다.4-6 이러한 품질 변동을 모니터링하는 것은 여러 가지 목적으로 사용될 수 있습니다:환자에게 최상의 진료 장소를 알리는 것;7 임상의가 자신의 성과를 동료의 성과와 비교하여 지역 수준의 품질 개선 노력의 목표를 식별 할 수 있도록 허용하고 국가 정책 개발을 지원합니다. 그러나 이러한 모든 공통점은 의료 품질을 적절하게 반영하기위한 데이터의 신뢰성에 대한 신뢰이며 때로는 의심스러운 가정입니다.
비엠제이의 품질 및 안전에서 호프스테드 외 알 8 은 제공자(병원,일반 관행 또는 지역 사회 팀 등)가 품질 지표에 대한 성과에 따라 순위가 매겨지는 일반적인 상황을 다루었습니다. 순위는 공급자 간의 직접적인 성능 비교를 위해 자주 사용되며 양수 또는 음수 이상치를 식별하는 데 사용됩니다. 그러나,이 방법의 단점 중 하나는 공급자의 순위는 지표의 기회 변동에 취약 할 수 있다는 것입니다. 순위의 정밀도,즉 신뢰성은 이러한 종류의 치료 품질을보고하는 접근 방식을 개발할 때 신중하게 평가해야합니다. 이는 특히 지불이 성과와 연결되거나,9 또는 지속적인 품질 개선 노력이 측정 오류로 인해 훼손 될 수있는 경우입니다.
성능 측정은 두 가지 구성 요소에 의해 결정된 실제 품질 변화를 반영하기 위해 환자의 경우 혼합,제공되는 치료의 차이 및 기회 변화에 의해 구동됩니다.첫 번째는 각 의료 서비스 제공자에 대한 지표의 신뢰성입니다. 이 구성 요소(‘제공자 내 불확실성’)는 각 제공자에서 문제의 치료 유형을받는 환자의 수에 크게 의존하며 특히 소규모 인구 집단에서 무작위 변이의 영향을받을 수 있습니다. 두 번째 구성 요소는 공급자 간의 지표의 차이입니다. 이’제공자 간 불확실성’은 제공자 간의 지표의 진정한 변동과 관련이 있으며 개별 제공자 내에서 기회 변동을 설정합니다. 이러한 구분은 순위 시스템의 신뢰성이 제공자 내 및 제공자 간 불확실성 모두에 의존하기 때문에 관련이 있습니다.
이 두 불확실성의 원인을 결합하는 한 가지 방법은 병원 간 변이의 비율과 병원 간 변이와 병원 내 변이의 합에 100 을 곱한’순위 지정 가능성’을 측정하는 것입니다.10 이 계산된 백분율은 랜덤 노이즈가 아닌 실제 병원 차이로 인한 변동 수준을 나타냅니다. 이 비율에 대한 낮은 값은 병원 전체의 성능 변화가 실제 성능 차이가 아닌 기회를 크게 반영한다는 것을 의미합니다. 이 상황을 낮은 순위 성을 갖는 것으로 언급하면 병원 순위가 불안정하다는 생각을 전달합니다:기회 변동은 매우 다른 순위를 쉽게 생성 할 수 있습니다. 대조적으로,순위 가능성에 대한 높은 값은 성능에서 관찰 된 대부분의 변동이 병원 간의 실제 차이를 반영한다는 것을 의미하며,따라서 주어진 순위는 매우 안정적입니다.
호프스테드 외 8 는 품질측정에 따라 순위의 신뢰성을 향상시킬 수 있는지 여부를 조사한다. 두 가지 전략이 평가됩니다: 몇 년에 걸쳐 지표 데이터를 결합하여 이벤트 수를 늘리거나(예를 들어,단일 년이 아닌 다년간의 기간 동안 발생하는 입학 수에 따라 재입학률을 보고),또는 둘 이상의 품질 지표로부터 정보를 결합하여 복합 측정을 생성한다. 두 가지 접근 방식 모두 순위를 향상시킬 수 있지만 품질 지표의 유용성 측면에서 몇 가지 단점이 있습니다.
호프스테데와 동료들은 95 개 병원에서 치료받은 50 만 명 이상의 환자에 대해 네덜란드 국립 의료 등록 데이터를 사용하며,12 년에 걸쳐 병원 내 사망률,체류 기간 및 30 일 재입원률에 대한 지표가 포함되어 있습니다. 저자들은 50%미만의 순위 비율을 낮게,50%에서 75%사이의 중간 비율과 75%이상의 높은 비율로 간주했습니다. 분석 결과는 여러 해에 걸쳐 개별 지표를 수집하거나 여러 지표를 단일 합성물로 결합하는 두 가지 전략 모두 단일 결과 측정의 사용에 비해 순위 지정 가능성을 크게 향상시킬 수 있음을 보여줍니다. 그러나 복합 측정은이 연구에서 순위의 가장 큰 신뢰성을 보여 주었고 저자는 복합 측정 값이 여러 년간의 개별 지표를 결합하는 것보다 더 많은 정보와 신뢰할 수있는 순위를 제공한다고 결론 지었다. 그러나 물론 우리가 지금 다루는 다른 고려 사항이 있습니다.
복합 측정법 사용의 이점은 무엇입니까?예를 들어 메디 케어 및 메디 케이드 서비스 센터는 메디 케어 어드밴티지 플랜과 파트 디 플랜의 성과를 측정하기 위해 스타 등급을 도입했습니다. 별 등급은 환자 경험 및 액세스와 같은 측면을 다루는 다섯 가지 범주에 사용할 수 있으며 약물 계획에 대한 전체 별 등급은 약물 안전과 같은 측면을 다루는 네 가지 범주에 할당됩니다.11 독일에서는 주거용 및 거주 용 요양원에 대해 전체 등급이 공개되어 여러 품질 차원에서 각각 59 및 34 개의 단일 기준을 다룹니다.12 13
복합 조치의 채택에 대한 근거는 간단합니다. 수년에 걸쳐,수집 된 관리 데이터는 전자 의료 기록뿐만 아니라 감사 및 레지스트리의 질병 관련 데이터에 의해 이용 가능 해지고 보완되었습니다. 결과는 정보 하중 초과 귀착될 수 있는 결과 측정의 확산 이었다. 복합 측정값은 이러한 방대한 양의 정보를 단일 지표로 압축하는 데 도움이 될 수 있으며,이는 사용하기 쉽고 성능에 대한 개요를 약속합니다.14 복합 측정값은 품질 차원의 범위를 요약하는 정보를 제공합니다. 이 환자에 특히 도움이 될 수 있습니다,누가 품질의 여러 가지 측면에 큰 중요성을 배치하는 경향이,즉 그들은 효과적인 치료를 원하는,안전한,환자를 중심으로 자비로 전달.
복합 조치의 제한
복합 조치의 잠재적 이점은 실질적인 제한보다 클 수 있습니다(표 1). 영국에서 일반적인 관행의 품질을 측정 하는 방법에 대 한 건강 재단에 의해 독립적인 검토 개발 및 복합 점수의 보급을 낙담.15 한 가지 문제는 복합 조치가 개선 프로젝트의 대상이 될 정도로 구체적인 치료 품질의 변화를 알리는 능력이 부족할 수 있다는 것입니다. 품질 개선 노력은 종종 관리 전달과 관련된 특정 문제를 향하고 정확하게 정의 된 지표 세트를 통해 측정됩니다. 이러한 지표에 대한 개선은 다른 품질 영역의 정보를 포함하는 복합 측정값의 변경으로 변환되지 않을 수 있습니다.
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복합 품질 측정의 장점과 단점
또 다른 문제는 복합 측정이 잠재적 인 파급 효과를 선택할 수 있다는 것입니다. 예를 들어,사망률 감소는 병원 재 입원의 후속 증가로 이어질 수 있는데,그 이유는 더 많은 비율의 환자가 그렇지 않으면 사망했을 초기 입원에서 생존하기 때문입니다. 사망률과 재입원률에 대한 데이터를 결합하여 복합 측정이 이루어진 경우 두 가지 효과가 취소 될 수 있습니다. 파급 효과의 또 다른 가능한 유형은 예를 들어 제한된 자원으로 인해 다른 곳에서 악화되는 비용으로 한 치료 영역에 대한 개선이 발생할 때 발생합니다. 복합 측정이 여러 도메인에 걸쳐 품질에 대한 포괄적이고 균형 잡힌 시각을 제공하는 것을 의미하지만,이는 필요한 데이터를 사용할 수 있는 경우에만 가능하지만 일부 도메인의 데이터가 누락된 경우 해당 도메인은 복합 점수에 포함되어야 할 뿐만 아니라 반영되지 않으므로 오해의 소지가 있을 수 있습니다.
물론 개인과 이해관계자 그룹은 구성 조치의 상대적 중요성에 대한 평가가 다를 수 있다. 예를 들어,환자는 자비 롭게 그리고 적시에 전달되는 치료를받는 데 큰 가치를 두는 반면,임상의들은 때때로 효과적인 치료법의 전달에 더 중점을 둘 수 있습니다. 따라서 복합 측정법의 사용에 있어 중요한 과제는 개별 선호도를 반영하기 위해 선택된 단일 결과 측정법의 계량이며,17 은 동일,분자 및 기회 기반 가중치 또는 전문가 판단에 대한 가중치와 같은 다양한 계량 방법이 사용됩니다.18 중요한 것은,복합 측정의 유용성을 보장하기 위해,그들의 구성 및 결과 측정의 선택은 그들의 사용의 전반적인 목적에 의해 안내되고 최종 사용자에 맞게 조정되어야한다. 최종 사용자와 관련된 특정 도메인의 데이터를 사용할 수 없는 경우 복합 측정값이 오해의 소지가 있을 수 있습니다. 또한 한 품질 지표에서 다음 품질 지표로 다를 수 있는 혼동자에 대한 복합 측정값을 조정하는 것이 어려울 수 있습니다.
결론
임상의,의료 관리자 및 정책 입안자는 과거 이니셔티브가 품질에 미치는 영향에 대한 판단을 내리고 향후 개선을 안내하는 신뢰할 수있는 정보에 의존합니다. 복합 측정은 이론에서 좋은 아이디어 그들은 관리 품질의 다양 한 측면에 대 한 조치의 증가 이해 하는 방법을 제공할 수 있습니다. 컴패니언 페이퍼는 또한 병원 내 사망률,30 일 재입원 및 장기 체류 기간의 복합 측정이 일반적으로 성능 측정을받는 몇 가지 중요한 의료 및 수술 사례에 대한 개별 지표보다 더 나은 순위 가능성을 보였다는 것을 발견했습니다. 실제로,순위는 기회보다는 실제 차이로 인한 성능 변동의 비율을 설명하며,모든 성능 측정에 대해 중요한 기술적 고려 사항을 나타냅니다.
그러나 실제로 복합 측정값은 데이터 누락,복잡한 인과 관계 및 개인의 선호도를 반영하기 위해 올바른 가중치를 설정하는 데 어려움이 있기 때문에 상당한 제한으로 고통 받고 있습니다. 예를 들어 복합 측정법의 고유한 목표와 제한 사항에 대한 투명성을 개선하거나 사용자가 데이터 시각화 도구를 통해 도움을 받을 수 있는 개인의 선호도를 반영하도록 복합 재료를 적용하도록 허용함으로써 이러한 제한 사항이 해결되지 않는 한,그들의 주요 응용 분야는 환자가 품질 향상보다는 치료를 위해 어디로 가야할지를 결정하도록 돕는 것일 수 있습니다. 성능 순위의 생산자는 더 나은 영향 평가를 만들기 위해 여러 해에 걸쳐 데이터를 결합하는 것이 좋습니다 수 있습니다. 그러나 궁극적으로 모든 평가와 마찬가지로 품질 측정의 목적이 측정의 선택을 결정해야 합니다.
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- 본 발명의 실시예는,본 발명의 실시예에 따른 실시예에 따른 실시예에 따른 실시예에 따른 실시예에 따른 실시예에 따른 실시예에 따른 실시예에 따른 실시예에 따른 실시예에 따른 실시예에 따른 실시예에 따른 실시예에 따른 실시예에 따른 실시예에 따른 실시예에 따른 실시예에 관한 것이다. 1 차 진료 의사 상담 시간의 국제적 변화:67 개국에 대한 체계적인 검토. 2017.도이:10.1136/비엠조펜-2017-017902
- ↵
감사실,2017. 구급차 서비스. https://www.nao.org.uk/wp-content/uploads/2017/01/NHS-AmbulanceServices.pdf
- ↵
- 니코데모,
- 바르가스-실바 씨
. 보 건국 대기 시간에 이민의 효과. 2018 년 건강 경제학;58:123-43.도이:10.1016/제이.2018.02.001
- ↵
- Friebel R,
- Hauck K,
- 나폴리,P,et al
. 비상 재입원률의 국가 동향:2006 년과 2016 년 사이 영국의 행정 데이터에 대한 종단 분석. 2018 년 8 월 15 일.도이:10.1136/비엠조펜-2017-020325
- ↵
- 호크 케이,
- 아이린 피
. 런던의 급성 뇌졸중 서비스 중앙 집중화:두 가지 치료 그룹을 사용한 영향 평가. 건강 경제학 2018;27:722-32.도이:10.1002/헥.3630
- ↵
- 또한,상기 제 1 항과 제 2 항과 제 2 항과 제 2 항과 제 2 항과 제 2 항과 제 2 항과 제 2 항과 제 2 항과 제 2 항과 제 2 항과 제 2 항과 제 2 항과 제 2 항과 제 2 항과 제 2 항과 제 2 항과 제 2 항과 제 2 항과 제 2 항과 제 2 항과 제 2 항과 제 2 항과 제 2 항과 제 2 항과 제 2 항과 제 2 항과 제 2 항과 재입원률의 감소는 영국에서 고관절 및 무릎 교체에 따른 환자보고 건강 증진의 완만 한 개선과 관련이 있습니다. 메드 케어 2017;55:834-40.도이:10.1097/미르.0000000000000779
- ↵
- 본 발명의 실시예에 따르면,본 발명의 실시예는 다음과 같다. 병원 선택:어떤 유형의 품질이 중요합니까?2016 년 건강 경제학;50:230-46.도이:10.1016/제이.2016.08.001
- ↵
- ,
- ,
. 병원 순위 지정:개별 지표가 아닌 복합 지표를 사용하여 신뢰성을 얻습니까?2019;28:94-102.도이:10.1136-2017-007669
- ↵
- 스티벤턴
. 성과 지불에 대한 여러 목표와 의도하지 않은 결과의 위험. 2016;25:827-31.도이:10.1136-2016-005392
- ↵
- 본 발명의 실시예에 따르면,본 발명의 실시예는 다음과 같다. 결과 지표를 사용하여 병원의 무작위 변동 및 순위 지정 가능성. 2011;20:869-74.도이:10.1136/비엠제이.2010.048058
- ↵
메디 케어 센터&메디 케이드 서비스,2018. 메디 케어 스타 등급. https://www.medicare.gov/find-a-plan/staticpages/rating/planrating-help.aspx(2018 년 7 월 25 일 액세스).
- ↵
,플레 게노 텐. https://www.gkv-spitzenverband.de/service/versicherten_service/pflegenoten_1/pflegenotenhinweise.jsp(2018 년 8 월 9 일 액세스).
- ↵
- Rechel B,
- McKee M,
- Haas M,et al
. 11 고소득 국가의 품질,대기 시간 및 환자 경험에 대한 공개보고. 건강 정책 2016;120:377-83.도이:10.1016/제이.2016.02.008
- ↵
국가 품질 포럼. 복합 측정 평가 프레임 워크 및 사망률 및 안전에 대한 국가 자발적 합의 표준-복합 측정:합의 보고서,2009.
- ↵
. 영국의 일반적인 관행에 치료의 품질의 지표. 런던,영국,2015.
- ↵
- 이 경우,상기 제 1 항은 제 2 항과 제 2 항에서 제 2 항과 제 2 항에서 제 2 항과 제 2 항에서 제 2 항과 제 2 항에서 제 2 항과 제 2 항에서 제 2 항과 제 2 항에서 제 2 항과 제 2 항에서 제 2 항과 제 2 항에서 제 2 항과 제 2 항에서 제 2 항과 제 2 항에서 제 2 항에서 환자는 병원 진료에서 무엇을 중요시합니까? 자율성에 대한 경험적 관점은 생명 윤리를 중심으로합니다. 제 메드 윤리 2003;29:103-8.도이:10.1136/제이미.29.2.103
- ↵
- 본 발명의 실시예는,본 발명의 실시예에 따른 실시예에 따른 실시예에 따른 실시예에 따른 실시예에 따른 실시예에 따른 실시예에 따른 실시예에 따른 실시예에 관한 것이다. 스코틀랜드 건강 보드에 대한 의료 품질 순위 간격과 지배 관계의 강력한 복합 조치를 개발. 사회 과학 메드 2016;162:59–67.10.1016/제이.2016.06.026
- ↵
- 로젠 아크
. 건강 관리 제공자 성능의 복합 측정:접근 방식에 대한 설명. 2015 년 11 월 31 일.도이:10.1111/1468-0009.12165
- ↵
- 딕슨-우즈 엠,
- 리랏조풀로스 지
. 복합 지표의 문제. 2018 년 10 월 15 일 2018:2018-007798.도이:10.1136-2018-007798
-
- 본 발명의 실시예에 따르면,본 발명의 실시예에 따르면,본 발명의 실시예에 따르면,본 발명의 실시예에 따르면,본 발명의 실시예에 따르면,본 발명의 실시예에 따르면,본 발명의 실시예에 따른 실시예에 따른 실시예에 따른 실시예에 따른 실시예에 따른 실시예에 따른 실시예에 따른 실시예에 따른 실시예에 따른 실시예에 따른 실시예에 따른 실시예에 따른 실시예에 따른 실시예에 따른 실시예에 따른 실시예에 따른 실시예에 따른 실시예에 따른 실시예에 따른 실시예에 따른 실시예에 따른 임상 시험에서 복합 종점의 유효성. 비엠제이 2005;330:594-6.도이:10.1136/비엠제이.330.7491.594
