공중 보건의 국경

배경:인과 경로 모델을 구축하는 이유는 무엇입니까?

최근 몇 년 동안 의료 및 공중 보건의 질을 향상시키는 방법으로 증거 기반 관행을 구현하는 것의 중요성에 대한 인식이 높아지고 있습니다. 그러나 구현 노력의 결과는 혼합되었습니다. 노력의 약 3 분의 2 가 의도 한 변화를 달성하지 못하고(2)거의 절반이 관심 결과에 영향을 미치지 않습니다(3). 구현 전략은 종종 장벽과 일치하지 않으며(4),구현 노력은 강화 된 영향없이 점점 더 복잡하고 비용이 많이 듭니다(5). 이러한 차선의 결과는 대부분 구현 과학 분야에서 테스트 된 이론이 부족하기 때문입니다(6). 특히,이 분야는 구현 전략이 치료 전달에 영향을 미치는 특정 인과 메커니즘 인 다양한 구현 전략이 어떻게 작동하는지에 대한 제한된 이해를 가지고 있습니다. 결과적으로 구현 과학은 특정 구현 전략을 언제 그리고 어떤 맥락에서 사용해야하는지,그리고 중요한 것은 언제 사용해서는 안되는지에 대한 지침을 제공함으로써 구현 실습을 효과적으로 알릴 수있는 능력이 제한되었습니다.

국립과학원은”과학”을”이 과정을 통해 생성 된 지식뿐만 아니라 자연 현상에 대한 검증 가능한 설명과 예측을 구성하기위한 증거의 사용”으로 정의합니다.(8)구현 분야는 지난 20 년 동안 지식을 구축하고 조직화했지만,우리는 예측을 생성 할 수있는 능력을 제공하는 테스트 가능한 설명과는 거리가 멀다. 구현 노력의 결과를 개선하기 위해,이 분야는 구현 전략이 기능하는 인과 경로를 설명하는 테스트 가능한 이론이 필요합니다(6,9). 시스템 또는 개념(10)의 기본 개념 구조를 제공하는 프레임 워크와 달리 이론은 변수 간의 관계를 지정하여 현상을 설명하는 테스트 가능한 방법을 제공하여 결과 예측을 가능하게합니다(10,11).

인과 경로 모델은 주어진 컨텍스트(즉,구현 이론의 빌딩 블록)에서 관심있는 변수와 결과 간의 상호 관계를 나타냅니다. 인과 관계의 구조를 지정 하면 과학자 들은 경험적으로 테스트 여부 구현 전략 이론된 메커니즘을 통해 운영 하 고,어떻게 상황에 맞는 요인 적당 한 인과 프로세스 구현 전략 운영,그리고 얼마나 많은 차이 결과에 그 메커니즘에 의해 설명 됩니다. 인과 모델을 기반으로 한 연구 결과는 시간이 지남에 따라 구현 프로세스에 대한보다 강력한 이론을 개발하고 핵심 문제를 해결하여 구현 실습을 향상시키는 데 도움이 될 수 있습니다. 예를 들어 인과 관계 모델은 다음을 수행 할 수 있습니다: (1)개선 된 구현 전략의 개발을 알리고,(2)새로운 전략에 대한 변경 가능한 목표를 식별하고,(3)기존 전략의 영향을 높이고,(4)어떤 상황에서 사용할 전략의 우선 순위를 정하십시오.

이 관점 조각에서 우리는 인과 경로 모델,다양 한 설정에서 다른 구현 전략의 인과 작업에 대 한 가설의 형태로 지정 하 여 이론 개발에 대 한 접근 제안,이러한 가설을 테스트 하 고 세련 된 수 있도록. 특히,우리는 구현 전략에 대 한 인과 경로 모델을 개발 하는 4 단계 프로세스를 제공 합니다. 이를 위해,우리는 필드가 바로 결정 요인으로 간주 될 수있는 변수의 목록을 가지고 넘어 이동해야하며,중재자,중재자,전제 조건,그리고(원위 대 근위)결과의 정확한 관절 향해 주장(정의를 위해 표 1 참조).

인과 경로 모델 구축

우리의 관점은 애자일 과학(13,14)—명확한 경계 조건(인구,맥락,행동 등)을 가진 경험적 증거를 생성하기 위해 개입 모듈성,인과 적 모델링 및 효율적인 평가에 초점을 맞춘 행동 개입을 개발하고 연구하는 새로운 방법.)지식 축적 및 용도 변경을 극대화합니다. 민첩한 과학은 신체 활동을위한 목표 설정 중재,모바일 건강 응용 프로그램을위한 참여 전략,1 차 진료를위한 우울증 중재 및 체중 감량을 촉진하기위한 자동식이 신호를 조사하는 데 사용되었습니다(13,15). 구현 전략에 적용,민첩한 과학 정보 인과 경로 다이어그램 모델링은 적어도 네 단계로 구성:(1)구현 전략을 지정;(2)전략 메커니즘 연계를 생성;(3)근위 및 원위 결과를 식별;과(4)관절 중재자와 전제 조건. 이 방법을 설명 하기 위해 우리는 세 가지 다양 한 구현 전략(그림 1 참조)의 집합에 대 한 인과 경로 모델의 예제를 제공 합니다. 전략은 다음 예에서 그려집니다. 지역 사회 정신 건강 센터는 제공자가 치료를 알리기 위해 임상 적 만남 전에 환자가보고 한 결과 데이터를 요청하는 측정 기반 치료를 구현할 계획입니다(17). 지역 사회 정신 건강 센터는 측정 기반 치료 구현을 지원하는 데 사용되는 일반적인 전략이기 때문에 교육,재정적 처벌(불만),감사 및 피드백을 사용할 계획입니다(18).

1 단계:구현 전략 지정

변경 연구를 구현하기위한 전문가 권장 사항은 구조화 된 문헌 검토(20),델파이 프로세스 및 개념 매핑 연습(19,21,22)을 통해 다 분야 팀이 개발 한 73 구현 전략(19)의 편집을 산출했습니다. 따라서 개념적으로 명확하고 잘 정의 된 전략의 견고한 기반이 존재합니다. 그러나 컴파일은 메커니즘에 명시 적으로 연결되지 않았습니다. 카즈딘(7)에 이어,우리는”메커니즘”을 구현 전략이 원하는 구현 결과에 영향을 미치도록 작동하는 프로세스 또는 이벤트로 정의합니다. 주의깊은 검사에,많은 전략은 충분히 일관하는 방법안에 기계장치에 연결되기 위하여 지정하지 않는,인과 관계 모형 건물안에 중요한 단계 보인다. 예를 들어,73 가지 전략의 편집에는 개별 전략 또는 핵심 구성 요소가 지정되지 않은 일반적인 접근 방식 인”학습 협력자”가 나열되어 있습니다. 이것은 그들의 정확한 행동 메커니즘을 식별하는 것을 어렵게 만든다(23). 지정되지 않은 전략은 또한 연구 전반에 걸쳐 데이터를 부적절하게 합성하는 데 취약합니다(24,25).

우리의 경우 예제에서 훈련은 지정되지 않은 전략입니다. 우리는 미치 등의 알에서 절차를 적응. (26)가이드 전략 사양 각 전략 여부에 대 한 평가 될 추천:(1)채택,구현,유지,또는 증거 기반 연습;의 규모를 촉진 하는 것을 목표로(2)채택,구현,유지,또는 규모의 제안 된”활성 성분”입니다; (3)제안 된 활성 성분을 유지 하면서 가장 작은 구성 요소를 나타냅니다;(4)단독으로 또는 다른 개별 전략;와 함께 사용할 수 있습니다. 전략이 이러한 기준을 충족하지 못하면 개정 및 추가 사양이 필요합니다. 이것은 대체 정의를 제안하거나,구현 전략을 완전히 제거하거나,원래 전략의 구성 요소 또는 유형 인 새롭고 좁은 전략을 분명히 말하는 것을 포함 할 수 있습니다. 훈련은 여러 가지 활성 성분(예:교훈,모델링,역할 놀이/리허설,피드백,섀도 잉)으로 구성 될 수 있기 때문에 훈련은 세 번째 및 여섯 번째 기준(이전에 나열된)을 제외한 모든 것을 충족 할 수 있습니다. 이 경우 훈련은 핵심 구성 요소를 명확히하기 위해보다 좁게 정의되어야합니다.

2 단계: 전략-메커니즘 연계 생성

일단 지정되면 구현 전략은 그 기능의 기초가되는 메커니즘에 연결되어야합니다. 메커니즘은 전략 관리에서 구현 결과로 이어지는 작업을 설명함으로써 구현 전략이 어떻게 영향을 미치는지 설명합니다(정의는 표 1 참조). 통계적으로 말하면 메커니즘은 항상 중재자이지만 중재자는 메커니즘이 아닐 수 있습니다. 마찬가지로 중재자는 메커니즘을 가리킬 수 있지만 그 자체가 신뢰할 수있는 메커니즘은 아닙니다. 결정 요인은 구현 전략이 영향을 미쳤거나 미치지 않은 이유를 설명 할 수 있지만 메커니즘은 예를 들어 결정 요인의 상태를 변경하여 전략이 어떻게 영향을 미쳤는지 설명합니다. 결정 요인은 자연적으로 발생하며,종종 항상 그런 것은 아니지만 전략을 예방하거나 원하는 결과에 영향을 줄 수있는 가단성 요인입니다. 메커니즘은 구현 전략의 적용에 의해 의도적으로 활성화되며 개인 내(예:학습),대인 관계(예:공유),조직(예:공유)수준 등 다양한 수준의 분석에서 작동 할 수 있습니다.(27).,지역 사회(예:구조 조정)및 거시 정책(예:안내)(27). 구현 노력이 성공하려면 선택한 전략과 호환되고 지역 결정 요인에 따라 행동 할 수 있어야합니다. 구현 과학에서 일반적으로 사용,비록 우리가 제안 하는 결정의 개념은 충분 하 게 특정 연구자 인과 과정에서 변수의 적어도 두 가지 유형을 참조 하는 데 사용 했습니다:근 위 결과 및 효과 수정자(텍스트 각주 1 참조). 아래의 논의는 이러한 더 정확한 용어를 대신 사용합니다.

대부분의 구현 전략은 여러 메커니즘을 통해 작동 할 가능성이 있지만,하나의 메커니즘이 기본이고 다른 메커니즘이 보조적인지 경험적 질문으로 남아 있습니다. 또한 동일한 메커니즘이 여러 구현 전략의 작동에 관련 될 수 있습니다. 전략-메커니즘 연계의 초기 평가는 전략이 결과를 생성하는 방법에 대한 광범위한 과학 지식 기반의 맥락에서 이루어집니다(7). 예를 들어,많은 전략에는 자체 문헌 기반이 있습니다(예:(28)이러한 전략의 기능에 기초 할 수있는 메커니즘에 대한 이론적,경험적 통찰력을 제공합니다. 노력은 항상 따라 그리기 및 기존 이론을 테스트 할 수 있어야하지만,아무도 충분한 지침을 제공하지 않는 경우,인과 영향을 미칠 수있는 변수를 가설하는 것은 중요한 남아있다. 이러한 방식으로 시간이 지남에 따라 초기에 공식화 된 전략-메커니즘 연계는 연구가 경험적으로 테스트되기 시작함에 따라 재평가되고 정제 될 수 있습니다. 이러한 경험적 평가 현재 드문-구현 메커니즘의 두 체계적인 검토에 걸쳐,31 연구 확인 했다 및 메커니즘 경험적으로 설립 되었다(텍스트 각주 1;29 참조)-인과 경로 모델 우리가 여기 제안 명시적으로 구현 전략을 운영 하는 기계론 프로세스의 평가 촉진 하기 위한 것입니다.

3 단계:근위 및 원위 결과 확인

구현 과학자들은 구현 노력의 원하는 종점으로 8 가지 결과를 분리했습니다.: 수용 가능성,타당성,적합성,채택,침투,충실도,비용 및 지속 가능성(1). 이러한 결과의 대부분은 적절하게 잠재 변수로 해석되지만 다른 것들은 본질적으로 명백하고 관찰 가능합니다(30);최근의 체계적인 검토는 이러한 결과의 측정 및 메타 데이터 측정(31)을 제공합니다. 구현 전략을 통해 작동 하는 인과 프로세스의 관점에서 이러한 결과 종종 최고의 구현 프로세스를 달성 하기 위해,의도 된 원위 결과 개념화 하 고 그들의 각 다른 보다 구현의 한 단계에서 더 두드러 질 수 있습니다. 예를 들어,탐사,준비,구현,유지 프레임 워크(32)에서 증거 기반 관행의 수용 가능성은 탐사 단계에서 가장 두드러 질 수 있지만 충실도는 구현 단계의 목표 일 수 있습니다. 결과 간의 그럴듯한 시간적 상호 관계에도 불구하고,모든 구현 전략이 앞서 언급 한 각 결과에 영향을 미치는 것은 아니라는 증거가 있습니다(예:워크샵 훈련은 채택에 영향을 줄 수 있지만 충실도는 영향을 미치지 않음)(33). 완벽 하 게 구현 메커니즘 및 테스트 가능한 인과 경로의 타당성을 설정,근 위 결과 설명 해야 합니다.

근위 결과는 행동의 특정 메커니즘 때문에 발생하는 구현 전략의 직접적이고 측정 가능하며 일반적으로 관찰 가능한 산물입니다. 즉,의도 된 방향으로 근위 결과에 영향을 미치는 것은 추정 메커니즘의 활성화를 확인/불확인하여 이론화 된 메커니즘에 대한 증거를 확립하는 낮은 추론 방법을 제공 할 수 있습니다. 대부분의 경우 메커니즘 자체는 직접 측정 할 수 없으며 관심있는 근위 결과의 변화 관찰에 대한 의존(높은 추론 평가 또는)을 강요합니다. 예를 들어,교훈 교육,교육의 활성 성분으로 인식된 수용 또는 심지어 채택의 원위 구현 결과에 영향을 미치는 지식의 근 위 결과에 학습의 메커니즘을 통해 주로 작동 합니다. 피드백 연습 채택 또는 심지어 충실도의 원위 구현 결과에 영향을 미칠 기술과 자신감의 근 위 결과에 반영의 메커니즘을 통해 작동 합니다. 근위 결과를 확인하려면”이 구현 전략이 활성화되고 있다고 생각하는 메커니즘을 통해 효과가 있는지 어떻게 알 수 있습니까?”또는”이 전략에 대한 가설 메커니즘이 작동 중이라면 무엇이 다를 것입니까?”연구자들이 종종 더 근위 결과를 통해 원위 구현 결과에 대한 전략의 영향을 조사하는 중재 모델을 테스트한다는 점을 감안할 때 메커니즘과 근위 결과가 문헌에서 합쳐지는 것은 매우 일반적입니다. 우리가 기간을 사용하고 있는 방법은,기계장치는 실시 전략이 운영하는 과정 이고,인접하는 결과는 원위 실시 결과로 인과 경로에 있는 저 과정의 잴 수 있는 효력 이다.

4 단계:관절 효과 수정자

마지막으로,관절 화에 중요한 두 가지 유형의 효과 수정자가 있으며,둘 다 여러 수준의 분석에서 발생할 수 있습니다:중재자와 전제 조건. 중재자는 구현 전략이 결과에 미치는 영향 수준을 높이거나 낮추는 요인입니다. 감사 및 피드백을 위한 개인 내 및 조직 수준 중재자에 대한 예제가 설명된 그림 1 을 참조하십시오. 이론적으로 중재자는 전략의 행동 메커니즘과 상호 작용하는 요소이며,비록 그들이 기계적으로 상호 작용하는 방식이 정확히 이해되지 않더라도. 전제 조건은 구현 메커니즘이 전혀 활성화되는 데 필요한 요소입니다(그림 1 참조). 그것들은 구현 전략에서 근위 및 원위 결과에 이르는 인과 적 과정을 위해 필요한 조건입니다. 중재자와 전제 조건은 모두 구현 과학 문헌 기반에서”결정 요인”으로 오인되는 경우가 많으며,이는 전략과 그 효과를 수정하는 개인 및 문맥 적 요인 사이의 관계의 본질을 이해하는 능력을 제한 할 수 있으며,차례로 어디서,언제,왜 전략이 관심있는 결과에 영향을 미치는지.

미래 방향: 4082>

테스트 가능한 설명을 제공하고 예측 생성을 가능하게함으로써 과학으로 완전히 확립하기 위해 구현 분야가 필요로하는 것,우리는 구현 분야에 대한 네 가지 중요한 단계를 제공합니다:(1)구현 전략을 지정;(2)구현 전략-메커니즘 연계를 생성;(3)근위 및 원위 결과를 식별;및(4)효과 수정자를 명확하게. 이러한 단계 외에도 향후 연구 구현 프로세스에 연루 된 요소에 대 한 정확한 용어의 생성을 위해 노력 하 고 연구를 통해 일관 되 게 사용 하는 것이 좋습니다. 구현 메커니즘에 대한 체계적인 검토에서 연구자들은 전제 조건,예측 자,중재자,중재자 및 근위 결과를 결합했습니다(텍스트 각주 1 참조). 또한,연구 설계 및 구현이 연구되는 상황의 실제적인 제약을 설명하고 메커니즘 평가를 허용하는 연구 계획을 선택하기위한 지침을 개발하기위한 필드를위한 공간이있다. 우리가 여기,특정 연구 사이트의 제약에 대 한 이해와 결합에 대 한 옹호 하는 인과 경로 모델의 종류 적절 한 방법을 선택 하 고 신중 하 게 메커니즘을 측정 해야 하 고 얼마나 많은 결과 변경 하 고 언제 예상 시간 역학을 고려 하 여 가설된 관계를 평가 하는 디자인을 연구자 수 있게 됩니다.

이 분야를 진정으로 발전시키기 위해서는 심리 측정적으로 강력하고 실용적인 구현 메커니즘을 식별하거나 개발하기 위해 많은 작업을 수행해야합니다. 경험적으로 인과 경로 모델을 평가 또한 실용적인,아직 구현 관련 조치의 7 게시 된 리뷰 메커니즘에 초점 메커니즘의 심리 측정 강한 측정 필요 합니다. 이 측정 개발이 필드를 사전에 필요한 것 같다. 마지막으로,구현 과학은 지식 전달 및 사용에 대한 증거의보다 강력한 큐 레이션을 구축함으로써 이익을 얻을 수 있습니다. 다른 분야에는 경험적 결과를 수집,구성 및 합성하기위한 웹 기반 데이터베이스가 있습니다. 그렇게함으로써 필드는 지식을 더 빠르게 축적 할 수 있으며 지식 사용자는 무엇이 작동하고 있는지,언제,왜,그리고 무엇이 일반화되고 무엇이 그렇지 않은지 결정할 수 있습니다. 이러한 증거 큐 레이션은 개선 된 구현 전략(예:전략 사양을 통해),새로운 전략(예:실용적이지 않을 수있는 기존 전략에 대해 공개 된 메커니즘)에 대한 변경 가능한 대상의 식별 및 주어진 상황에 대한 전략 사용의 우선 순위 지정(예:전제 조건 및 중재자에 대한 주어진 지식)으로 더 효율적으로 이어질 수 있습니다.

저자 공헌

씨엘과 파크는 공동 첫 번째 저자로,원고 개발을 공동 주도했다. CL 및 BW co-랑에서는 R01 제안도의 처음이다. 모든 저자(씨엘,피케이,비피,알,리,에스제이,씨에비,비)는 이 원고의 아이디어 개발,작성 및 편집에 기여했으며 그 내용에 동의했다.

이해 상충 성명

저자는 연구가 잠재적 인 이해 상충으로 해석 될 수있는 상업적 또는 재정적 관계가없는 상태에서 수행되었다고 선언합니다.

검토자는 저자 혈압 중 한 명과 과거 공동 저자를 처리 편집자에게 선언했다.

감사

혈압 국립 정신 건강 연구소에서 자금을 인정 하 고 싶습니다.

각주