뇌성 마비를 가진 개별을 위한 특정한 치료 내정간섭
소개
뇌성 마비를 가진 아이의 장애는 차례차례로 기술 취득 그리고 신경 회로의 발달에 부정적으로 충격을 가할 수 있는 감각 운동 통로에 있는 운동 그리고 감소된 신경 드라이브의 부족으로 수시로 이끌어 냅니다. 뇌성 마비가 사람의 작용(포함. 신체 구조),신체 기능(예:지적),활동(예:걷기)및 참여(예: 스포츠 경기)는 장애,활동 제한 및 참여 제한과 같은’장애’를 유발할 수 있습니다. 또한,뇌성 마비를 가진 각 사람 개인된 환경 내에서 생활 하 고 따라서 그들의 컨텍스트는 또한 개인적인 요인 및 환경 요인을 포함 하 여 그들의 독립을 결정에 기여. 치료 적 개입은 장애를 개선하고 활동 제한을 최소화하며 참여를 자극하여 아동의 발달을 최대한 활용하기 위해 신경 회로의 운동 및 개발을 동기 부여하는 것을 목표로합니다.
과거에는 정형 외과 수술과 운동 정상화가 개입의 핵심이었지만,최근에는 운동 학습을 목표로 한 국소화 된 항 경련제 및 개입이 더 큰 증거 기반을 얻었으며 표준 관행이되었습니다. 뇌성 마비를 가진 아이들이 아주 이질적인 그룹을 형성하더라도,가장 큰 효력을 가진 모터 내정간섭이 아이 개시한 운동,환경 수정/농축 및 업무 특정한 훈련의 일반적인 주제를 포함하다 보인다. ‘하향식’모터 접근 되고있다 더 관심의 활동에 특정 작업 훈련에 초점을 개입 권장 하 고 심지어 반드시 우려 하지 기본 신체 구조 및 기능에 장애. 의료 서비스 제공자의 역할은 가족이 설정 한 목표에 따라 서비스를 설계하고 개별화 된 치료 및 예후에 대한 공개 공개를 제공함으로써 가족에게 정직한 정보 자원으로 행동해야합니다. 권장 사항 및 임상 실습 사이의 격차는 여전히 상당한 관심과 함께 존재하지만 여전히 아동의 변화 측면(즉,신체 기능 및 구조)증거가 더 활동 기반 생태 개입 초점을 장려합니다.
신체 장애 시정에 대한 전통적인 초점은 주로 장애 수준의 개입을 지원하는 많은 의료 시스템으로 이어졌습니다. 최종 목표로 참여,활동 및 환경 개선을 향한 철학적 변화로 이러한 수준을 목표로 한 개입이 점점 더 중요 해지고 있습니다. 이 페이지는 뇌성 마비 중재에 대 한 증거의 현재 상태를 개설 하 고 간략 하 게 개선 된 활동 및 가장 효과적인 것으로 인식 되는 신체 기능을 목표로 하는 그 접근을 소개 합니다.
증거의 상태
일반적으로 사용되는 개입의 30-40%는보고 된 증거 기반이 없으며 제공된 개입의 또 다른 20%는 효과가 없거나 불필요하거나 심지어 해롭다 고보고되었습니다. 그림 1 은 결과에 따라 구성되며 권장 사항에 따라 분류됩니다.’할 것’;’아마 할 것’;아마하지 마라’및’하지 마라’.
그림 1:결과에 의한 뇌성 마비 개입에 대한 증거 상태. 원의 크기는 게시 된 증거의 볼륨과 상관 관계,색상은 권장 사항’그것을 할’와 신호등 동작과 관련;’아마 그것을 할’;아마 그것을하지 않는다’와’그것을하지 않는다’. 2015 년 12 월 15 일(토)~2015 년 12 월 15 일(토)~2015 년 12 월 15 일(토)~2015 년 12 월 15 일(토)~2015 년 12 월 15 일(토)~2015 년 12 월 15 일(토)~2015 년 12 월 15 일(토)~2015 년 12 월 15 일(토)~2015 년 12 월 15 일(토)~2015 년 12 월 15 일(토)~2015 년 12 월 15 일(토)~2015 년 2018 년 10 월 15 일에 확인함.,캠벨,엘.,어두운,엘.,모튼,엔.,… &골드 스미스,에스. 뇌성 마비 아동을위한 개입에 대한 체계적인 검토:증거 상태. 발달 의학&아동 신경학,55(10),885-910.
불행히도 강력한 증거는 국제 국제재난재단의 신체 기능 또는 활동 수준을 겨냥한 개입에만 존재하며,참여,환경 또는 개인적 요인을 해결하기위한 매우 강력한 증거 기반을 가진 개입은 없습니다. 또한 기능 수준에서 긍정적 인 효과가 반드시’업스트림’을 활동이나 참여로 변환하지는 않는 것 같습니다. 이와 반대로,활동 수준에 효력은 몸 구조와 기능 수준에’하류’번역하지 않는다 어느 쪽도 아니.
작업 요법,물리 치료 및 의학은 뇌성 마비에 효과가 입증 된 가장 많은 수의 중재를 포괄하는 분야입니다. 심리학,언어 병리학,사회 사업 및 교육과 같은 다른 분야는 더 작거나 결정적이지 않은 증거 기반을 가지고 있습니다. 이것은 신체 기능과 장애에 대한 전통적인 초점과 최근 환경,개인적 요인 및 참여로 인한 변화 때문일 수 있습니다. 그럼에도 불구 하 고,후자의 그룹에서 노동자 증거의 부족에도 불구 하 고 뇌성 마비에서 효과적일 수 있는 다른 인구에 대 한 연구 또는 다른 진단 그룹(예:이중 훈련)에서 증거를 적용할 수 있습니다. 인지 행동 치료 조기 내정간섭,부모 훈련 및 해결책 집중된 치료와 같은 내정간섭에는 전부 비 뇌성 마비 인구에 있는 좋은 품질 기록이 있습니다.
최근 연구가 기하급수적으로 증가하고 있으며 점점 더 엄격한 증거가 제공되고 있습니다. 그럼에도 불구하고 출판 된 많은 논문의 문제에는 낮은 품질의 디자인,심각한 방법 론적 결함,결과 측정의 관련성 및 민감성 저하,틈새 개입을위한 대규모 균질 샘플 조립의 어려움이 포함됩니다. 마지막으로,전문 장비 및 보조 기술은 과소 연구되고있다. 이점은 쉽게 관찰 할 수있는 경향이 있습니다(예: 전문 외관(로봇 공학,정장,장치)와 보조 기술은 좋은 결과의 기대를 상승하고 높은 품질의 전문가 치료의 과잉 인식을 야기 할 수 있기 때문에 이러한 장치 포기,잘못된 희망과 불필요한 노력과 같은 문제는이 분야에 남아 있습니다.
그럼에도 불구하고 한계와 상대적으로 약한 임상 권고에도 불구하고 조기 운동 개입의 잠재적 이점은 무시할 수있는 위험보다 훨씬 큽니다. 이 페이지의 다음 섹션에서는 활동 및 신체 기능에 대한 가장 효과적인 개입이 간략하게 소개 될 것입니다. 도표 1 는 뇌성 마비를 가진 개별을 위한 표준 배려의 일부분이어야 하는 가장 효과적인 내정간섭의 개관을 보여주고 있습니다.
더 이상 사용해서는 안되는 개입
임상의가 가능한 한 가족과 개인을 돕기를 원할 때 효과가없고 값 비싼 개입을 제공하는 것은 비논리적입니다. 한 번 효과적인 것 여겨진 몇몇 내정간섭은 뇌성 마비 배려에서 입증되고 중단되어야 합니다. 이러한 개입에는 두개골 치료,고관절 보강,고압 산소,신경 발달 치료 및 감각 통합이 포함됩니다.
주목의 특히 항상 인기 있는 신경 발달 접근법(신진대사),근육 경직 감소를 모방 하는 로컬 패턴 파괴 효과 제공 하는 스트레칭에 사지를 재배치 하 여 반사 증을 줄이기 위해 노력 했다. 일부 현대 비파괴검사 치료사들은 비파괴검사 기치 아래 추가적인 증거 기반 치료 접근법(예:가족 중심 접근법,운동 학습 등)을 포함한다는 점에 유의해야 한다.). 그러나 이러한 관찰 된 국소 효과는 장기적으로 중앙 집중식 경직에서 번역되지 않습니다. 원시적 인 반사 패턴의 억제가 운동 발달을 촉진한다는 생각을 뒷받침 할 증거는 없으며 마찬가지로 기능을 위해”준비”하는 것을 목표로하는 기본 운동 적자를 치료하는’상향식’접근 방식은 기능적 활동으로 실망스럽게 이월이 거의 없습니다.
높은 품질의 증거는 캐스팅이 구축을 관리하기위한 신진대사보다 우수하다는 것을 보여 주며,보툴리눔 독소는 신진대사가이 표시에 효과적이지 않기 때문에 음색 관리를위한 신진대사보다 매우 효과적인 대안으로 존재하며,신진대사 기능 향상 여부에 대해서는 알려진 바가 적지 만 고품질 증거는 기능 훈련이 신진대사 기능 향상을위한 신진대사 기능보다 우수하다는 것을 나타냅니다. 결과적으로,보다 효과적인 치료로 비파괴사태의 어떤 목적도 달성될 수 없는 상황은 없다. 따라서,뇌성 마비를 가진 아이 들을 위한 최선을 하 고 싶은 근거로,그것은 임상 치료 내에서 전통적인 비 만성 폐쇄성 폐 질환에 대 한 지속적인 장소를 합리화 하기 어렵다.
활동 개선을 목표로 한 개입
이러한 개입은 일반적으로 어린이의 강점을 연마하고 관심과 동기를 반영하며 궁극적으로 어린이가 포괄적이고 만족스러운 삶을 살 수 있도록 돕습니다.
홈 프로그램
개별 실습 치료가 항상 가능한 것은 아니며,충분한 양의 치료에 도달 할 수 있으며 임상 환경에서 개입은 아동과 그 가족의 개별 상황에 덜 적응합니다. 치료 전략으로 가정 프로그램은 많은 임상의에 의해를 위해 옹호된 가족 중심 접근과 일치하기 때문에 많은 조정에서 그러므로 사용되고 있습니다. 가정 프로그램이 자연 환경(예:학교 또는 가정)에서 발생함에 따라 얻은 이익은 더 의미 있고 기능적이었습니다.
4-12 세 어린이에서 효과가 있다고 제안되고 입증 된 가능한 접근법은 다음과 같은 5 단계 접근법입니다:
- 부모와 치료사 간의 협력 관계를 수립합니다.
- 상호 합의 된 가족 및 자녀 목표 설정. 여기에는 생산성,자기 관리,여가 활동 등의 목표가 포함될 수 있습니다.
- 가족 목표 달성에 초점을 맞춘 치료 활동 선택. 여기에는 목표 지향 훈련,학부모 교육,필기 작업 훈련,긍정적 인 행동 지원,적응 장비,레크리에이션/스포츠 요법,근력 훈련,놀이 요법,제약 유발 운동 요법 등이 포함될 수 있습니다.
- 평가 결과
부모는 자신이 달성 가능하고 가능한 빈도를 스스로 결정할 수 있어야 한다. 세션 당 15-20 분의 평균 시간을 가진 한 달에 18 세션은 상지의 운동 기능에 대해 8 주 후에 효과적인 것으로 밝혀졌습니다.
양수 훈련
양수 훈련 또는 손 팔 양수 집중 치료(습관)는 양수 기술을 연습 할 수 있도록 양수 조정의 집중적 인 훈련을 제공합니다. 이 방법은 제약 유도 운동 치료의 확인 된 한계에 대 한 응답으로 개발 되었다(심)본질적으로 이중적 특히 기능적 활동 이중적 기술을 연습 하는 기회를 배제.
양수 훈련은 일반적으로 활동을 수행하기 전에 각 손을 어떻게 사용해야하는지에 대한 명시적인 지침을 제공하여 양수 활동을 연습 할 수 있도록 신체적 구속을 사용하지 않습니다. 이 접근법은 어린 취학 전 아동에게는 어려울 수 있지만 학교 세 아동의 경우 운동 학습 접근법을 사용하는 연령에 적합한 미세 및 총 모터 이중 활동을 사용하여 어린이가 문제 해결에 적극적으로 참여해야 할 수 있습니다.
동등 하 게 집중적인 양수 접근 방식으로 달성 될 수 있다. 후자는 목표 달성을위한 훈련의 특이성의 중요성을 강조하고 일반적으로 양수 적이었던 정의 된 목표를 향해 더 나은 진전을 이룹니다. 최근 연구 또한이 드라이브 모터 피 질 소성 구조화 되지 않은 연습 그룹 보다 더 많은 기술 훈련에 대 한 필요성을 강조 했다.
결론적으로,대부분의 목표가 양수면이기 때문에,향상된 양수면 수행은 기능적으로 중요하며,양수면 훈련을 통해 이러한 목표를 직접 실행할 수 있어 유사한 결과를 얻을 수 있다. 그러나 양수 훈련은 목표 달성을 향한 더 나은 진전을 가능하게합니다. 치료를 계획 할 때 이상적으로 심장과 양수 훈련의 조합을 고려해야합니다. 제약유도운동요법은 영향을 받지 않는 사지를 억제하면서 영향을 받는 사지를 집중적으로 표적화 하는 것으로,이는 과제별 실습 중에 편마비 뇌성마비 아동이 영향을 받는 사지를 강제로 사용하게 된다는 것을 의미한다. 신경학상 사건 다음,수시로 영향 받은 팔 및 손은 존재하는 어떤 기능적인 활동이 있더라도 충분히 이용되지 않습니다. 이’배운 비 사용’을 해결 하기 위해 심트의 접근 방식 그것에 의하여 영향을 받지 않는 사지 제한 했다 이로써 영향을 받는 사지 작업을 강제로 개발 되었다. 이 강제 사용 요법은 성형 및 목표 지향 훈련과 결합되어 일반적으로 다음과 같이 알려져 있습니다.
안타깝게도 치료 프로그램에 포함되어야 할 핵심 특성에 대한 합의는 없습니다. 그럼에도 불구하고 심티 프로그램을 설계 할 때 다음 매개 변수를 고려해야합니다:
- 포함 기준:편마비 뇌성 마비,때로는 최소한의 자발적인 손목 움직임이 있으면 결과가 더 효과적 일 것이라고 언급됩니다.
- 제약 조건 유형:어떤 제약 조건이 가장 좋은지에 대한 합의가 없지만 접근 방식은 주조에서 부목 또는 직물 장갑에 따라 다릅니다. 양수 훈련의 장점을 감안할 때,대부분의 기능적 활동이 결국 양수로 실행되기 때문에 구속 된 팔이 영향을받는 손을 돕기 위해 치료에 가장 잘 포함될 수 있습니다.
- 제약 기간:합의가 없지만 일부 사람들은’더 많은 것이 더 낫다’고 주장하고 심지어 하루 6-10 시간이 가능하더라도 하루 2 시간이 좋은 지침이 될 수 있습니다. 나이는 고려되어야 할지도 모르곱니다 아마 더 어린 아이들 및 유아가 더 오래된 학교 나이 든 아이들 보다는 더 짧은 내정간섭 내구를 필요로 할 것이라는 점을 가설될 수 있었습니다.
- 개입 기간:일반적으로 6 주 이상 적용되며,이상적으로는 아동의 자연 환경(가정,학교 등)내에서 적용됩니다.)그러나 이것은 도전적 일 수 있습니다. 그럼에도 불구하고 한 번만 적용 할 이유가 없으며 평생 계획의 일환으로 여러 개발 단계에 걸쳐 여러 번 적용 할 수 있습니다.
상황에 초점을 맞춘 치료
“다른 환경은 다른 솔루션과 동일한 환경에서 발생할 수 있습니다; 다른 아이들은 다른 해결책을 보여줄 수 있습니다.”
현대 치료 모델 고려 작업 완료 및 재활 개입 보다는 개선 또는 운동 구성 요소의 정상화에 대 한 주요 결과 측정으로 기능의 개선. 기능 수행에 대한 이러한 초점은 특히 생태 학적 과제 분석,기능 치료,목표 지향 기능 치료,활동 중심 및 목표 지향,활동 중심,작업 중심 교육 등 다양한 용어로 설명되었습니다.
어린이,작업 및 환경 간의 상호 작용으로 기능적 작업 및 운동 목표를위한 효율적인 솔루션을 생성합니다. 상황에 초점을 맞춘 치료 대상 변경 확인 된 제약 조건 어린이 운동의 변화를 촉진 하는 것과 대조 하는 환경에서. 목표는 작업이나 환경을 변경하여 기능적 성능을 촉진하는 것입니다. 가능한 접근 방식은 다음과 같이 보일 수 있습니다:
- 아이가 개시하고 있던 모터 근거한 업무의 식별,관심을 보이거나 변경하는 것을 시도.
- 부모,아동 및 치료사와 함께 작업 수행 분석을 통한 작업의 제약 조건 식별 및 분석.
- 치료는 자연 환경(학교,가정 등)에서 이상적으로 환경이나 과제를 변화시키는 데 중점을 둡니다.)
위에서 설명한 상황에 초점을 맞춘 접근 방식 이상적으로 결합 목표 지향 교육 조합 각 구성 요소 보다 더 효과적인 별도로.
목표 지향 교육/기능 훈련
전문가와 부모 간의 협력 과정으로서의 목표 설정은 종종 개입 프로그램을 결정하는 열쇠로 인식됩니다. 이것은 모터 학습의 현대 이론과 일치하여 의미있는 목표를 설정하는 것이 진행에 중요합니다. 그럼에도 불구하고 목표 설정 자체의 효과를 실제 치료와 분리하는 것은 어렵습니다. 대부분의 부모는 활동 중심의 개입과 함께 유망한 결과를 보여주는 경향이있는 명확한 목표를 설정하는 것을 선호합니다. 공동 목표 설정에 대한 몇 가지 더 많은 정보는 힌치 클리프에 설명되어 있습니다.
보툴리눔 독소 후 작업 치료
보툴리눔 독소 주사와 작업 치료의 조합은 장애를 줄이고 활동 수준 결과 및 목표 달성을 향상시키는 데 작업 치료 단독보다 효과적이지만 삶의 질이나 인식 된 자기 능력을 향상시키는 데는 효과적이지 않습니다. 본트-혼자 작업 치료와 결합 하지 때 효과적이 고 따라서 격리 하지만 조합에서 사용 하지 않아야 합니다. 근육에 주입 할 때 본트-근육 압박감을 감소. 작업 치료와 함께 사용할 때,팔과 손에 본타 주사의 목적은 치료 사지의 움직임과 기능을 개선하는 것입니다.
작업 치료는 사람들이 독립적이고 만족스러운 삶을 영위하는 데 필요한 기술을 개발하거나 회복하는 데 도움이됩니다. 직업 치료의”직업”은 직업을 의미하지 않습니다. 오히려,그것은 아이가 놀고 배우는 것을 포함 할 수있는 삶의 의미를 부여하는 일상적인 활동을 말합니다. 작업 치료는 기능적 활동을 사용하여 기능적 성능을 점진적으로 향상시키는 것을 포함합니다(예:
미세 운동 제어
손 근육 강도,손가락 분리,손 조작,손바닥 아치,엄지 반대 및 협공 파악 등).
양측 조정
드럼 연주,롤링 핀 밀기,건설 장난감 분리 등 신체의 양쪽을 동시에 제어하도록 가르치십시오.
상체 강도와 안정성
크롤링,읽는 동안 배에 누워있는 등의 운동을 통해 몸통(코어),어깨 및 손목 근육을 강화하고 안정시킵니다.
중간 선을 넘어
예를 들어 깃발 그림 형상을 만들고 오른쪽 또는 중앙의 왼쪽 대상에 공을 던지고.
시각 운동 기술
그리기,구슬 또는 마카로니 묶기,공 잡기 및 던지기와 같은 활동을 통해 손과 눈의 협응력을 향상시킵니다.
시각적 인식
예를 들어,보고 무엇을 이해 평가하고 해석 할 수있는 능력을 향상 알파벳 퍼즐,다른 모양과 일치하는 게임을 재생합니다.
자기 관리
일상 생활 활동을 수행하고 가정,학교 및 지역 사회에서 자녀가 더 독립적이되도록 준비 할 수있는 능력을 향상시킵니다.
신체 구조 및 기능 개선을 목표로 한 중재
신체 구조 및 기능 수준에서 뇌성 마비 개입의 경우,주요 목적은 뇌성 마비의 자연사를 완화하고 1 차 및 2 차 합병증을 예방하는 것입니다.
항 경련제
간질 발작의 치료에 사용되는 다양한 약리학 적 제제 그룹. 심각한 피해,심지어 사망은 치료없이 발생할 수 있습니다.
보툴리눔 독소(본트 에이)
국소 적으로 경련을 차단하기 위해 과민성 경련 근육에 주사되는 약물. 본트-주사는 물리 치료와 함께 향상된 보행 기능에 기여. 마찬가지로,손 기능 향상을위한 본트 에이의 사용은 작업 치료와 함께 효과적입니다. 턱밑 땀샘의 주사는 침을 흘리는 것을 줄이는 데 효과적입니다.
비스포스포네이트
골다공증 치료를 위해 뼈 재 흡수를 억제하는 약물. 개량한 뼈 무기물 조밀도에 대한 긍정적인 효력은 보이고 처리에서 역효과를 위한 고위험이 있습니다.
주조(발목)
석고 캐스트는 근육 연장 및 수축 감소를 위해 근육을 스트레칭하기 위해 사지에 적용됩니다. 캐스트가 정기적으로 변경되는 직렬 캐스팅은 가능한 한 가지 방법입니다. 발목 운동 범위의 증가는 종종 작지만 걷는 데 더 많은 배 굴곡이 필요한 어린이에게 임상 적으로 의미가 있습니다. 경직 감소는 종종 주조의 목적으로 인용되지만,중심 구동 경직은 주조 후 감소하지 않으므로 주조를 이 목적으로 사용해서는 안 됩니다.
항 경련제
디아제팜
체력 훈련
체력을 개선하거나 유지하기 위해 에너지 소비를 초래하는 반복적 인 운동과 관련된 다양한 종류의 계획된 구조화 된 활동을 포함합니다. 적당 훈련은 달성된 건강 수당을 유지하는 장기 계획의 한 부분으로 사용되어야 하고 에어로빅 훈련을 착수하는 충분한 운동 능력이 있는 아이들과 착수되어야 합니다.
고관절 감시
탈구를 예방하기위한 고관절 완전성에 대한 적극적이고 정기적 인 감시 및 치료.
압력 관리
좋은 위치,재배치 및 적절한지지 표면을 사용하여 압력 궤양의 예방.
선택적 등쪽 근절술
척수의 신경 뿌리를 선택적으로 분리하여 경련을 완화시키는 신경 외과 절차. 경련 감소 뿐만 아니라 보행 운동학을 개선 하기 위해 효과적인. 활동 개선에 대한 몇 가지 증거가 있지만 이것은 약하며 사용하기위한 주요 목표가되어서는 안됩니다.
