뇌졸중 후 의학적 합병증

의학적 합병증은 급성 뇌졸중 후 중요한 문제로 여겨지며 최적의 회복에 대한 잠재적 장벽을 제시합니다. 몇몇 이전의 연구는 합병증이 40%에서 환자의 96%,123456 에 이르는 빈도의 추정치와 함께 일반적뿐만 아니라 가난한 결과와 관련이 있다고 제안했습니다.6 설명 된 많은 합병증은 인식 될 경우 잠재적으로 예방 가능하거나 치료할 수 있습니다.

많은 연구에서 뇌졸중 후 합병증의 빈도를보고했지만,모두 중요한 방법 론적 한계의 대상이되었습니다. 대부분은 회고전 시리즈였으며 현재까지 신뢰할 수있는 코호트 연구의 기본 기준을 충족 한 사람은 없습니다.7 특히,그들은 정해진 객관적인 결과 기준을 사용하여 규칙적이고 완전한 추적 관찰과 함께 질병 초기에 조립 된 환자의 정의 된 대표 샘플(시작 코호트)을 연구하지 않았습니다. 이전 연구는 회고전 사례 확인 디자인 12345 또는 급성 개입 연구를 위해 선택된 환자의 전향 적 분석을 통합했습니다.6 우리는 일상적인 임상 환경에서 관리 입원된 뇌졸중 환자 중 복구의 예비 다기관 연구를 수행 했습니다. 여기에는 여기에 설명 된 회복(뇌졸중 후 합병증)에 대한 잠재적 장벽 식별이 포함되었습니다.

주제 및 방법

우리는 스코틀랜드 서부의 3 병원(글래스고 왕립 의무실,드럼 채플 병원 및 스털링 왕립 의무실)에 7 개월 동안 입원 한 뇌졸중 환자를 모집했습니다. 병원 사이트 중 두 곳(글래스고 로얄 의무실 과 스털링 로얄 의무실)뇌졸중 재활 병동에서 후속 재활과 함께 일반 의료 병동에서 급성 뇌졸중 환자 치료(모바일 뇌졸중 팀이 조정)를 제공했습니다. 세 번째 사이트(드럼 채플 병원)는 뇌졸중 후 1 주일 후 급성 뇌졸중 부대에서 환자를 수용하는 재활 시설입니다.

우리는 뇌졸중의 세계 보건기구 임상 정의를 성취 연속 입학을 모집,글래스고 왕립 의무실을 제외하고,어디 때문에 더 큰 환자 수의,급성 뇌졸중 입학은 입학의 대체 일에 모집했다. 모든 3 사이트에 걸쳐 치료의 재활 철학이 있었다,환자 기능을 최적화를 목표로; 필요한 경우 퇴원 할 때까지 몇 주 동안 치료를 제공하거나 기관 치료에 적절한 배치를 제공했으며 환자는 다른 재활 환경으로 옮겨지지 않았습니다. 평균 체류 기간은 3 주였습니다.

뇌졸중 발병 후 7 일 이내에 환자를 모집하고 병원에서 퇴원 할 때까지 매주 진행 상황을 검토했습니다. 초기 평가에는 인구 통계 학적 세부 사항,뇌졸중 장애 및 기능적 의존성(바르 텔 지수 및 기능적 독립성 측정 8)이 포함되었습니다. 기능 상태 및 미리 지정 된 합병증의 발생에 대 한 주간 평가 지역 임상 직원과 함께 3 연구 간호사(사이트 당 1)에 의해 수행 되었다. 연구 간호사는 데이터 수집,평가 방법 및 합병증의 정의의 비교 가능성을 보장하기 위해 정기적 인 회의를 개최했습니다. 병원에서 퇴원 한 후 연구 간호사 중 1 명은 뇌졸중 후 6 개월,18 개월 및 30 개월에 모든 환자를 추적 관찰했습니다. 이러한 평가는 가장 편리한 위치(예:가정,요양원 또는 당일 병원)에서 수행되었으며 뇌졸중 합병증에 대한 설문지를 포함했습니다.

합병증의 정의

우리의 주요 관심 뇌졸중 환자의 코 호트에서 모든 합병증의 빈도 때문에 우리는 생존 또는 사망과 관련 된 구별 하지 않았다. 병원 후속에 대 한 우리 합병증(표 1)의 간단한 임상 정의 대 븐 포트 등의 알에서 수정 된 사용.1 커뮤니티 후속 조치에는 환자 및/또는 간병인에게 질문 할 수있는 질문의 추가 수정이 필요했습니다(표 1).

결과

311 연속 뇌졸중 환자의 총 3 병원 사이트에 입원 했다:글래스고 로얄 의무실,129 환자;드럼 채 플 병원,111 환자;스털링 로얄 의무실,71 환자. 증상 발병과 연구 모집 사이의 중간 지연은 4 일(사분위 범위 2~7 일)이었고 중간 추적 관찰은 7 주였습니다. 병원에서 가능한 총 2383 주간 평가 중 2280(96%)이 완료되었으며,이는 15 960 병원 관찰 일을 나타냅니다. 생존자의 가능한 554 커뮤니티 후속 방문 중 총 546(99%)이 완료되었으며,이 중 478(88%)은 인터뷰와 68(12%)으로 완료되었습니다.

환자 코호트

311 명의 환자는 평균 연령 76 세(사분면 범위 70~82 세);161 명(52%)은 남성,229 명(74%)은 뇌졸중 전 독립(수정 된 랭킨 점수 0~2),248 명(80%)은 조기 선별 검사를 받았다.; 이 중 220 명(89%)은 경색 또는 눈에 보이는 병변이 없었으며 28 명(11%)은 1 차 뇌내 출혈을 보였다. 임상 뇌졸중 아형은 다음과 같았다:총 전방 순환 뇌졸중,108(35%);부분 전방 순환 뇌졸중,105(34%);열공 뇌졸중,56(18%);후방 순환 뇌졸중,9(3%);및 출혈 또는 분류 불가능,32(10%). 총 60 명의 환자(19%)가 병원에서 사망했으며,6 개월 추적 관찰은 91 명(29%),130 명(42%)은 18 개월,156 명(50%)은 30 개월. 따라서 우리는 처음 며칠 동안 빠른 회복을 한 사람들을 제외하고 상대적으로 노인,장애인 집단을 모집 한 것으로 보입니다.

병원에서의 합병증

총 265 명의 환자(85%)가 병원에 머무는 동안 최소 1 건의 사전 지정 합병증을 경험했습니다. 개별 사이트의 결과는 76%에서 91%까지 다양했습니다. 환자의 7 명(2%)은 조기 병원 재 입원을 받았으며 재입원 합병증은 병원 데이터에 포함됩니다. 주요 합병증은 표 2 에 설명되어 있습니다(이전 회고 연구 및 급성 뇌졸중 환자의 선택적 전향 적 연구의 요약 결과와 함께). 현재 연구에서 확인 된 많은 합병증의 빈도가 이전 보고서의 빈도와 비슷하다는 것은 분명합니다. 특히 재발 성 뇌졸중,간질 발작,감염,욕창,낙상,혈전 색전증 및 총 합병증 비율은 모두 이전 연구와 유사합니다. 그러나 현재의 연구에서 우리는 이전에보고 된 것보다 더 높은 수준의 통증과 심리적 증상을 기록한 것으로 보입니다. 표 2 는 개별 사이트에 걸쳐 주파수의 범위는 매우 유사 했다,재발 성 뇌졸중,폭포,불안,및 기타 합병증의 가능한 예외를 보여 줍니다. 이 작은 변이가 합병증의 정의에 있는 참을성 있는 케이스 혼합 미묘한 다름에 있는 다름 때문이 명확하지 않습니다.

표 2 에 요약 된 데이터는 병원 발생률,즉 병원에서 합병증을 경험 한 환자의 수로 표현됩니다. 이 추정치에서 특정 합병증은 환자 당 한 번만 기록 될 수 있습니다. 이 분석은 관찰 기간(병원 시간)을 고려하지 않고 장기간에 걸쳐 지속되는 만성 합병증의 부담을 과소 평가할 수 있기 때문에 합병증의 부담을 잘못 나타낼 수 있습니다. 따라서 우리는 합병증이 기록 된 주간 관찰의 총 수 측면에서 합병증을 다시 계산했습니다(주간 포인트 보급). 예상대로,이러한 포인트 유병률 추정치(표 3)는 일반적으로 병원 발생률 결과보다 작았지만 합병증의 상대적 빈도는 매우 유사했습니다.

병원 퇴원 후 합병증

추적 관찰 중 다양한 인구 조사 시간에 환자 및/또는 간병인이보고 한 합병증은 표 4 에 요약되어 있습니다. 약간 다른 방법이 사용되었지만 병원의 합병증 비율은 비교를 위해 표시됩니다. 환자는(환자의 더 적은 수가 항울약 약물을 가지고 가고 있었더라도)불경기와 불안의 감염,가을,고통 및 증후의 고주파를 보고했습니다. 기타 질병,설명 할 수없는”정전”및”재미있는 전환”및 병원 재입원도 일반적이었습니다.

뇌졸중 심각도와의 관계

뇌졸중 심각도 합병증 사이의 관계를 검사에서 우리는 그들의 질병의 급성 및 재활 단계 중 단일 관찰자에 의해 후속 뇌졸중 환자의 선택 되지 않은 시리즈를 통합 하는 글래스고 로얄 의무실 데이터에 우리의 분석을 집중 했다. 이러한 결과 종속성의 그들의 초기 수준에 의해 세분화 된 합병증을 경험 하는 환자의 비율을 보여 주는 표 5 에 요약 되어 있습니다; 의존성은 첫 번째 평가시 핌 점수(중간 3 일,뇌졸중 후 1~4 일 간 사분위 범위)에 따라 분류되었습니다. (1)경증—초기 피임>100 점(엔=14);(2)중등도—초기 피임 50 내지 100(엔=42);및(3)중증—초기 피임<50(엔=74). 더 의존적 인 환자가 감염,낙상,압력 염증,통증,불안 및 우울증의 위험이 더 높은 경향이있었습니다. 그러나 추세에 대한 2 차 테스트에서 통계적으로 유의 한 결과는 감염(피<0.05),압력 염증(피<0)에 대해서만 나타났습니다.10),및 불안(피<0.05).

뇌졸중 후 합병증의 타이밍

우리는 지수 뇌졸중과 개별 합병증의 발병 사이의 지연을 확인하기를 바랬다. 이 인덱스 뇌졸중(그림)후 연속 기간에 합병증을 경험 하는 환자의 누적 수로 분석 되었다. 대부분의 합병증은 뇌졸중 후 처음 6 주 이내에 발병했으며,특히 압력 염증,통증 및 감염에 대해 조기 발병이 나타났습니다. 낙상과 우울증은 더 점진적으로 발전하는 것으로 나타 났으며,이는 재활(낙상)의 진행 또는 우울증의 조기 진단을 꺼리는 것을 반영 할 수 있습니다.

토론

우리의 지식의 베스트에,이것은 합병증에 대 한 미리 지정 된 임상 기준 시간의 장기간에 걸쳐 환자의 상대적으로 선택 되지 않은 그룹을 관찰 하기 위해 전향적인 디자인을 사용 하는 사후 합병증의 첫 번째 연구 이다. 우리는 명확 하 게 정의 된 시작 코 호트,합병증의 미리 지정 된 정의 및 모든 환자의 표준화 된 일반 후속 함으로써 연구의 신뢰성을 극대화 하고자 했다.7 비록 우리의 초기 후속 3 관찰자에 의해 수행 되었다,우리는 데이터 기록의 비교 가능성을 보장 하기 위해 합병증 및 정기적인 회의의 표준화 된 정의 함으로써 데이터 기록의 비교 가능성을 확인 하고자. 대부분의 환자들은 집에 돌아갈 수있을만큼 독립적이거나 더 이상의 재활 혜택을 누릴 수 없다고 판단 될 때까지 병원에 남아 있었기 때문에 뇌졸중 후 주요 회복 기간 동안 합병증을 잘 확인했다고 생각합니다. 우리 병원의 합병증 추정치에 대한 편견은 합병증의 빈도를 과소 평가하는 것입니다. 나중에 후속 조치시 합병증의 추정치는 환자 및 간병인의 정보에 달려 있으며,이는 합병증 비율을 과소 평가하거나 과대 평가했을 수 있습니다.

우리 연구의 한계는 증상 합병증;에 초점을 포함 합병증;의 일부 정의의 오히려 간단 하 고 실용적인 성격 3 병원 사이트에서 다른 경우 혼합. 우리는 이것이 뇌졸중 환자가 경험 한 임상 증상의 가장 실용적이고 정확한 표현 일 것이라고 믿었 기 때문에 간단한 임상 정의를 사용했습니다. 환자 케이스 믹스 병원 사이 다양 한 수 있습니다,비록 우리 영국에서 사용할 수 있는 급성 및 재활 서비스의 범위를 대표 하기 때문에이 조합을 포함 하 고 싶어 했다. 합병증에 대한 우리의 정의는 다소 포괄적이었으며(예:의심스러운 피부 병변으로 정의 된 압력 통증),일부 합병증의 유병률이 높을 수 있습니다. 그러나 우리는 이러한 데이터가 모든 잠재적 인 증상 합병증의 지표로 유용하다고 생각합니다.

우리의 연구 결과는 재발 성 뇌졸중,뇌졸중 후 발작,임상 심부 정맥 혈전증 및 임상 폐색전증의 증상 합병증의 빈도가 상대적으로 낮다는 것을 보여준 이전 연구 123456101112131415161718192021222324252627 을 확인하는 것으로 보입니다. 우리는 또한 요로 감염,흉부 감염 및 기타 유형의 발열 질환의 상대적으로 높은 빈도를 확인했습니다. 그러나 통증,우울증,불안 및 혼란과 같이 지정하기가 더 어려운 많은 합병증은 우리 연구에서 비교적 빈번하고 이전 시리즈보다 더 흔한 것으로 보입니다. 이것은 연구 간호사가 환자 회복에 대한 모든 잠재적 장벽을 식별하고자 한 데이터 수집의 잠재 성격을 반영 할 수 있습니다. 불일치는 이전 연구와 비교하여 사용 된 다른(그리고 오히려 주관적인)정의 때문일 수도 있습니다. 이것은 특히 검열 질문에 근거를 둘 때 일반적(34%에서 54%보급)인 약 처방전에 근거를 두는 경우에 그러나 매우 보다 적게 일반적 불경기 불안의 증후에 케이스 입니다. 또 다른 설명은 우울증과 불안이 이전에 과소 인식되어 왔으며,정신과 의사 후속 조치를 사용한 최근 연구에 주목하는 것이 흥미 롭습니다.27 은 3 개월에 53%,12 개월에 42%의 우울증 유병률을보고했습니다.

이전 저자들 6 은 뇌졸중 후 합병증과 빈약 한 결과 사이의 강한 연관성을 지적했으며 합병증이 회복의 장벽으로 작용할 수 있다고 제안했다. 이것은 합병증의 예방 그리고 이른 처리에 있는 세부사항에 준엄한 관심이 치기 결과를 개량할 수 있던 가능성을 올립니다. 실제로,뇌졸중 단위 치료의 무작위 시험 28 의 데이터는 뇌졸중 단위 치료에 의해 예방 될 가능성이 가장 높은 사망 원인이 부동의 합병증(특히 혈전 색전증 및 감염)으로 분류 된 사망 원인임을 나타냅니다. 더 장기간의 추적 관찰에서,이 환자 그룹은 상당한 이환율과 병원 재입원 위험이 있음이 분명합니다. 일반적인 합병증을 검출하고 대우하는 내정간섭은 더 학문의 가치가 있는 것처럼 보입니다.

각주