당신이 할 거라면 Thoracotomy…do 폴더 형
4 월 18,2019
당신이 할 거라면 Thoracotomy…do 대합 조개 껍질
모든 이제 다시 누군가가 소생 개흉술에 대한 소셜 미디어에 문제를 제기. 적응증은 무엇입니까(우리는 그것에 대한 동쪽 지침을 가지고 있습니다),위험은 무엇입니까(이 중요한 최근 논문에서 강조 표시),그리고 물론,외상 베이에서 수술을해야하는지 여부(추측–그것은 두 전문 분야의 커리큘럼에 있습니다).
이 게시물의 요점은 아닙니다. 이 게시물은 내가 당신을 생각하는 방법에 관한 것입니다,응급 의학 의사로(엡),당신의 외과 의사가 사내없는 시스템에서 작업,하지만 시간의 합리적인 금액에서 사용할 수 있습니다,적응증을 충족하는 환자에 직면했을 때 진행해야. 당신은 당신의 호트(티)알고리즘을 통과했고 이제 그 마지막”티”에 있습니다–당신은 가슴을 열어야합니다.
사용하는 기술이 중요하다고 생각합니다. 개흉술은 매우 높은 아드레날린,높은인지 부하 상황이다 드문 이벤트이며,따라서 당신은 자신(그리고 중요한 것은 당신의 환자)보고 당신이 할 수있는 고칠 수있는 가장 좋은 기회를 제공해야합니다. 그리고 그것은 대합 조개 껍질 개흉술을하는 것을 의미합니다.
폴더 형 당신은 말?
대합 조개 개흉술은 전체 전방 가슴을 가로 질러 연장되는 절개를 포함합니다(일반적인 왼쪽 전측 개흉술을 위해 만들어진 것을 미러링). 피하 조직,늑간근 및 흉골을 절개 한 후 흉벽을 들어 올려(대합 조개 껍질을 여는 것과 같이)흉강 내 장기 및 혈관에 노출시킵니다.
오른쪽 가슴 부상이 의심되는 경우 대합 조개 껍질로 진행하는 것입니다. 그런데 왜 나는 응급 의사로서 이것을 옹호하고 있습니까? 노출. 왼쪽 전측 접근법은 미국에서 가장 일반적으로 사용되는 기술이지만(그리고 이것은 받아 들일 수 있습니다),당신이 얻는 견해는 제한적이며 모든 중요한 병리학에 대한 접근은 정기적으로 가슴을 수술하지 않는 사람들에게는 어려울 수 있습니다.
당신이 경력에서 처음 또는 두 번째로 이것을 할 때,당신은 당신이 볼 필요가있는 것을 볼 수 있어야하며,대합 조개 껍질은 좌측 전측 접근보다 당신이 개입 할 수있는 것들을 훨씬 더 잘 노출시킵니다.
그러나 시간은 본질이다!
외상성 체포를 관리하는 열쇠는 속도입니다-체포 기간이 길수록 결과가 더 나빠지죠? 그래서,그것은 전체 가슴(대합 조개 껍질)을 여는 것이 그것의 절반을 여는 것보다 두 배나 오래 걸릴 것이라고 추론합니다.
아마. 두 연구는 두 가지 기술을 비교하여 가슴을 여는 시간을 비교했으며 두 가지 절차를 수행하는 데 수술 및 비 수술 임상의에게 동일한 시간이 걸렸다는 것을 발견했습니다. 시뮬레이션된 상처의 제어 사실 수 주관적으로 쉽고 빠르게 대합 조개 껍질 절 개를 사용 하는 경우 표시 했다.
그래서 나는 다음에 무엇을해야합니까?
한 걸음 뒤로 물러서십시오–이 절차를 수행하는 동안 절차 담당자에게 잠재적 인 위험이 있으므로 적절한 개인 보호 장비를 착용하고 있는지 확인하십시오.
나는 또한 소생술 실에서 가능한 경우 단순화 된 에드 특정 개흉술 트레이를 갖는 큰 옹호자입니다. 전통적인 세트는 또는 너무 번거롭고 열 때 불필요한 혼란(및 지연)을 유발합니다. 병원에서 멸균 용품을 제공 할 책임이있는 사람들과 이야기하십시오-열 때인지 부하에 추가하지 않을 더 간단한 트레이를 개발할 수 있습니다.
좋아 준비 됐어…가자(단계별)
- 외상 체포 알고리즘의 일환으로,환자는 삽관을 받아야하고 지금까지 양측 흉막 절개술(4 번째 또는 5 번째 늑간 공간,겨드랑이 중간 선)이 있어야합니다. 순환의 반환이 없고,당신이 적당한 환자,적당한 표시,적당한 체계 및 적당한 공구가 있는 경우에,가슴을 여는 시간 이다.
- 기억,이 충돌 절차이기 때문에,전체 불임은 우선 순위가 아니다–사실 가슴에 베타 딘을 던지는 행위는 아마 당신을 위해 일을 더 미끄러운 만들 것입니다.
- 10 블레이드 메스를 사용하여 양측 흉강종을 연결하십시오. 당신의 절개 수를 확인;늑간 근육 아래로 피부와 피하 조직을 통해 잘라. 시도하고 하나의 늑간 공간에 남아 있습니다. 절개를 옆으로 확장해야 할 수도 있지만,그렇게 할 경우 침대로 곧장 내려 가지 말고 겨드랑이로 확장해야합니다.
- 무거운 가위를 사용하여 늑간 근육을 흉골쪽으로 자릅니다. 폐를 보호하기 위해,나는 일반적으로 절개에 처음 두 손가락 후 내 손을 넣어 것,내 손을 통해 절단하는 동안 멀리 폐를 밀어.
- 흉골은 통과 할 다음 구조입니다–무거운 가위,외상 가위,르체 칼 또는 질리 톱을 사용할 수 있습니다. 나는 처음 두 사람이 응급 의사에게 훨씬 더 친숙하고 꽤 효과적이라고 생각합니다. 이 작업을 수행 할 때 당신은 또한 열등한 유방 동맥을 절단 할 수 있습니다,하지만 당신은 당신이 순환을 복원 한 후 사람들을 처리 할 수 있습니다.
- 이제 흉골을 통과 했으므로 흉벽(대합 조개 껍질)을 들어 올려 흉부 장기를 노출시킵니다. 그것은 당신의 방법(손 크랭크와 긴 금속 막대가 측면이어야한다)에 아니에요 그래서 당신의 리브 스프레더를 배치하고 넓은 구멍을 엽니 다. 종종 심낭의 전방 측면과 후 흉골 사이에 약간의 섬유 조직이 있으며,이 조직은 가위로 나누어야합니다.
지금 내 우선 순위는 무엇입니까?
가슴이 열리면 응급 의사로서의 우선 순위는 다음과 같습니다:
- 탐폰을 완화하기 위해 심낭을 엽니 다.
- 심장 손상 확인 및 복구
- 내부 심장 압박 수행
- 필요한 경우 대동맥을 교차 클램프
- 주요 폐 손상이있는 경우 폐를 붕괴시키고 압박하십시오.
- 항상 심낭을 엽니 다–당신은 탐폰이 확실하지 않은 경우에도. 그 좁은 공간에 빠르게 축적되는 소량의 혈액은 탐폰으로 이어질 수 있습니다. 집게를 사용하여 전방 정중선의 심낭을 집어 올릴 수 있지만 때로는 매우 긴장하고 파악하기 어려울 수 있습니다. 저는 거꾸로 된 티모양의 절개를 합니다.긴 줄기는 중간 긴 축에 있고,짧은 부분은 아래쪽을 가로질러 있습니다.이것은 심낭의 양쪽으로 흐르는 횡격막 신경으로부터 멀리 떨어져 있고,
- 나중에 닫을 수있는 상처에 대해 모든 심장 표면(등 포함)을 빠르게 살펴보십시오.
- 내부 압박은 정점에서 대동맥으로 혈액을 이동시키는 것에 의존합니다-손은 양쪽 표면에 놓아야하며 심장은 정점에서 위쪽으로 압착됩니다. 당신이 심장이 박동 사이에 입력 할 수 있는지 확인–당신이 수평 마음을 유지하지 않는 경우이 손상 될 수 있습니다. 심장을 쓸어 넘기는 것은 때로는 박동으로 동축 케이블 수 있습니다.
- 대동맥을 교차 클램프해야 할 수도 있습니다. 이것은 다이어프램 바로 위에서 가장 잘 수행되며,하 폐 인대를 통해 절개하고,대동맥을 식도에서 분리하기 위해 아래로 퉁명스럽게 해부하고,혈관(새틴 스키)클램프를 배치하는 것을 포함합니다. 맥박이없는 환자는 두 개의 튜브를 구별하는 것이 어렵 기 때문에 누군가가 식도를 식별 할 수 있도록 위 관을 내려 놓도록하십시오. 다시 말하지만,만약 당신이 전에 이것을하지 않았다면,그것은 훨씬 더 어려워집니다,그래서 일시적인 해결책은 보조자가 손으로 척추 기둥에 대해 원위 흉부 대동맥을 압박하는 것입니다.(그리고 외부 제세동 시 사용하는 것과 동일한 주의사항을 사용하십시오.)
하지만 그 구멍은 어떻습니까?
심근의 상처는 여러 가지 방법으로 해결할 수 있습니다:
나는 상처에 폴리를 두는 것을 옹호하지 않는다. 이 권고하는 데 사용하지만,여러 가지 이유로 문제가있다. 풍선에 가해지는 긴장은 실제로 심근을 찢어서 더 많은 손상을 일으킬 수 있습니다. 또한,심장 챔버로 시작하는 것이 큰되지 않습니다,당신은 실수로 따라서 심실 충전 및 따라서 심 박출량을 감소,거기에 풍선을 가짐으로써 더욱 챔버 볼륨을 줄일 수 있습니다.
마지막으로,대규모 혈흉을 야기 할 수있는 일방적 인 폐 손상의 설정에서,폐를 클램핑 또는 폐 비틀림에 대해주의해야합니다. 둘 다하기가 어려울 수 있습니다. 오히려 폐 전체를 폐로 압축 할 수 있습니다. 이것은 임시 제어를 제공 할 수 있습니다.
마지막 생각들
몇 가지 일이 일어날 수있는 끝점은 이상적으로 로스크입니다. 환자는 깨어날 수 있으므로 적절한 진정 작용이 필요합니다. 내부 유방 동맥은 출혈을 시작할 수 있으며 지혈제로 조절하거나 묶어야합니다. 기억-당신은 지속적으로 남아 있어야 수술 치료 및 소생술에 적당하게 환자를 얻을 수있는 계획이 필요합니다.
수술에 실패하더라도 개흉술을 진행하기로 결정했을 때 환자를 위해 최선을 다했다는 것을 적어도 알게 될 것입니다.
- 시몬 엠제이 외. 응급실 개흉술에 대한 환자 선택에 대한 증거 기반 접근법:동부 외상 협회의 실습 관리 지침. 2015 년 12 월 15 일,2015 년 12 월 15 일,2015 년 12 월 15 일,2015 년 12 월 15 일,2015 년 12 월 15 일,2015 년 12 월 15 일,2015 년 12 월 15 일 응급실 개흉술 중 직업적 노출:전향 적 다기관 연구. 2018. 미국 응급 의학위원회의 2016 년 응급 의학 임상 실습 모델. 링크
- 미국위원회의 수술을 교과 과정 개요한 일반적인 수술 2018-2019 링크
- Puchwein P,et al. 대합 조개 껍질 개흉술과 열린 심장 마사지-잠재적 인 생명을 구하는 절차는 응급 의사에게 가르 칠 수 있습니다:교육 시체 파일럿 연구. 이 경우,상기 제제들은 상기 제제들에 의해 제조된 제제들에 의해 제조된 제제들에 의해 제조된 제제들에 의해 제조된 제제들에 의해 제조된 제제들에 의해 제조된 제제들에 의해 제조된 제제들에 의해 제조된 제제들에 의해 제조된 제제들에 의해 제조된 제제들에 의해 제조된 제제들에 의해 제조된 제제들에 의해 제조된 제제들에 의해 제조된다. 대합 조개 껍질 절개 대 왼쪽 외측 개흉술:소생술 개흉술을 시행 할 때 어느 것이 더 빠릅니까? 거북이와 토끼가 다시 방문했습니다. 2015 년 11 월 15 일:1306-1311 월:25561192
- 축약 된 개흉술 트레이. 엠 크리트 라씨 블로그 2015.
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