복강경 보조 대장 내시경 용종 절제술:검토

소개

대장 선종은 침습성 선암의 전구체이며 저 등급 또는 고급 상피내 신 생물로 정의됩니다. 대장 내시경 검사는 선종 검출을위한 황금 표준입니다. 내시경 검사는 편평,고착 또는 꽃자루와 같은 용종 크기 및 형태를 나타냅니다. 현미경 분석은 관상,융모,세뇨관 또는 톱니 모양의 폴립을 구별합니다. 병변 크기,종양 형태 및 조직 학적 소견은 고급 상피내 신 생물 또는 침윤성 암종으로의 진행과 관련이 있습니다(1). 선종 성 폴립을 제거하면 선종이 선암으로 변하는 것을 예방할 수 있습니다(2). 내시경 검사에서 발생하는 대부분의 결장 폴립은 투열 올가미를 통해 절제되며,대장 내시경 검사에서 가장 일반적으로 수행되는 치료 적 개입입니다. 내시경 용종 절제술은 더 큰 폴립의 설정이나 천공 위험이 높거나 명확한 마진을 얻는 데 어려움이 있거나 불완전한 샘플링을 통한 단편적 절제술의 위험으로 인해 어려운 위치에서 안전하지 않은 것으로 간주 될 수 있습니다. 또한 재발의 그리고 조직학 오진을 위한 증가한 리스크가 있습니다. 내시경을 통한 폴립 절제술이 기술적으로 또는 안전하게 실현 가능하지 않은 경우,이러한 환자는 결장 절제술을 의뢰받을 수 있습니다. 수술 결장 절제술은 환자를 주요 결장 절제술의 고유 한 위험에 노출시킵니다.

복강경 보조 대장 내시경 용종 절제술은 어려운 용종 절제술(3,4)에 대한 부분 결장 절제술에 대한 잘 설명 된 대안이지만 공식적인 결장 절제술은 치료의 표준으로 남아 있습니다. 복강경 검사는 복강경 검사의 우수한 시각화 및 가단성으로 내시경 검사의 최소한의 침습적 기능을 활용하는 하이브리드 기술입니다. 많은 장점이 있습니다. 복강경 검사는 대장 내시경 절제술에 대한 접근 또는 위치를 향상시키는 결장을 동원하는 기능을 제공합니다. 복강경 검사는 또한 기공을 위한 결장 벽의 가득 차있는 검사 뿐 아니라 그(것)들을 고치는 기능을 촉진합니다. 악성 종양이 의심 스럽거나 내시경 절제술을 시행 할 수없는 병변에 대해 복강경 결장 절제술로 전환 할 수 있습니다. 이것은 적응증,기술,이점 및 단점,수술 후 관리 및 합병증에 관한 문헌을 검토 한 것입니다.2532>

표시

뜨거운 올가미 또는 내시경 점막 절제술을 통해 대장 내시경 절제술을 시행 할 수없는 크고 내시경 적으로 접근 할 수 없거나 고착 성 폴립에 대해 표시됩니다. 어려운 폴립 형태의 특징은 다음과 같습니다:고착 성 폴립>2 센티미터 또는 꽃자루 성 폴립>3 센티미터;결장 내강 둘레의>1/3 을 차지하는 폴립 및 2 개의 외주 주름을 교차하는 폴립. 어려운 용종 위치의 특징은 다음과 같습니다: 게실 주위 폴립,장폐색 판막 또는 충수 구멍에 덮이거나 인접한 폴립,치아 라인에 가까운 직장 폴립 및 폴드 주위를 감싸는 폴립(대합 조개 폴립)(5). 복강경 기술은 결장 동원 및 조작을 통해 내시경 위치를 개선하여 폴립 절제술을 용이하게합니다. 이러한 어려운 병변은 전통적으로 외과 적 의뢰 및 부분 결장 절제술을 보증합니다.

기술

초기 수술 전 대장 내시경 검사에서 수행 된 생검은 양성 병리를 보여 주어야합니다. 고급 이형성 폴립 환자는 완전히 배제되지 않습니다. 알려진 악성 진단을 가진 환자는 라크 라스를 받아서는 안됩니다. 병리에 불일치 합의를 보장 하기 위해 병리학자에 의해 추가 슬라이드 검토 메시지를 표시 해야 합니다. 초기 수술 전 대장 내시경 검사는 외부 기관에서 수행 한 경우,전체 보고서는 용종이 허용되는지 확인하기 위해 검토를 위해 용종의 사진을 포함해야한다(6)또는 내시경 반복 될 수있다. 침습성 선암의 수술 전 병리학 적 진단은 절대 금기 사항입니다.

환자와의 철저한 수술 전 논의가 중요합니다. 종양학 절제술을 위한 추가 수술을 요구할 절제한 용종이 악성 이다 15-35%리스크가 있습니다. 지속적인 후속 내시경 감시가 필요합니다(7). 대장 벽의 복강경 수리는 내시경 손상에 필요할 수 있습니다. 내시경 용종 제거가 불가능한 경우 분절 장 절제술이 필요할 수 있습니다(7). 불완전한 절제술로 인해 동등한 크기의 병변의 1 차 내시경 절제술에 비해 재발 위험이 감소합니다(6,7).

환자는 시술 전에 기계적 및 항생제 준비를 받아야합니다(6,7). 환자는 내시경 검사를 용이하게하기 위해 쇄석술 위치에 배치해야합니다. 포트 삽입 전에 대장 내시경 검사를 수행해야합니다. 초기에 절제가 불가능한 것으로 간주되는 일부 폴립은 여러 가지 이유로 전통적인 대장 내시경 용종 절제술로 절제 할 수 있습니다(6,7). 수술 전 대장 내시경 검사는 인디고 카민 용액에 의한 병변 국소화를 허용합니다. 이산화탄소를 가진 주입은 이산화탄소가 창자에 의해 방 공기(8)보다는 빨리 150 시간 흡수되기 때문에 과잉 창자 팽창을 극소화하고 복강경 검사 도중 구상을 개량하기 위하여 선호됩니다.

일단 병변이 국소화되면 복부를 준비하고 드레이프하여 이상적인 복강경 포트 배치를 허용합니다. 처음에는 상완 포트가 배치되고 복부가 주입됩니다. 보조 포트는 병변의 위치에 따라 배치됩니다. 오른쪽 양면 병변의 동원은 왼쪽 상단 및 왼쪽 하단 사분면에 배치 된 포트에 의해 촉진되며,왼쪽 양면 병변은 오른쪽 상단 및 오른쪽 하단 사분면 포트(6,7)를 사용하여보다 쉽게 동원됩니다. 외측,외측 또는 후 복막 부착의 분열과 함께 결장의 복강경 동원은 장 벽의 적절한 시각화 및 외부 조작을 허용합니다. 일단 창자가 적절하게 동원되면,내시경 용종 절제술은 올가미 용종 절제술과 식염수 리프트 기술을 사용하여 수행 할 수 있습니다. 누출 시험은 식염수(9)의 밑에 창자 세그먼트의 대장 내시경 그리고 침지를 가진 이산화탄소를 가진 결장의 주입을 관련시킵니다. 누출 검사는 종종 생검 부위의 부상 또는 천공을 평가하기 위해 절차가 완료되기 전에 수행되며 결장 벽의 혈청 표면의 시각화를 위해 복강경 조작이 필요합니다(6,7). 터미널 회장을 폐색 하는 복 강경 불독 클램프의 사용은 또한 내 시경을 수행의 용이성에 도움이 표시 되었습니다. 복강경 봉합에 대한 숙련도는 수술실의 전신 마취 및 가용성에 대한 필요성에 의해 제한됩니다. 또한 내시경 검사와 복강경 검사를 동시에 수행하기 위해 두 명의 의사의 참여가 필요합니다(9).

수술 후 관리 및 합병증:

환자는 관찰을 위해 병원에 입원합니다. 수술 후,대부분의 환자는 마약,조기 이동성 및식이 요법의 조기 발전을 최소화하는 것을 포함하는 수술 후 회복이 향상됩니다(10). 환자는 퇴원하기 전에 다음을 포함한 특정 기준을 충족해야합니다:정기적 인식이 요법,경구 용 약물로 조절되는 통증 및 장 기능 회복(9-11). 이 작은 연구에서 평균 병원 체류 기간은 2 일(9,11)이었습니다. 의학/외과 지면에 관측은 합병증의 조기 발견을 위해 중요합니다.

천공은 폴립 절제술의 가장 심각한 합병증입니다. 천공의 위험 요소에는 크거나 고정 된 폴립,오른쪽 양면 위치,더 긴 전기 소작 시간,더 큰 폴립 및 오른쪽 양면 위치가 포함됩니다. 대형 또는 고착성 폴립은 절제하기가 더 어렵고 부주의 한 전체 두께 생검으로 이어질 수 있습니다(1,4,5). 오른쪽 결장의 얇은 벽으로 된 특성으로 인해 오른쪽 용종에서 천공 비율이 더 높습니다. 뜨거운 생검은 연기한 기공의 위험 때문에 적당한 결장에서 추천되지 않습니다(5). 소작을 위한 선호한 현재는 응고(6)에 혼합 커트입니다. 천공의 위험에 기여하는 다른 요인으로는 범위,압력 손상 및 용종 절제술(1)의 깊이로 인한 기계적 스트레스가 있습니다. 천공이있는 환자는 종종 빈맥이 먼저 나타나고 복통이 복막염,발열,식이 요법을 견딜 수 없음,복부 팽창 및 기타 패혈증 징후로 진행됩니다(1,2). 원격 측정 모니터링을 갖는 것은 부비동 빈맥의 조기 발견에 유용 할 수 있습니다. 동시 복강경 검사는 전체 두께 부상에 대한 혈청 검사를 모니터링하고 필요에 따라 즉각적인 수술 수리를 수행 할 수있는 기능을 제공합니다. 악성 종양의 의심이 높은 경우,분절 절제술을 동시에 수행 할 수 있습니다(5,6,12).

표본 크기가 작기 때문에 합병증 비율이 일치하지 않습니다. 리 외. (7)는 빌헬름 등의 알 반면,라크 산맥 합병증을보고하지 않았다. (13)는 4.2%의 합병증 비율을보고했다. 보고 된 합병증의 대부분은 경미했으며 수술 후 장폐색증,수술 부위 감염,요폐,혈청 종,무기폐,상처 혈종 및 재수술이 필요한 직장 당 출혈(6,7,11). 용종 절제술에서는 소량의 혈색소가 보일 수 있지만 환자는 지속적인 혈액 손실 또는 증상 성 빈혈을 모니터링해야합니다. 이러한 합병증은 복강경 결장 절제술에서 볼 수 있습니다.

토론

결장 절제술은 전통적인 결장 절제술에 대한 안전한 대안이며 어려운 양성 결장 폴립에 대한 용종 절제술의 활용도가 낮은 방법입니다. 이 기술은 1993 년 벡과 동료들에 의해 대장 절제술의 대안으로 처음 설명되었습니다(3). 몇 가지 작은 연구는 라크(3,4,10,11)의 효능을 검토했습니다. 내시경 용종 절제술은 내시경의 기술적 기술과 경험에 따라 달라집니다. 폴립이 어려운 환자를 전문 센터에 의뢰하면 대장 내시경 절제술의 성공률을 높일 수 있습니다. 얇은 벽으로 된 오른쪽 결장의 천공 또는 광범위한 병변으로 인한 출혈의 위험이 높기 때문에 많은 내시경 의사는 맹장 또는 오른쪽 결장에 크고 고착 성 폴립이 있으면 덜 공격적 일 수 있습니다. 복강경 검사만으로는 작은 폴립을 국소화하거나 완전한 절제의 관내 검증을 제공하기에 충분하지 않습니다. 인디고 카민으로 폴립을 문신하는 것은 현지화에 도움이 될 수 있지만이 기술이 항상 정확하거나 신뢰할 수있는 것은 아닙니다(2). 과도한 문신은 시각화 및 식별을 어렵게 만들 수 있습니다. 결장 절제술에서 결장 절제술로의 전환율은 의심스러운 병변 및 기술적 어려움(7,12)으로 인해 3-26%에서 어느 곳으로나보고되었습니다.

합병증 률에 광범위 한 시도된 락스,가능성이 작은 환자 샘플에 대 한 문헌에서 보고 되었습니다. 리 외. (7)빌헬름 등의 알 반면,합병증을보고하지 않았다. (13)는 4.2%의 합병증 비율을보고했다. 보고 된 합병증의 대부분은 사소한 것이 었습니다. 양성 및 악성 폴립에 대한 결장 절제술을 비교 한 연구에서 양성 복합 폴립 치료를 위해 수행 된 표준 결장 절제술의 전반적인 합병증 비율은 46%(1)였습니다. 어려운 폴립은 2 센티미터보다 큰 정착 성 및 꽃자루 성 폴립으로 정의되었습니다. 3 센티미터 이상의 크기는 폴립 절제술 중 출혈이나 천공의 주요 위험 요소이며 가장 어려운 것으로 간주됩니다(14,15). 보고 된 중간 폴립 크기 2-4 센티미터(7,12). 2 센티미터보다 큰 폴립의 암 위험은 35%에서 50%(16)로 높은 것으로보고되었습니다. 대장 용종의 10-15%만이 암을 가지고 있다고합니다(17-20). 수술 전 양성으로 간주 폴립에 대한 최종 병리학에서 확인 된 악성 종양의보고 속도에 넓은 범위가있다,리 등 1.6%에 이르기까지. (7)에 11%빌헬름 등의 알에 의해. (13). 이것은 전체 대장 암 위험 인자 평가를 포함하여 적절한 환자 선택의 중요성을 강조하며,복잡한/어려운 폴립에서 근본적인 악성 종양 위험이 높아짐에 따라 성공적으로 수행하는 데 중요합니다(표 1).2957>전체 표

현재 복강경 우측 반 절제술과 비교 한 무작위 대조 시험(11)만 있습니다. 라스카리데스 외. 두 기술 모두 비슷한 합병증 비율을 가지고 있지만 로스는 더 짧았습니다.; 그러나 오른쪽 양면 폴립 만 연구에 포함되었습니다. 잘 설계되었지만,이것은 각 치료 팔에 17 명의 환자를 대상으로 한 작은 연구였습니다(11). 또 다른 한계는 그것이 단일 기관에서 수행되었다는 것입니다. 이 기술을 설명하거나 조사하는 대부분의 연구는 우수한 결과를 보여주는 사례 연구 또는 사례 시리즈입니다(3,4,7,9). 어려운 결장 폴립에서 전통적인 결장 절제술보다이 기술의 우월성을 결정하기 위해 대규모,전향 적,무작위 대조 시험이 필요할 것입니다.

어려운 용종의 일상적인 대장 내시경 용종 절제술 후 재발에 대한 우려는 다음과 같은보다 공격적인 접근으로 이어졌다. 대장 내시경 검사만으로 제거 된 모든 크기의 폴립에 대한보고 된 재발률은 33-40%(21,22)로 높은 것으로보고되었습니다. 특히,빈 뮬러 등. (17)는 3 센티미터보다 큰 폴립의 내시경 제거에 대해 16%의 재발률을보고했다. 연구 결과에 따르면 폴립이 제거 된 폴립의 재발률은 3.3%로 낮습니다(12).

복강경 검사와 내시경 검사의 장점을 결합하여 양성 병변의 절제 속도를 낮추는 좋은 결과를 제공하는 무료 하이브리드 기술을 제공합니다. 악성 종양이 의심되는 경우 종양 학적 분절 절제술을 시행해야합니다. 전통적인 대장 내시경 용종 절제술과 마찬가지로 최종 병리학이 악성 종양을 드러내는 경우 부분 결장 절제술을 수행해야합니다. 이 기술은 충분히 활용되지 않습니다; 그러나,대형,다기관,전향 적 무작위 대조 시험 우월성 또는 적어도 비 열등감을 입증하기 위해 필요할 것입니다.

감사

없음.

각주

이해 상충:저자는 선언 할 이해 상충이 없습니다.

윤리적 진술:저자는 작품의 모든 부분의 정확성 또는 무결성과 관련된 질문이 적절하게 조사되고 해결되도록 보장 할 책임이 있습니다.

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