사건 보고서:동굴에서 길을 잃었다

가레스 잠금

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적어도 전체 동굴 훈련을했다 네 다이버의 팀은 크로아티아의 동굴 시스템을 탐험했다. 이 팀은 이미 전년도에 상당한 양의 라인을 배치했으며,이 다이빙의 계획은 현재 라인을 수정 및 확장하고 몇 가지 기본 측량을 수행하는 것이 었습니다. 그들은 또한 새로운 카메라 마운트를 사용하여 특수”셀카 스틱에 장착 된 여러 고프로 카메라를 사용하여 360 도 이미지를 제작할 계획이었습니다.”최대 깊이는 100 피트/30 미터 였지만 다이빙 길이를 감안할 때 트윈 18(18 리터 탱크)과 무대와 스쿠터를 사용합니다. 동굴은 작은 양의 흐름을 가졌지 만 중요한 것은 없었습니다.

다이빙은 계획대로 시작되었고,30 분 정도 후에 다이버들은 선 끝에 도달하여 이전 조사 및 탐사 팀의 최종 동점을 보았습니다. 리드 다이버는 다른 세 명 중 한 명을 가리켜 탐험 릴에 묶어서 나머지 팀이 카메라 장비를 정리하면 탐험 할 준비가되도록했습니다. 카메라와 조명 장비의 복잡한 특성으로 인해,이 지점까지 긴 운송 중에 적재되었습니다. 라인이 연결되고 있다고 가정,다른 세 비디오 장비를 정렬과 함께 자신을 바빴다. 이 과정을 완료하는 데 약 3~5 분이 걸렸습니다.

비디오 장비가 준비되면 리드 다이버는 팀에 동굴 탐험과 비디오 촬영을 시작하겠다고 신호했습니다. 이 시점에서 리더는 묶여 있어야했던 메인 릴이 여전히 첫 번째 다이버 하네스에 잘린 것을 알았습니다! 동굴에 소량의 흐름이 있었기 때문에 대부분의 팀은 비디오 장비를 분류하는 데 집착했습니다.

그들은 이제 다이빙에 40 분,100 피트/30 미터 깊이에 있었고,어떤 방법이 있는지 전혀 몰랐다. 될 수있는 좋은 장소가 아닙니다! 리드 다이버는 잃어버린 라인 프로토콜을 시작했고,라인의 끝을 발견하고 출구를 시작하기 전에 15 분이 걸렸습니다.

분석

많은 사건과 마찬가지로,그것은 점을 가입하고 팀이 그들이 한 처지에 결국 이유를 쉽게 볼 수 있습니다. 돌이켜 보면 우리에게 말한다 비전을 준다”그것은 이렇게 끝날 것이 분명했다.”이 특별한 경우에,우리는 쉽게 팀 구성원이 작업에 초점을 맞춘 것을 추측 할 수있다,그들은 손실”상황 인식,만족했다,만든 가정,자신의 통신 루프를 닫지 않았다. 그러나 이러한 모든 부정적인 행동은 다른 다이빙에서 정기적으로 발생하지만 일반적으로 부정적인 결과를 초래하지는 않습니다. 즉,오류는 일반적으로 무언가가 잘못 된 후에 만 인식됩니다!

우리가 그들을 찾고 있지 않기 때문에 여러 번,우리는 심지어 오류를 볼 수 없습니다;플러스 그들은 부정적인 결과를 생성하지 않습니다. 우리가 상황을 검토해서 가까운 미스를 찾지 않는 경우에(구축한 보고를 사용해서 예를들면),우리는 과정이 그것 안에 과실 또는 위반이 있던 방법 보지 않을 것이다. 결과적으로,그것은(긍정적 또는 부정적)결과가 아니라 우리가 초점을 맞출 필요가있는 오류 생성 조건입니다. 선을 잃는 것은 결과입니다; 다이버들의 관심이 더 중요하거나 관련성이 있다고 인식되는 것을 지적한 이유는 안전과 성능을 향상시키기 위해 우리가 찾아야 할 곳입니다.

결과를 알아채는 것 외에도,우리는 결과의 심각성에 초점을 맞추기 위해 열심히 연결되어 있습니다. 더 심각도가 증가,더 가혹하게 우리는 관련된 사람들을 판단. 예를 들어,이 이벤트에 대한 우리의 감정은 팀이 열린 물 속에서 일하고 있고 넥타이를 기억하지 못하고 표면으로 똑바로 올라갈 수 있다면 동일할까요? 그리고 원래 타이 오프를 찾을 수 없었기 때문에 누군가가 죽었다면 어떨까요?

왜 이런 일이 일어 났습니까? 이 경우,작업은 소설과 도전이었고,다이버의 정신 능력의 큰 비율을 복용했다. 넥타이를했는데 다이버는 가능성이 카메라에 더 관심이 있었다,조명 장비,그리고 팀보다는 매는의 기본 작업. 묶는 작업이 중요했지만,뇌 활동에 대한 연구는 적극적으로 자신의 관심을 지시하지 않을 때,인간은 정보의 네 가지 주요 범주 사이에 초점을 이동 것으로 나타났습니다: 위험하고,흥미롭고,즐겁고,중요합니다(디피). 이 예에서 카메라 작업/장비는 흥미롭고(새로운 활동,설문 조사를 추진하는 프로젝트의 일부)즐거웠습니다(새로운 동굴 조사,360 비디오 촬영).

조명 팀은 장비를 구성하는 데 집중하여 주변 시야를 줄입니다. 밝은 빛을 가진 동굴에 있고 중간 물이되는 것은 그것을 더 줄일 것입니다. 주변 시력은 움직임을 감지하는 데 사용됩니다,그들은 동굴에 더 표류 놓친 이유 이것은 설명 할 수,그래서 위험을 놓친. 그들이 그 움직임을 알아 차렸다고해도,일하는 정신 모델은 첫 번째 다이버가 줄에 묶여 있었고,첫 번째 다이버를 다시 보았을 때 우려 할 이유가 없었을 것입니다.

가정 및 오해는 현대 생활에서 흔히 발생합니다. 사실,가정은 우리가 감각 시스템을 통해받는 방대한 양의 정보를 의식적으로 처리 할 수 없기 때문에 우리가하는 속도로 작동하는 데 필수적입니다. 가정 외에도 중요한 명령이 전달되었지만(즉,줄에 묶음)통신 루프가 완료되지 않았습니다. 리더는 팀이 비디오 장비 작업을 시작하기 전에 끼워 팔기가 시작되었음을 보장해야합니다.

이 수업을 다이빙에 적용

상황 인식의 한계. 우리가 틀리거나 긴요한 시간에 흐트저리고 싶지 않는 경우에,우리는 우리의 주의 체계가 어떻게 작동하는지 이해할 필요가 있다. 우리는 작업 메모리에 유한 한 용량을 가지고 있으며,한 번에 7+/-두 가지 정보 요소로 표시됩니다. 이것은”요소”가 아니라 정보의”조각”이므로 상황 인식 및 정신 능력을 향상시킬 때 중요한 차이입니다.

우리가 활동에 더 능숙 해짐에 따라 정보를 함께 청크하기 시작합니다(예:,우리가 처음 다이빙을 시작할 때,우리는 적극적으로)정지에서 안정 활동의 순서에 대해 생각해야합니다. 이 될 수 있습니다:컴퓨터/타이머 봐,우리는 정지 깊이 아래 3-5 피트/1-2 미터 있습니다,다시 도달하고 오프 브 덤프 코드(또는 팽창기 호스)를 잡아,코드를 당겨(프레스 수축 버튼),날개 잎 얼마나 많은 가스 모니터링(또는 버튼을 누르면 시간/코드를 뽑아),우리가 어디에 있는지 확인하기 위해 컴퓨터를보고. 불행히도,우리는 종종 너무 빨리 또는 너무 늦게 멈추고 정지 깊이 주위로 진동하기 시작합니다.

그러나 우리가 더 많은 경험을 할 때,정지에 도착하는 활동은 이러한 모든 행동을 우리가 적극적으로 생각하지 않는 하나의”요소”로 결합하여 처음으로 올바르게 얻습니다. 즉,우리는 우리 주변에서 무슨 일이 일어나고 있는지보고 다음에 일어날 일을 예상 할 수있는 더 많은 능력을 가지고 있습니다. 같은 개발 될 필요가 다른 기술 능력에 간다.

오류 정의. 다이버는 그들(또는 다른 사람)이 죽지 않거나 부상 당하지 않도록 결정을 내리는 데 기득권을 가지고 있습니다. 따라서 다이버가 결과가 어떻게 될지 100%확실하게 알고 부정적인 결과라면 그 결정을 실행하지 않을 것입니다. 오류는 항상 발생하지만 모든 오류가 사고 또는 사고로 끝나는 것은 아닙니다. 우리가 우리의 안전을 개량하고 싶은 경우에,우리는 다만 결과 우리가 다만 한 무슨을 검토하는 시간을 투자할 필요가 있다. 궁극적으로,우리는 그것이 관련된 사람들에게 어떻게 이해되었는지 이해할 필요가 있습니다.

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헤더 사진 키릴 에고 로프.

가레스 록은 다이빙에서 인적 요소에 대한 지식,기술 및 태도를 향상시켜 다이빙안전 및 다이버 성능을 향상시키는 개인적인 목표를 가진 다이버입니다. 영국에 본사를 두고 있지만,그는 전 세계에 걸쳐 교육 및 개발 과정을 운영하고 있으며,온라인 포털https://www.thehumandiver.com.He를 통해 구에 대한 리스크 관리 책임자이며,2006 년부터 기초과정을 이수하고 있습니다.