수혈의 합병증

수혈(샷)계획의 심각한 위험 1996 년부터 자원 봉사 단체에서 혈액 성분의 수혈에서 발생 하는 중요 한 부작용에 대 한 데이터를 수집 했습니다. 그러나,혈액 안전 및 품질에 유럽 연합 지침의 구현 후 2005,그것은 지금 모든 요구 사항’혈액 시설 및 병원 혈액 은행 안전 또는 혈액의 품질에 기인 하는 모든 심각한 불리 한 반응 건강에 대 한 국무 장관에 게 보고.’1

2004 년 영국에서 340 만 개의 혈액 성분이 발행되었으며 539 개의 사건이 자발적으로 총에 맞았습니다. 이는 2003 년 대비 19%증가한 수치입니다. 보고가 의무적으로 수집 된 데이터는 아직 사용할 수 없습니다(저자 웹 페이지).1

수혈의 심각한 합병증이 표 1 에 요약되어 있습니다. 수혈 제품에 대한 면역 학적 매개 반응은 잠재적으로 심각하지만 마취 전문의는 대규모 수혈 및 수혈 관련 급성 폐 손상과 관련된 반응을 경험할 가능성이 가장 높습니다(트랄리). 이러한 부작용은 우리 직업과 가장 관련이 있으며 먼저 논의 될 것입니다.

대규모 수혈

대규모 수혈은<24 시간에 환자의 총 혈액량의 교체로 정의 됩니다.

응고

적혈구(적혈구)의 대규모 수혈은 혈장 감소 된 적혈구가 응고 인자 나 혈소판을 포함하지 않기 때문에 희석성 응고 병증을 유발할 수 있습니다. 둘째,출혈은 지연되거나 부적절한 관류의 결과로 전파 된 혈관 내 응고를 초래할 수 있습니다. 이것은 혈소판과 응고 인자의 소비를 일으키는 원인이 되고 수혈된 혈액의 양에 비례하여 나타나는 응고 학문의 수 찡그림을 설명할 수 있습니다. 응고인자를 신선한 냉동혈장,혈소판 및 냉동수혈액으로 대체할 것으로 예상되는 적극적인 경우,이 응고병증이 출혈을 악화시키기에 충분히 심각해지는 것을 예방해야 합니다.2

생화학

저칼슘 혈증

첨가제 용액의 적혈구는 미량의 구연산염만을 함유하고 있지만,혈소판은 훨씬 더 높은 농도를 함유한다. 구연산염은 칼슘을 결합하여 이온화 된 혈장 칼슘 농도를 낮 춥니 다. 이것은 급속한 간 물질 대사에 의해 환자가 저체온이면 않는 한 일반적으로 방지됩니다.2 칼슘은 특히 응고에서 중요한 공동 요소이며 심근,골격 및 평활근의 수축성을 매개하는 데 중요한 역할을합니다. 저 칼슘 혈증은 저혈압,작은 맥박 압력,편평한 성병 세그먼트 및 심전도의 연장 된 구간 간격을 초래합니다. 저 칼슘 혈증의 임상 적,생화학 적 또는 심전도 적 증거가있는 경우,느린 정맥 주사로 치료해야합니다.2

고칼륨 혈증

저장 중에 혈액의 칼륨 농도가 5-10 밀리몰만큼 증가합니다. 수혈 후,적혈구 막 나+-케이+아 페이즈 펌핑 메커니즘이 재 확립되고 세포 칼륨 재 흡수가 빠르게 발생합니다. 고칼륨 혈증은 환자가 저체온 및 산성 증이 아닌 한 대규모 수혈 중에 거의 발생하지 않습니다.2

산–염기 이상

각 단위에는 1-2 밀리몰의 산이 포함되어 있습니다. 이것은 항응고제의 구연산과 저장 도중 생성한 젖산에서 생성됩니다;이 산의 물질 대사는 보통 아주 급속합니다. 구연산염은 중탄산염으로 간 대사를 거치며 대규모 수혈 중에 대사성 알칼리증이 발생할 수 있습니다. 환자의 산-염기 상태는 또한 조직 관류에 의존하며,산증은 종종 적절한 유체 소생술 후에 개선됩니다.2

저체온증

이 온도에서의 신속한 수혈은 수신자의 코어 온도를 빠르게 낮추고 지혈을 더욱 손상시킵니다. 저체온증은 구연산염과 젖산염의 신진 대사를 감소시키고 저 칼슘 혈증,대사성 산증 및 심장 부정맥의 가능성을 증가시킵니다. 코어 온도의 감소는 옥시 헤모글로빈 해리 곡선을 왼쪽으로 이동시켜 최적화되어야 할 때 조직 산소 전달을 감소시킵니다. 이 온도 감소는 모든 체액을 데우고 복사열 손실을 줄이기 위해 강제 공기 대류 온난화 담요를 사용하여 최소화 할 수 있습니다.2

수혈 관련 급성 폐 손상

트랄리는 수혈 후 주요 이환율과 사망의 가장 흔한 원인입니다. 수혈 중 또는 6 시간 이내에 급성 호흡 곤란 증후군으로 나타납니다.3

임상 특징

저산소 혈증,호흡 곤란,청색증,발열,빈맥 및 저혈압은 비 심인성 폐 부종으로 인한 것입니다. 방사선 사진은 폐 부종의 특징 인 양측 성 폐 침윤입니다. 트랄리를 순환 과부하 또는 심근 또는 판막 심장 질환과 같은 급성 호흡기 질환의 다른 원인과 구별하는 것이 중요합니다. 트랄리의 침습적 모니터링은 정상적인 심장 내 압력을 보여줍니다.3

병인

트랄리의 병인에 대한 두 가지 다른 메커니즘이 확인되었다: 면역(항체 매개)및 비 면역. 면역 트랄 리는받는 사람의 백혈구 항원 및 인간 호중구 항원에 대해 지시 된 기증자 혈액의 혈장에 백혈구 항체가 존재하여 발생합니다. 수신자에 존재하는 항체는 거의 트랄리를 유발하지 않습니다. 환자의 최대 40%에서 백혈구 항체는 기증자 또는 수혜자에서 검출 될 수 없습니다. 이 경우 기증자 혈액 세포의 막에서 방출 된 반응성 지질 생성물이 방아쇠 역할을 할 수 있습니다. 이것은 비 면역 트랄리로 알려져 있습니다.3

트랄리의 두 형태 모두에서 표적 세포는 호중구 과립구이다. 그들의 심각한 단계 주기의 활성화에,이 세포는 폐 미세 혈관 내에서 덫을 놓아 되는 폐로 이동합니다. 폐 모세관의 내피 성장 세포를 파괴하는 산소 유리기와 그밖 단백질 분해 효소는 그 때 풀어 놓입니다. 폐 모세관 누출 증후군은 폐 부종의 결과로 폐포로 유체 및 단백질의 삼출과 함께 발생합니다. 대부분의 반응은 심각하고 종종 생명을 위협합니다; 70%는 기계 환기가 필요하고 6-9%는 치명적입니다. 확실한 진단에는 항체 검출이 필요합니다. 비 면역 트랄리의 사망률은 낮으며,이 증후군은 주로 중환자 환자에서 발생합니다.3

발생률

정확한 발생률은 알려져 있지 않습니다. 면역 트랄리는 5000 개의 수혈 단위 중 1 개의 전체 빈도로 발생하는 것으로보고되고 비 면역 트랄리는 1100 에서 1 의 빈도로 발생합니다.3 2004 년 샷 보고서는 다음과 같이 13 가지 반응을 설명합니다. 혈장분열과 혈소판과의 반응의 우세는’낮은 혈장 성분’을 갖는 포장된 세포 및 냉동침착물과 비교하여 그들의’높은 혈장 성분’에서 기인하는 것으로 생각된다. 수혈 제품의 두 가지 유형 사이에 10 배의 혈장 차이가 있습니다.1 트랄리의 위험을 줄이기 위해 취해진 조치에는 남성 기증자로부터의 단독 혈소판 및 혈소판 현탁액에 대한 혈장 소싱이 포함됩니다. 면역 트랄리의 발생률은 또한 수혈 된 혈액의 백혈구 감소(저자 웹 페이지)에 의해 크게 감소했습니다.

용혈성 수혈 반응

수혈의 가장 심각한 합병증은 수혈자의 혈장 내 항체와 기증자 적혈구의 표면 항원 간의 상호 작용으로 인한 것입니다. 250 개 이상의 적혈구 그룹 항 원 설명 되었습니다,하지만 그들은 예방 접종을 일으키는 그들의 잠재력에 차이. 임상 중요성의 반응의 대부분에 대 한 계정.

혈액형 항체는 자연적으로 발생하거나 면역성이 있습니다. 자연적으로 발생하는 항체는 해당 항원이 부족한 개인의 혈장에 존재합니다. 가장 중요한 것은 안티 에이 및 안티 비,그리고 그들은 일반적으로 기호 클래스. 면역 항체는 피험자가 부족한 항원을 발현하는 적혈구에 노출된 후에 발생합니다. 이것은 임신 도중 이전 수혈 또는 태반 통행에서 유래합니다. 그들은 일반적으로 원산지.4

용혈성 수혈 반응은 즉각적이거나 지연 될 수 있습니다.

즉각적인 반응

기증자 적혈구 항원과 수혜자 혈장 항체 사이의 비 호환성은 항원–항체 복합체를 생성하여 보체 고정,혈관 내 용혈 및 궁극적으로 수혈 된 혈액의 파괴를 유발합니다. 반응의 심각도는 수신자의 항체 역가에 따라 달라집니다. 심한 반응은 대부분 아보 비 호환성의 결과이며 수 밀리리터의 수혈 부피에 의해 침전 될 수 있습니다.4,5

증상은 수혈 시작 직후 나타납니다. 의식이있는 환자에게는 머리,가슴 및 옆구리 통증,발열,오한,홍조,엄격함,메스꺼움 및 구토,두드러기,호흡 곤란 및 저혈압이 포함됩니다. 마취 된 환자에서 이러한 특징은 가려 질 수 있으며 첫 징후는 저혈압 및 증가 된 혈액 파괴의 특징 일 수 있습니다.4,5

이러한 반응은 응급 의료입니다. 결과적으로,반응의 관리는 그 원인에 대한 조사를 선행합니다. 수혈을 즉시 중단해야하며 심장 및 호흡기 지원 및 적절한 신장 관류 유지에주의를 기울여야합니다. 원위 신장 세뇨관에서 미세 혈관 혈전증 및 헤모글로빈 침착은 급성 신부전을 초래할 수 있습니다. 침전 정도는 소변 흐름과 반비례 관련이 있습니다. 신장 관류 압력을 유지하고 이뇨를 생성하기 위해 정맥 유체,혈관 억제제 및 이뇨제를 투여해야합니다. 급성 신부전이 발생하면 혈액 여과를 고려해야합니다.4,5

용혈성 수혈 반응은 긴급한 문제로 조사되어야합니다. 투여 된 수혈 제품은 세 심하게 문서화되어 수혈 후 혈액 샘플과 함께 실험실로 반환되어야합니다. 반복 혈액형 분석 및 호환성 테스트가 수행됩니다. 진정한 용혈성 수혈 반응의 경우,직접 항 글로불린 검사(쿰스 검사)는 기증자 적혈구가받는 항체로 코팅되기 때문에 양성일 것입니다. 헤모글로빈 혈증,헤모글로빈 뇨증 및 혈청 비 접합 빌리루빈 및 젖산 탈수소 효소 농도의 증가는 진단을 확인하는 데 유용합니다.4,5

지연 반응

수혈 반응의 하위 집합을 담당하는 공여자 적혈구 항원–혈장 항체 상호 작용은 히말라야 및 키드와 같은 경미한 혈액 그룹과의 비 호환성으로 인해 더 일반적으로 발생합니다. 수혈 전 항체 스크리닝에서 이들 환자는 항체 역가가 너무 낮아서 검출 할 수 없기 때문에 일반적으로 음성 검사를합니다. 그러나,항원에 더 노출에,그들의 항체 생산은 매우 증가됩니다;이것은 기억상실 반응으로 알려집니다. 이러한 성질의 항체–항원 상호 작용은 보체 시스템을 활성화시키지 않으므로 혈관 내 용혈보다는 혈관 외 용혈이 발생합니다. 적혈구는 이그 글로 코팅 된 다음 망상 내피 시스템에 의해 제거됩니다.4,5

항체 농도가 낮 으면 적혈구 파괴가 지연된다는 것을 의미합니다. 수혈 된 세포는 7 일에서 21 일 사이의 가변 기간 후에 파괴됩니다. 지연된 용혈성 수혈 반응의 지표는 수혈 후 헤마 토크릿의 예기치 않은 감소,황달(비 접합 고 빌리루빈 혈증)및 양성 직접 항 글로불린 검사입니다.5

수혈 지연 반응은 수혈자의 혈장 내 항체의 역가가 매우 낮아 쉽게 검출되지 않기 때문에 예방하기가 어렵다. 후속 항체 생산은 나중에 수혈을 복잡하게 할 수 있습니다.

비 용혈성 열성 반응

이러한 반응은 매우 흔하며 일반적으로 생명을 위협하지 않습니다. 반응은 수혜자의 혈장에 존재하는 항체에 반응하는 기증자 백혈구 항원에서 발생합니다. 이 항체는 백혈구와 반응하여 백혈구 항원–항체 복합체를 형성하여 보체를 결합시키고 내인성 발열원-일-1,일-6 및 티엔파파의 방출을 초래한다. 비 용혈성 열성 반응은 혈소판 수혈 후에도 발생할 수 있으며 항체에 의해서가 아니라 저장 중에 백에 축적 된 오염 백혈구 유래 사이토 카인에 의해 발생합니다.4 1999 년에 보편적 인 백혈구 감소가 도입 된 이후,적혈구 및 혈소판 모두에 대한 열 반응의 현저한 감소가 관찰되었습니다.

비 용혈성 열성 반응의 증상으로는 발열,오한,두통,근육통 및 전반적인 불쾌감이 있습니다. 드물게 저혈압,구토 및 호흡 곤란으로 진행될 수 있습니다. 발병 중,또는 몇 시간 후,수혈 및 반응의 심각도는 백혈구 부하 및 수혈 속도에 따라 달라집니다. 발열은 비 용혈성 발열 및 용혈성 수혈 반응의 특징입니다. 직접적인 항 글로불린 검사를 수행함으로써이 두 진단 사이에 구별이 도출 될 수 있습니다. 이것은 기증자 적혈구에 혈장 항체가 부착되지 않기 때문에 열성 반응에서 음성 일 것입니다.4,5

현재 문헌에서 수혈을 중단해야하는지 여부에 대한 논란이 있지만 수혈 속도를 줄여야한다는 합의가 있습니다. 아세트 아미노펜과 같은 항 발열제를 투여해야합니다.

알레르기 반응

알레르기 반응은 흔하고 보통 경미합니다. 대부분은 기증자 혈장에 외래 단백질이 존재하기 때문에 매개됩니다. 열이 있거나없는 가려움증 및 두드러기가 가장 흔한 특징입니다. 수혈을 중단하고 항 히스타민을 투여해야합니다. 증상이 30 분 이내에 해결되고 심혈관 불안정성이 없으면 수혈을 다시 시작할 수 있습니다. 증상이 재발하면 그 특정 혈액 단위의 투여를 포기해야합니다.5

아나필락시스 반응은 수혈 후 드물다. 그들은 유전성 이가 결핍 및 기존의 항 이가 항체가 항체-항원 상호 작용 및 후속 아나필락시스에 걸리기 쉬운 환자에서 가장 자주 발생합니다. 이 반응은 수혈 시작 직후에 발생하며 복용량과 관련이 없습니다. 임상 특징으로는 두드러기,호흡 곤란,기관지 경련,후두 부종 및 심혈관 붕괴가 있습니다. 치료는 다른 원인의 아나필락시스와 동일합니다. 체액 소생술,혈관 운동 색조를 재 확립하고 기관지 경련을 역전시키기위한 에피네프린 투여,항히스타민 제,코르티코 스테로이드 및 호흡기 지원. 이러한 환자에서 후속 수혈이 필요한 경우 세척 된 적혈구를 사용해야합니다(잔류 혈장 및 따라서 이가 제거).5

수혈 관련 감염

박테리아

혈액 성분의 세균 오염은 수혈의 드문 합병증입니다. 그러나,그것이 일어나는 경우에,수령인에 있는 격렬한 패혈증을 위한 잠재력은 높은 사망과 연관됩니다. 그것은 정맥 천자 중 또는 무증상 기증자가 기증 당시 박테리아 성 인 경우 오염으로 인해 발생할 수 있습니다. 증상은 오염 된 장치의 수혈 중 또는 수혈 직후에 발생하며 고열,엄격함,홍반 및 심혈관 붕괴를 포함합니다.따라서 예르시니아 엔테로콜리티카 및 슈도모나스 종과 같은 그람 음성균이 이 온도에서 빠르게 증식함에 따라 오염될 가능성이 더 높다. 포도상 구균 표피,포도상 구균 및 바실러스 종과 같은 그람 양성균은 실온에서 더 쉽게 증식하므로 혈소판 오염 물질로 더 일반적으로 볼 수 있습니다. 세균 오염;의 탐지를 위해 현재 사용할 수 있는 선별 검사는 없습니다 따라서,수혈 하기 전에 가방의 육안 검사는 중요 하다. 오염 된 가방은 색이 비정상적으로 어두워 보이거나 가스 거품이 들어있을 수 있습니다. 진단은 환자 및 연루된 혈액 성분 둘 다에서 동일한 유기체의 문화로 휴식합니다.6

바이러스

수혈 관련 바이러스 감염의 발생률은 1980 년대 중반 이후 고위험 행동을 가진 그룹을 식별하기위한 사전 기부 설문지가 시행 된 이후로 크게 감소했습니다. 또한 기증된 혈액의 전 주입 테스트에 있는 개선이 계속 있습니다. 현재 기증자 혈액은 간염,간염,에이즈 1 및 2,인간 티 세포 림프 영양 바이러스,매독 및 거대 세포 바이러스에 대해 검사됩니다. 그러나 질병 전염은’창 기간’,즉 기증자가 전염성이 있지만 선별 검사가 음성 인 감염 후 시간에 발생할 수 있습니다.4 테이블 2 는 영국에서 선별 된 혈액 단위에서 수혈 관련 감염의 현재 위험을 보여줍니다.

프리온

변이 크로이츠펠트-야콥병은 소 해면상 뇌병증에 감염되어 발생하는 인간 프리온 질환입니다. 심실세동맥질환이 수혈을 통해 전염 될 수 있는 이론적 위험이 있습니다. 따라서 국립 혈액 서비스는 예방 조치를 취했습니다. 여기에는 혈액 백혈병,영국 이외의 국가에서 분별 화를위한 혈장 획득 및 1980 년 이전에 수혈을받은 기증자 제외가 포함됩니다. 현재 심실세동맥질환에 대한 치료나 검사는 존재하지 않는다.4

수혈 관련 이식편 대 숙주 질환

수혈 관련 이식편 대 숙주 질환은 수혈의 매우 드문 합병증이며,가장 최근의 촬영 보고서에는 식별 가능한 사례가 없습니다. 이 발생률 감소는 보편적 인 백혈구 감소의 구현으로 인한 것입니다. 골수 이식은 동종 골수 이식을 복잡하게 할 수 있지만 면역력이 약한 사람들에게는 단순한 수혈 후에 발생할 수 있습니다. 90%의 경우 치명적입니다. 기증자 유래 면역 세포,특히 티 림프구,숙주 조직에 대한 면역 반응을 일으 킵니다. 임상 특징에는 황반 구진 발진(일반적으로 얼굴,손바닥 및 발바닥에 영향을 미침),복통,설사 및 비정상적인 간 기능 검사가 포함됩니다. 기증자 티 림프구에 의한 골수 줄기 세포의 파괴는 범 혈구 감소증을 유발합니다. 예방은 기증자 림프구를 비활성화시키는 혈액 제품을 조사하는 것입니다.4,5

면역 조절

수혈받는 사람의 면역 체계를 조절할 수있는 잠재력은 수혈 의학의 흥미 진진하지만 논쟁의 여지가있는 영역으로 남아 있습니다. 이식 전 수혈을받은 환자의 신장 동종 이식편의 장기간 생존은이 효과에 대한 증거입니다. 수혈 관련 면역 억제는 수술 후 감염의 위험 증가,수술 절제술 후 종양 재발 증가,잠복 바이러스 감염의 활성화,면역 염증성 질환의 개선 및 재발 성 유산 예방으로 나타납니다. 이러한 효과는 기증자 백혈구에 의해 시작된 것으로 생각되며 그들이 발현하는 1 등급 및 2 등급 항원과 관련이 있습니다. 면역조절의 병인학은 실험실 연구가 자연 살인 세포 활동,일리노이 2 생산,시디 4/시디 8 비율 및 대식세포 기능에 있는 감소를 보여주었기 때문에 다인성 가능하다.7