울혈 성 심부전의 혼잡 치료:한외 여과는 보상되지 않은 심부전의 부피 과부하의 유일한 합리적인 초기 치료입니다
“당신이 항상 그런 식으로 해왔다면,아마도 잘못되었을 것입니다.”
—찰스 에프 케터링,1876-1958
비 보상 심부전의 이환율은 체내 나트륨 증가의 결과 인 부피 과부하로 인한 것입니다.충분하게 총 몸 나트륨을 감소시키는 1,2 실패는 진보적인 심실 역기능,악화시키는 심부전 및 과잉 이환율에 공헌합니다. 한외 여과는 나트륨 양 제거를 위한 금 본위제이고 무보증된 심장 마비로 입원된 환자의 무작위화한 통제되는 예심에 있는 결과를 개량하기 위하여 보인 유일한 내정간섭입니다.3 이뇨제는 저장성 소변 4,5 및 바람직하지 않은 혈역학 및 신경 호르몬 변화를 생성하기 때문에 본질적으로 열등합니다.6,7 따라서,한외 여과는 보상되지 않은 심부전 및 나트륨 부피 과부하로 입원 한 환자에게 선호되는 초기 치료이다.
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나트륨은 세포외액 양의 중요한 결정 요인
심장 마비의 가장 이른 묘사는 이집트 문명에 3500 년 이상 거슬러 올라갑니다. 그때조차도 증상은 볼륨 초과로 인해 올바르게 발생했습니다.8 20 세기 초반까지 연구자들은 부종의 형성에서 소금의 역할을 인정하지 않았습니다. 1901 년에,연구원은 울혈성 심장 마비에 환자에게 먹인 소금이 소변에 있는 염화물로 재기될 수 있었다는 것을 것을을 발견했습니다.8 이 나트륨 아비드 상태로 심장 마비의 초기 설명 중 하나를 나타냅니다. 소금 제한되는 규정식에 환자가 혼잡 부종에 있는 어떤 더 증가도 없이 다량의 물 관대히 다룰 수 있었더라도 반면 자유주의 소금 입구가 심장 마비에 환자에 있는 울혈성 현상 그리고 폐부종을 증가했다는 것을 나중에,설명되었습니다.8 개의 다른 연구는 심부전 부종의 형성에 물 이 아닌 소금의 주요 역할을 확인했습니다. 1948 년까지,나트륨은 세포외 액체 양에 있는 중요한 결정 요인으로 넓게 인식되었습니다.1
오늘날 심부전에서의 나트륨 보유는 교감 신경 및 레닌-안지오텐신-알도스테론 시스템의 영향을 받고있는 것으로 이해된다.증가된 안지오텐신 2 수준은 네프론에 있는 나트륨 재흡수를 강화하는 근위 세관의 상피에 수용체를 활성화합니다. 안지오텐신 2 세는 또한 원심성 세동맥의 수축을 유발하여 소듐 재 흡수가 증가하도록 관 주위 모세 혈관의 정수압 및 삼투압의 일반적인 균형을 방해합니다. 신장에서의 직접적인 관상 및 혈관 효과 외에도 안지오텐신 2 세는 알도스테론 분비를 촉진합니다. 알도스테론은 원위 네프론에서 나트륨 재 흡수를 증가시킵니다. 원위 네프론에 대한 나트륨 및 물 전달 감소는 황반 덴사를 자극하여 레닌 합성을 증가시킵니다. 따라서 나트륨 보유는 교감 신경 및 라오스 시스템을 증폭시키는 피드백 루프의 일부입니다.
나트륨 부피 과부하의 결과
나트륨 보유는 혈관 기능 및 고혈압의 병인에 중대한 영향을 미친다.9 과량의 나트륨은 나트륨-칼슘 교환기를 자극하는 동맥 및 동맥 혈관 평활근 세포의 나+펌프/나+-케이+-아트 페이스를 억제합니다. 이것은 증가된 세포내 칼슘 수준 및 혈관 수축으로 이끌어 냅니다.10 또한,나트륨 보유는 산화 질소의 합성을 감소시키고 산화 질소 생산의 내인성 억제제 인 비대칭 디메틸 엘-아르기닌의 수준을 증가시킨다.11
나트륨 보유는 또한 궁극적으로 세포 외액 부피 증가와 좌우 압력 증가로 이어지는 의무적 인(수동적)물 축적을 유발합니다.1,7 상승 된 좌측 압력은 폐 혼잡을 초래하며,이는 운동,정형 호흡,기침,객혈,통증 및 특징적인 방사선 소견에 대한 호흡 곤란으로 임상 적으로 인식됩니다. 높은 좌측 압력은 또한 좌심실 챔버 확장 및 승모판 고리의 왜곡을 유발하여 종종 승모판 막 전단지 및 중요한 승모판 역류의 부전으로 이어집니다.12 좌심실 챔버 확장은 심근 허혈 및/또는 괴사가 발생할 수있는 정도로 벽 장력 및 심근 산소 요구량을 증가시킵니다. 기능성 승모판 역류 및 심근 허혈 또는 괴사는 심 박출량에 악영향을 미쳐 궁극적으로 증상을 악화시키고 교감 신경 및 라오스 시스템의 추가 활성화,나트륨 보유 증가 및 심장 리모델링 가속을 초래합니다(그림 1).7
그림 1. 신장 나트륨과 물 보유는 세포 외액 양의 확장,증가된 심장 채우는 압력 및 심장 팽창시키기 및 개장으로 이끌어 냅니다,궁극적으로 심근 상해 그리고 바소프레신,라스 및 교감의 증폭에 공헌하는. 슈 리어의 허가를 적응.7
상승 된 우측 압력은 심장 간질 부종,심근 수축 기능 장애 및 심실 의존성,뇌졸중 양 및 심 박출량에 악영향을 미치는 요인으로 이어질 수 있습니다.13,14 상승 된 정맥압은 또한 신장 혈류,사구체 여과율 및 나트륨 배설의 임상 적으로 중요한 감소를 유발합니다.15-17 따라서,신장의 혼잡은 나트륨 보유,정맥 울혈,감소 된 신장 기능 및 교감 및 라스 활성화의주기를 영속시킨다.
혼잡 치료:그것은 소금
대부분의 심부전 환자는 혼잡 증상으로 고통받습니다.18 이러한 증상이 심해지면 환자는 입원하여 이뇨제로 치료됩니다.1960 년대 이후 본질적으로 변하지 않은 접근법.불행히도,보상되지 않은 심부전으로 입원 한 환자의 결과는 이뇨제의 거의 보편적 인 사용에도 불구하고(또는 그로 인해)가난한 상태로 남아 있습니다:환자의 2%에서 22%가 급성 입원 중에 사망하고,19,20 44%는 6 개월 이내에 재 입원하고,21 및 33%는 1 년 이내에 사망합니다.22 이러한 냉정한 통계를 감안할 때,우리는 이러한 음침한 결과를 개선하려는 경우 보상되지 않은 심부전 치료에 이뇨제 사용을 신중하게 재검토해야합니다.
루프 이뇨제는 비효율적이며
푸로 세 미드와 같은 루프 이뇨제는 헨레의 상승 루프의 내강 표면에 작용하여 나트륨-칼륨-염화물 수송체를 차단하기 어렵다.23 이로 인해 나트륨,염화물,칼슘,마그네슘 및 칼륨의 소변 배설이 증가합니다. 나트륨의 소변 배설이 증가하지만,여과 된 나트륨 부하의 25%만이 일반적으로 두꺼운 오름차순 사지에 의해 재 흡수되기 때문에 소변은 세포 외액에 비해 저장성으로 남아 있습니다;근위 및 원위 복잡한 세뇨관은 네프론에서 나트륨 재 흡수의 나머지 부분을 담당하여 루프 이뇨제로 달성 할 수있는 나트륨 배설의 양을 제한합니다.23
저장성 소변 생산은 총 체내 나트륨을 감소시키는 루프 이뇨제의 효과를 제한합니다. 예를 들어,심부전 환자의 과도한 체액에는 등장액이 포함되어 있습니다. 비 보상 심부전으로 입원 한 환자에 대한 최근의 연구에 따르면 푸로 세 미드 투여 후 나트륨의 평균 소변 농도는 60 메카/엘.5 따라서 루프 이뇨제에 반응하여 생성 된 소변 1 리터당 80 메카 과량의 나트륨은 해결되지 않은 상태로 남아 있습니다. 환자가 10 리터의 초과 체액 부피로 혼잡 한 경우 루프 이뇨제로 치료하면 800 메가 미해결 나트륨 초과(18.4 그램)가 발생합니다. 지속적인 나트륨 과잉은 울혈 성 증상,진행성 심실 기능 장애,심부전 악화 및 과도한 이환율로 이어지는 물 재 축적을 초래합니다.16,17,24
루프 이뇨제(표)에 대한 많은 다른 잘 확립 된 제한이 있습니다. 이뇨 내성은 일반적이며 높은 개인 간 및 개인 내 용량 반응에 기여합니다.4,23 이뇨제는 잠재적으로 생명을 위협하는 전해질 이상,감광성,피부 발진,간질 성 신염,통풍,청력 상실 및 뼈 손실과 관련이 있습니다.23,25 급성,루프 이뇨제는 혈역학에 악영향을 미치고 교감 신경 및 라오스 시스템을 자극합니다.6,7 이러한 혈역학 및 신경 호르몬 변화는 사구체 여과율을 감소시킴으로써 루프 이뇨제의 후속 용량의 효과를 제한합니다.
| 루프 이뇨제의 한계 | 한외 여과의 장점 |
|---|---|
| 저장성 소변 제거 | 등장성 혈장 물 제거 |
| 이뇨 저항: 투약 지침 부족 | 유체 제거 속도 및 양의 정확한 제어 |
| 전해질 이상 | 전해질의 혈장 농도에 영향 없음 |
| 감소된 사구체 여과 비율 | 개량된 사구체 여과 비율 |
| 직접적인 신경호르몬 활성화 | 직접적인 신경호르몬 활성화 없음 |
| 무작위 대조 시험에서 안전성이나 효능이 입증되지 않음 | 안전성,효능 및 향상된 결과 |
| 감광성 | |
| 피부 발진 | |
| 청력 손실 | |
| 뼈 손실 |
루프 이뇨제 사용에 대한 증거 기반은 약하다
심장 마비로 입원 한 환자의 루프 이뇨제의 안전성과 효능은 무작위 대조 시험에 의해 확립되지 않았다. 이러한 연구는 이뇨제가 보상되지 않은 심부전 환자에서 필요한 것으로 간주되기 때문에 수행하기가 어렵습니다. 한 연구에서 급성 폐부종 및 저산소 혈증 환자는 산소,모르핀 및 단일 40 밀리그램 용량의 푸로 세 미드를 투여받은 후 정맥 내(4)질산염 또는 푸로 세 미드의 증가 용량으로 무작위 추출되었습니다. 두 그룹 모두에서 급성 치료는 산소 포화도가 최소 96%로 증가하거나 평균 동맥압이 최소 30%또는<90%감소 할 때까지 계속되었습니다. 치료 첫 시간 동안,질산염 그룹의 환자는 11.4 밀리그램의 이소 소르 비드 디 니트 레이트의 평균 투여 량과 56 밀리그램의 푸로 세 미드의 평균 투여 량을 받았다. 푸로 세 미드 그룹의 환자는 1.4 밀리그램의 이소 소르 비드 디 니트 레이트의 평균 용량 및 200 밀리그램의 평균 푸로 세 미드 용량을 받았다. 질산염 그룹의 환자와 비교하여 푸로 세 미드 용량의 증가로 치료받은 환자는 더 많은 심근 경색을 경험했으며(36%대 17%,피=0.047),더 많은 기계적 인공 호흡 지원이 필요했습니다(40%대 13%피=0.산소 포화도 개선(+13%대+18%,피=0.0063).26 환자 레지스트리 및 임상 시험의 회고 적 분석은 루프 이뇨제와 사망률 증가 및 재 입원 사이의 일관된 용량 의존적 연관성을 보여줍니다.27-30 이 증거 기반은 보상되지 않은 심부전에서 루프 이뇨제의 지속적인 사용에 대한 우려를 제기해야합니다.
총 체내 나트륨을 실질적으로 감소시키지 않고 보상되지 않은 심부전을 치료하는 것은
에베레스트는 저장성 유체 제거가 혼잡 및 보상되지 않은 심부전으로 입원 한 환자의 결과를 향상 시킨다는 가설을 테스트했습니다. 4000 명 이상의 환자를 무작위 추출하여 표준 치료 플러스 위약 또는 표준 치료 플러스 아르기닌 바소프레신 길항제 톨 밥탄. 톨 밥탄은 단기간에 호흡 곤란,부종 및 체중을 개선했지만 심부전에 대한 모든 원인 사망률,심혈관 사망 또는 재 입원(시험의 이중 1 차 종점)을 감소시키지 않았습니다.31 이러한 결과 세포 외 유체 볼륨의 주요 결정 요인으로 나트륨의 역할에 비추어 놀라운 일이 아니다—적절 하 게 총 몸 나트륨 과잉을 해결 하는 실패는이 환자 인구에서 결과 향상 되지 않습니다.
한외 여과는 보상되지 않은 심부전에서 부피 과부하의 바람직한 초기 치료이다
한외 여과는 나트륨 부피 과부하에 대한 다른 모든 치료가 측정되어야하는 표준이다. 한외 여과는 혈관에서 액체의 기계적인 제거입니다. 정수압 혈액에서 등장 플라즈마 물 분리 반투과성 막을 통해 혈액에 적용 됩니다.32 혈액 내의 용질이 반투과성 막을 자유롭게 통과하기 때문에,많은 양의 유체는 전해질 및 다른 용질의 혈청 농도의 어떤 변화에도 영향을 주지 않으면서 치료 의사의 재량에 따라 제거될 수 있다.
한외 여과는 1970 년대 이후 심부전 환자의 혼잡을 완화시키는 데 사용되어 왔습니다.32 루프 이뇨제의 불리한 생리 학적 결과와 달리 수많은 연구에서 한외 여과에 유리한 반응을 보였습니다. 이러한 연구에 따르면 다량의 등장액을 제거하면 혼잡 증상이 완화되고 운동 능력이 향상되며 심장 충전 압력이 개선되며 이뇨 저항성이있는 환자의 이뇨 반응성이 회복되며 폐 기능,환기 효율 및 신경 호르몬 수준에 유리한 효과가 있습니다.33-46
한외 여과 사용을 뒷받침하는 증거 기반은 루프 이뇨제의 경우보다 우수합니다. 심장 마비를 가진 환자에 있는 한외 여과의 5 개의 무작위화한 통제되는 예심이 있습니다. 2 개의 작은 예심에서는,온화한 심장 마비를 가진 환자는 한외여과 장치 또는 계속된 치료에 무작위로 선정되었습니다. 진행중인 의학 요법과 비교할 때,한외 여과로 치료받은 환자는 향상된 혈역학,이완기 충전 매개 변수,신경 호르몬 반응 및 운동 능력을 경험했습니다.34,36 유사한 재판은 이후 동일한 조사 팀에 의해 활성 제어 팔을 수행 하였다. 경증 심부전 환자 16 명을 한외 여과(500 밀리리터/시간)대 푸로 세 미드(4 볼 루스 연속 주입-평균 용량 248 밀리그램)로 무작위 추출했습니다. 모든 환자는 우심방 압력이 50%감소 할 때까지 치료를 받았습니다. 피크 산소 소비에 의해 측정 된 운동 용량은 한외 여과로 치료받은 환자에서 크게 개선되었으며 푸로 세 미드로 치료받은 환자에서는 변하지 않았습니다. 체중,오른쪽 심 방,폐 모 세관 쐐기 압력 두 그룹에서 크게 떨어졌다. 그러나 이러한 변수는 푸로 세 미드 치료 그룹의 기준선으로 빠르게 돌아 왔고 한외 여과로 치료받은 환자에서 지속되었습니다(그림 2).33
그림 2. 한외여과 장치는 체중에 있는 지탱한 감소 및 정맥 푸로세미드와 비교된 개량한 기능적인 수용량 귀착됩니다. 이 결과는 심장 마비 환자에서 한외 여과 대 4 푸로 세 미드의 무작위 대조 시험에서 나온 것입니다. 우심방 압력이 50%감소 할 때까지 두 치료 그룹에서 치료를 계속했습니다. 아고 스토 니 등의 허가와 적응.33
혼잡 및 보상되지 않은 심부전이있는 입원 환자에서 한외 여과에 대한 무작위 대조 시험이 2 회 있습니다. 빠른 40 명의 환자에서 정맥 뇨 제와 평소 치료에 입원의 첫 번째 24 시간 이내 말 초 정맥 한외 여과의 단일 8 시간 과정을 비교 하는 타당성 조사 했다. 이 연구는 작았지만,이 환경에서 한외 여과가 정맥 이뇨제에 비해 안전하고 효과적이라는 것을 보여주었습니다.47 언로드,더 큰 후속 연구,200 환자 비 보상 심장 마비와 혼잡 입원 했다 무작위 4 이뇨제와 표준 치료 대 초기 한외 여과. 한외 여과 그룹의 환자는 입원 첫 48 시간 동안 이뇨제를 투여받지 않았으며 양 상태는 한외 여과에 의해 독점적으로 관리되었습니다. 한외 여과를 겪는 환자는 표준 배려와 비교된 48 시간에 현저하게 더 중대한 체중 감소가 있었습니다. 또한,90 일(연구의 미리 지정 된 보조 끝 지점)에서 심장 마비에 대 한 재 입원 크게 표준 치료(그림 3)에 비해 한외 여과 그룹에서 감소 했다.3 한외 여과 및 표준 케어 그룹 간의 체중 감소의 차이를 조정 한 후에도 한외 여과는 독립적으로 개선 된 결과와 관련이있었습니다.48
그림 3. 한외 여과는 정맥 이뇨제를 사용한 표준 치료에 비해 심부전에 대한 90 일 재 입원을 감소시킵니다. 이러한 결과는 비 보상 심부전으로 입원 한 환자에서 정맥 이뇨제를 사용한 초기 정맥 한외 여과 대 표준 치료의 무작위 대조 시험에서 나온 것입니다. 코스 탄조 등의 허가와 함께 적응.3
이 무작위 통제 시험은 한외 여과의 임상 이득이 제거된 액체의 양과 유일하게 관련되지 않다는 것을 보여줍니다. 푸로 세 미드(저장성 소변)와 비교하여 한외 여과(등장 성 혈장 물)동안 더 큰 나트륨 제거는 체중,운동 능력,충진 압력 및 재 입원 속도의 지속적인 개선을 설명합니다.
요약
비 보상 심부전의 이환율은 체내 나트륨 증가의 결과 인 부피 과부하로 인한 것입니다. 적당하게 총 몸 나트륨을 감소시키지 않는 처리는 효과 없다. 결과적으로,이뇨제를 사용하여 혈역학 적 표적을 달성하기 위해 저장성 소변 또는 기타 약제를 생산하는 것은 개선 된 임상 결과로 이어지지 않을 것입니다. 한외 여과는 나트륨 양 제거를 위한 금 본위제이고 무보증된 심장 마비로 입원된 환자의 무작위화한 통제되는 예심에 있는 결과를 개량하기 위하여 보인 유일한 내정간섭입니다. 이 환자 인구의 결과를 개선하기 위해 설계된 새로운 개입의 성공은 한외 여과에 대해 측정해야합니다.
공개
없음.2015 년 12 월 15 일(토)~2015 년 12 월 15 일(일)~2015 년 12 월 15 일(일)~2015 년 12 월 15 일(일)~2015 년 12 월 15 일(일)~2015 년 12 월 15 일(일)~2015 년 12 월 15 일(일)~2015 년 12 월 15 일(일)~2015 년 12 월 15 일(일)~2015 년 12 월 15 일(일)~2015 년 이메일
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