정신 의학의 프론티어
소개
인지 장애는 정신 분열증(1,2)의 핵심 기능을 나타내며 기능적 결과에 미치는 영향이 널리 입증되었습니다(3,4). 최근 몇 년 동안,여러 인지 치료(크롬)개입 개발 되었습니다 하 고 정신 분열 증 환자에서 통합 치료 접근에 사용 되었습니다. 인지 및 사회적 기능의 향상에서 이러한 치료의 효과는 이제 잘 확립되었습니다(5,6). 그러나,많은 문제는 여전히 논쟁,인지 재활(7-11)의 효과에서 완전히 혜택을 가능성에 영향을 미치는 특정 환자의 특성의 역할 등. 그 특성 중 젊은 나이 질병의 짧은 기간 정신 분열 증에서 크롬의 효과의 예측 인자로 확인 되었습니다. 우리 그룹(12)의 검토에서,우리는 예비 긍정적이지만 결정적인 결과를 발견하지 못했습니다. 사실,비록 일부 연구 연령 인지 개선(6,13,14),관련 되지 발견 되었습니다 그리고 다른 혼합된 결과 등장(15),증거의 수 확인 후 인지 개선을 달성 하기 위해 젊은 환자의 높은 가능성 40 세 이상의 환자 40(8,11,16-18)미만 환자에 비해 크롬에 가난한 응답을 보여주는. 또한,질병의 단계,밀접하게 나이와 관련된 변수,크롬 후인지 개선에 영향을 미칠 수 있습니다. 코 베라 등의 연구에서. (11),크롬을 투여받은 초기 단계 및 초기 만성 환자는 후기 만성 그룹(40 세 이상,평균 도이=18.2 세)에 비해 작업 기억에서 더 큰 개선을 보였다. 보위 등에서. (19),초기 코스 환자(정신병 발병 후 5 년 미만)는 만성 환자(15 년 이상의 질병)에 비해 처리 속도 및 집행 기능이 크게 향상되었습니다. 저자 질병의 기간 반비례 크롬 개입 후 인식 개선과 관련 된 결론을 내렸다. 이 논문의 목적은 질병의 짧은 기간을 가진 환자에서 더 큰 크롬 혜택의 가설과 질병의 초기 과정에서 정신 분열 증 환자에서 만성 환자에서 크롬 개입의 효과 비교 했다.
방법
참가자
본 연구에 대 한 데이터는 원래 이전 연구를 위해 구성 된 데이터베이스에서 수집 된,브레시아,이탈리아의 스 페달리 시민 병원의 정신 건강의 대학 부서에서 실시(20),정신 분열 증의 진단과 84 환자 정신 장애의 진단 및 통계 매뉴얼 6 개월 동안 자연스럽 게 추적 했다 고 평소 처럼 크롬 중재 또는 치료에 무작위. 약물 사용 장애 및 정신 지체 진단 또는 입원 또는 주요 약물 변화가 필요한 긍정적 인 증상 또는 충동 중증도가있는 환자는 연구에서 제외되었습니다. 18 세에서 50 세 사이의 환자는 연구에 참여할 수있었습니다. 56 명의 환자 중 30 명의 환자가 컴퓨터 보조 크롬 개입으로 치료 받았고 26 명은 통합 심리 치료의 처음 두 가지 하위 프로그램을 받았습니다. 이 과정은 도메인 관련 및 비 도메인 관련 작업을 통해인지 기능을 대상으로하는 개별화 된 컴퓨터 기반 절차입니다. 도메인 특정 연습 대상 정신 분열 증 환자(언어 메모리,주의/경계,처리 속도,작업 메모리,및 집행 기능),비 도메인 특정 작업을 동시에 여러 인지 기능을 종사 하는 동안 손상 될 보고 그 중 뚜렷한 인지 기능을 의미 합니다. 본 연구를 위해 코그 팩 소프트웨어(마커 소프트웨어)가 사용되었습니다.
한편,정신 분열증 환자를위한 수동 치료 프로그램이며,신경 및 사회인지 치료와 심리 사회적 재활 전략을 결합하여 실제로 그룹 접근법으로 구성됩니다(22). 현재 연구를 위해 8~10 명의 환자 그룹이 형성되었고,훈련 된 정신 건강 전문가 2 명이 매번 지능형인지 하위 프로그램을 관리했습니다.
24 주 동안 일주일에 두 번 45 분 치료 세션에 참석했습니다. 같은 시간 동안,그리고 같은 시간 일정에 따라,평소와 같이 무작위 치료에 참여한 28 명의 환자는 작업 치료,미술 치료 및 신체 훈련과 같은 비인지 적 특정 재활을 받았다. 그러나,이 연구에 대 한 56 참가자(즉,30 환자 받은 간질환자와 간질환자를 받은 26)에 무작위 분석에 포함 했다. 모든 환자는 항 정신병 약 및 재활 중재를 통한 유지 치료를 포함하여 다 분야 정신과 팀이 제공하는 일반적인 치료를 계속 받았습니다. 재활 전략(환자의 기능 회복 촉진을 목표로 함)은 임상 적 요구와 환자의 태도에 따라 개별적으로 맞춤화되었으며 그룹간에 균일 한 방식으로 전달되었습니다(20).대부분의 환자(엔=41)는 2 세대 항 정신병 약을 투여 받았고 15 명의 환자는 1 세대 약물로 치료 받았다. 항 정신병 제는 우즈가 제안한 방법을 사용하여 각 환자에 대해 계산 된 클로르 프로 마진 등가물을 사용하여 일일 복용량을보고했음을 의미합니다(23). 필요할 때 벤조디아제핀과 항콜린 제의 사용이 허용되었습니다. 환자는 연구 항목 및 치료 후 평가되었습니다. 그들은 임상 중증도,사회적 기능 및 신경 심리학 적 성능 테스트 측정으로 평가되었습니다. 샘플의 인구 통계 학적 특성은 표 1 에 나와 있습니다.
표 1 샘플의 인구 통계 학적 변수.임상,신경 심리학 및 기능 평가는 기준선(티 0)과 끝점(추적 관찰 6 개월)에서 진행되었습니다.
정신병리학적 평가는 임상 전 세계적 인상—심각도 척도(24)와 양성 및 음성 증후군 척도(팬)(25)를 사용하여 수행되었다. 이 척도는 정신과 외래 환자 단위에서 치료 정신과 의사(환자가 어떤 종류의 크롬을 받고 있는지 알려주지 않음)에 의해 완성되었습니다.
신경인지 평가에 관해서는,평가자는 치료 그룹 외부의 훈련 된 전문가 였고 피험자의 할당에 눈이 멀었다. 연구 진입 전에,환자는 포함 기준 척도로 채택 된 와이즈-알의 사용을 선별 하였다(풀 스케일 아이큐 70). 그런 다음 포함 된 피험자는 기준선과 24 주 후에 철저한 신경 심리학 적 평가를 받았습니다. 정신 분열증 환자의 신경인지 평가에 일반적으로 적용되는 도구 중에서 다음 도구가 선택되었으며,포괄 성과 사용 용이성 사이의 합리적인 균형을 나타냅니다(20,26).
인지 기능의 특정 도메인은 다음 네 가지인지 구조를 사용하여 결합되었다.: 4)집행 기능:유연성 지수로 사용됨)(31),지속성 및 총 오류의 평균 비율,화장실. 글로벌 인지 지수는 또한 다른 복합 점수의 평균값을 취함으로써 도출되었다. 신경인지 테스트를 사용할 수 없을 때 상대 합성 점수는 결측값으로 간주되었고 전역인지 점수는 계산되지 않았습니다(통계 분석 섹션 참조). 각 신경 심리 학적 테스트에 대 한 점수 이탈리아 규범 데이터를 사용 하 여 파생 된 또는 대조군(26)에 대 한 이전 연구에서 발표 된 대조군 데이터 또는 건강 한 과목(엔=109)에 대 한 우리의 그룹에 의해 모집.
각 인지 구조에 대한 지 점수는 특정 해당 테스트의 지 점수의 평균을 취하여 계산되었습니다(20 참조). 마지막으로,심리 사회적 기능 결과 조치는 일반적으로 환자를 돌보고 외래 환자 환경에서 표준 재활 개입을 제공하는 참조 종합 재활 팀에 의해 평가되었습니다. 이 팀은 실험적인 크롬 프로그램의 행정안에 관련시키는 어떤 인원을 포함하지 않으며 또한 환자 배부에 눈 멀게 했다. 평가는 팀 합의로 완료되었으며 연구에 참여한 모든 전문가는 평가 도구를 사용하여 교육을 받았습니다. 사용 된 기능적 결과 측정은 기능의 글로벌 평가(가프)척도(33)와 국가 결과 척도의 건강(호 노스)(34,35)이었다.
통계 분석
분석은 크롬의 개입을받은 환자 그룹에서만 수행되었다(엔=56). 질병의 초기 과정에있는 환자가 만성 환자에 비해 크롬에서 더 많은 이점을 취할 수 있다는 가설을 테스트하기 위해,참가자는 질병의 기간에 따라 두 그룹으로 나뉘었다. 5 년보다 짧은 질병 기간을 가진 환자는”초기 과정”으로 정의되었으며,5 년보다 긴 질병 기간을 가진 환자는”만성”으로 정의되었습니다.”
이 5 년의 컷오프는 정신 분열증이있는 초기 코스 환자의 정신 분열증 및 크롬의 초기 코스 정의에 관한 문헌에 따라 선택되었습니다(19,36).
첫 번째 정신병 에피소드부터 질병의 지속 기간을 계산했습니다. 질병 기간에 관한 데이터는 환자 자신,친척,의료 기록 및 건강 관리 전문가가 환자의 일상적인 관리에 참여하여 획득했습니다.
기준선에서의 인구 통계 학적 변수는 적절한 티 테스트와 카이 제곱 테스트를 사용하여 그룹(초기 코스 및 만성)간에 비교되었습니다. 기준선에서 임상,신경인지 및 심리 사회적 기능 변수 또한 티 테스트를 사용하여 그룹간에 비교되었습니다.
임상,신경인지 및 기능 변수의 그룹 내 변화를 깎은 샘플을 사용하여 분석했습니다. 임상 적,신경인지 적 및 기능적 변화는 기준선에 의해 공변되는 분산의 반복 측정 분석을 사용하여 두 그룹간에 비교되었습니다. 피 값<0.05(양꼬리)는 중요한 것으로 간주되었다. 통계 분석은 14.0 소프트웨어를 사용하여 수행되었습니다.
결과
이 연구에 포함 된 56 명의 환자 중 11 명은 첫 5 년 동안 병에 걸렸으므로”초기 과정”으로 정의되었고 다른 45 명은”만성”으로 정의되었으며 5 년 이상 병의 지속 기간이 있습니다. 초기 코스 환자는 평균 연령이 낮고 평균 질병 지속 기간이 짧았으며 항 정신병 약(클로르 프로 마진 등가물)평균 일일 투여 량을 낮췄습니다. 항 정신병 약(1 세대 및 2 세대 항 정신병 약),성별 분포,평균 학년도 및 초기 과정과 만성 환자 사이에 차이점이 없었습니다(표 1). 만성 환자에 비해 초기 코스 그룹에서 팬 음성 및 일반 정신 병리학 하위 척도 및 팬 총 점수에서 더 높은 점수가 나타났습니다(표 2). 그룹간에 다른 임상 적(중증,팬스 양성 하위 척도),신경인지 및 심리 사회적 기능 변수의 기준선 차이가 나타나지 않았습니다. (피<0.05)그룹 내 개선 모든 임상,신경 인지,기능 매개 변수 쌍된 샘플을 사용 하 여 분석 티 테스트 초기 코스 그룹 및 만성 그룹 모두에서 등장. 만성 환자에 비해 초기 코스 환자에서 훨씬 더 큰 개선이 만성 호흡기 감염증,팬 총 점수,팬 양성 하위 척도,팬 음성 하위 척도,팬 일반 정신 병리학 하위 척도,가프 및 호 노스 총 점수에 대해 나타났습니다. 초기 코스 환자와 글로벌 인지 복합 점수에서 만성 환자 사이 차동 변화 관찰 되었다.
표 2 임상,신경인지 및 심리 사회적 기능 변수의 변화에 대한 그룹 간 비교.
토론
이 연구는 정신 분열증 환자의 임상 적,인지 적 및 기능적 매개 변수를 개선하는 데 크롬의 효과를 확인합니다. 이 효과는 병의 초기 과정에 있는 환자 뿐 아니라 만성 환자에서 설명됩니다. 그러나 초기 과정의 환자는 만성 환자에 비해 임상 및 기능 매개 변수의 차이,더 큰 변화를 보여주었습니다. 사실,이 매개 변수는 크롬(8)후 기능 개선의 잘 알려진 예측 인자와 함께 질병의 초기 과정에서 그룹 젊은 나이의 이점에서 혜택을 받을 수 있습니다 가능 하다. 그러나,비록 초기 과정 및 만성 환자 글로벌 인지 성능 향상,그룹 간의 차이 같은 매개 변수의 변화에 등장. 이 결과가 정신 분열증 환자가 질병의 초기 단계와 나중 단계에서 크롬으로부터 이익을 얻을 수있는 가능성을 확인한다고해도,그것은 이전의 증거와 일치하지 않으며,만성 환자에 비해 질병의 지속 기간이 짧은 환자의 더 큰인지 개선을보고 크롬(11,19)및 더 일반적으로,크롬 후 심리 사회적 개선은인지 개선(20)에 의해 중재 될 수 있음을 시사하는 연구.
또한,만성 환자,크롬(18)후 덜 표시 된 인지 개선에 관련 된 발견 요인에 비해 초기 코스 그룹에서 관찰 하는 부정적이 고 일반적인 정신 병리학의 기준선 큰 심각도 크롬 후 인지 변화에 그룹 간 차이 검출에 잠재적으로 제한 요소를 나타낼 수 있습니다. 반대로,초기 코스 그룹,크롬(8)후 더 큰 인지 및 심리 사회적 기능 개선과 관련 된 것으로 확인 되었습니다 요인에에서 등장 하는 낮은 항 정신병 평균 일일 복용량,이 경우 증상 심각도의 간접 프록시로 간주 하지 않아야 하 고 크롬,미래 연구에서 더 나은 분석 되어야 하는 가설 후 심리 사회적 기능 개선에 항 정신병 치료의 더 구체적인 역할을 제안 합니다.
이 연구에는 몇 가지 제한 사항이 있습니다: 둘째,결과 일반화 가능성 이탈리아 정신 재활 서비스에 따라 환자를 포함 하 여 연구에 대 한 모집 특정 샘플에 의해 제한 될 수 있습니다.; 셋째,원래 연구 명시적으로 설계 되지 않은 질병 및 만성 환자;의 그들의 초기 과정에서 정신 분열 증 환자 사이 크롬의 효과의 차이 비교의 목적으로 넷째,탐색 연구 되 고,다중 비교에 대 한 보정 사용 되지 않았습니다.,잠재적으로 흥미로운 결과 누락의 가능성을 피하기 위해 추가 미래 연구에서 분석 될; 다섯째,초기 코스 환자에 대 한 컷오프 비록 그 중 엄격한 문헌(36)에서 제안 하지 허용 하지 않았다 따라서 더 통계적 접근을 제한 하는 동일한 크기의 두 그룹의 식별. 그럼에도 불구 하 고,정신 분열 증의 초기 과정의 다양 한 정의에 대 한 최근 리뷰에서 저자 제안<5 년의 질병 기간 조기 개입(36)에 대 한 중요 한 기간의 이전 정의 포함.
이러한 한계에도 불구하고,연구 결과는 이러한 개입이 정신 분열증 환자의 초기 단계에서 적용될 때 크롬의 이점이 더 좋을 수 있음을 분명히 시사한다. 이러한 결과는이 목적을 위해 특별히 고안된 추가 연구에 의해 확인 된 경우 정신병의 초기 과정뿐만 아니라 정신병의 위험에 정의 된 환자에서도 잠재적으로 유용 할 수있는 비 약리학 적 증거 기반 치료법을 사용할 수있는 가능성과 함께 정신병의 초기 개입의 관점을 가리 킵니다(12).
윤리 성명
개입 절차의 성격을 완전히 설명 한 후 모든 참가자로부터 치료에 대한 서면 동의서를 얻었다. 이 프로젝트는 이탈리아 롬바르디아 지역 보건 당국의 정신 의학 혁신위원회에 의해 승인되었습니다. 이 작업은 세계 의학 협회의 윤리 강령에 따라 수행되었습니다.
저자 공헌
이 프로젝트를 설계하고 데이터 및 통계 분석 및 최종 버전을 검토하고 논의했습니다. 신경심리학적 검사를 시행하고 점수를 매기고,데이터베이스를 준비하고,분석에 참여하고,논문을 썼다. 1990 년대 초반,1990 년대 초반,1990 년대 초반. 2012 년 12 월 15 일(토)~2013 년 12 월 15 일(일) 모든 저자는 최종 원고에 기여하고 승인했습니다.
자금
이 연구에 대한 자금은 부분적으로 롬바르디아 지역(프로젝트 11 번 및 프로젝트 195)의 무제한 보조금과 브레시아 대학(의과 대학)의 60%보조금으로 제공되었습니다.
이해 상충 성명
저자는 연구가 잠재적 이해 상충으로 해석 될 수있는 상업적 또는 재정적 관계가 없을 때 수행되었다고 선언합니다.
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