콕시디오이도균증 치료를 위한 실습 가이드라인

요약

콕시디오이도균증으로 진단된 환자의 관리에는 감염 정도를 정의하고 질병의 심각성에 걸리기 쉬운 숙주 인자를 평가하는 것이 포함됩니다. 상대적으로 지역화 된 급성 폐 감염 및 합병증에 대한 위험 요소가없는 환자는 종종 자기 제한 과정의 해결을 입증하기 위해 정기적 인 재평가 만 필요합니다. 다른 한편,광범위한 감염 확산 또는 면역 억제 또는 기타 기존 요인으로 인해 합병증의 위험이 높은 환자는 항진균 요법,외과 적 제거 또는 둘 다를 포함 할 수있는 다양한 치료 전략이 필요합니다. 암포테리신은 콕시디오이드 임염 또는 급속히 진행성 콕시디오이드 감염으로 인한 호흡부전 환자의 치료를 위해 종종 선택된다. 콕시디오이드 진균증의 다른 만성 증상으로는 플루코나졸,이트라코나졸 또는 케토코나졸 치료가 일반적입니다. 치료 기간은 종종 수개월에서 수년까지 다양하며,일부 환자의 경우 재발을 예방하기 위해 만성 억제 요법이 필요합니다.

소개

콕시디오이드균증은 콕시디오이드이미티스의 포자(관절통)를 흡입한 결과이다. 미국의 대부분의 감염은 애리조나 남부,캘리포니아 중부,뉴 멕시코 남부 및 텍사스 서부의 주요 고유 지역에서 발생합니다. 잠복 감염이 재 활성화되는 고유성 및 면역 억제 환자의이 지역을 방문하는 여행자는 국가의 다른 지역에서 의료 관리가 필요할 수 있습니다.

연간 약 100,000 건의 감염 중 1/2 에서 2/3 가 무증상이며,이러한 감염을 가진 대부분의 환자는 2 차 감염으로부터 보호됩니다. 콕시듐증 진단 사례에서 가장 흔한 임상 증상은 급성 또는 아 급성 폐렴 질환입니다. 감염의 약 5%-10%는 잔류 폐 후유증,일반적으로 결절 또는 말초 얇은 벽으로 된 충치를 초래합니다. 모든 감염의 더 적은 비율,아마도 0.5%-1.0%는 만성 폐 또는 폐외 감염과 관련된 질병을 초래합니다. 신체의 거의 모든 부위가 관련 될 수 있지만,폐외 보급은 피부,골격 시스템 및 수막을 가장 자주 포함합니다.

목적. 이 실습 지침의 목적은 콕시디오이드균증 환자가 치료의 혜택을 받을 가능성이 있고 다양한 형태의 감염에 어떤 치료법이 가장 적합한 지에 대한 권장 사항을 제공하는 것입니다.

치료 옵션. 콕시디오이드균증은 자연적으로 해결되는 1 차적인 복잡하지 않은 호흡기 감염에서 진행성 폐 또는 전파된 감염에 배열하는 병의 스펙트럼을 포위합니다. 이러한 이유로 관리 전략은 환자마다 크게 다릅니다. 질병은 특정 항진균제 치료 없이 초기 감염으로 제출하는 대부분의 환자에서 결심하더라도,관리는 일상적으로 해결책을 문서화하거나,폐 폐외 합병증의 증거를 가능한 빨리 확인하기 위하여 1-2 년간 반복한 참을성 있는 실전을,포함해야 합니다. 진행성 폐 질환 또는 전파 된 질병을 앓고있는 환자는 항진균 요법을 시행하는데,이는 일반적으로 장기간(잠재적으로 평생),특히 명백한 면역 저하 상태가있는 환자의 경우 특히 그렇습니다. 이러한 임상 형태에 대한 정확한 관리 지침은 질병 유형에 따라 다르며 어느 정도 개별화되어야합니다. 예를 들어,어떤 경우에는 치료의 중요한 구성 요소 인 외과 적 제거의 역할은 본 실습 지침에서 다루어지지 않습니다. 그러나 진행성 또는 전파 성 질환이있는 모든 환자는 관리 결정을 안내하기 위해 정기적 인 신체 검사,실험실 연구 및 방사선 연구의 조합이 필요합니다.콕시디오이도미코시스의 치료를 위한 특정 항진균제(및 이들의 통상적 투여량)는 암포테리신 비(0.5–0.7 밀리그램/킬로그램/디 정맥),케토코나졸(400 밀리그램/디 포),플루코나졸(400-800 밀리그램/디 포 또는 정맥)및 이트라코나졸(200 밀리그램/디 포)을 포함한다. 이트라코나졸을 사용하는 경우 2 주 후에 이트라코나졸의 혈청 농도를 측정하여 흡수가 만족 스러운지를 결정할 수 있습니다. 일반적으로,콕시듐이 더 빠르게 진행될수록,초기 치료를 위해 대부분의 당국에 의해 암포테리신이 선택될 가능성이 더 높습니다. 반대로,아 급성 또는 만성 프리젠 테이션은 초기에 아졸로 치료 될 가능성이 더 큽니다.

결과. 치료의 원하는 결과는 감염의 징후와 증상의 해결,항체의 혈청 농도의 감소입니다. 또한 현재 치료가 종종이 목표를 달성 할 수 없지만 치료 중단시 질병의 재발을 예방하는 것이 바람직합니다.

증거. 항진균성 치료의 가용성의 앞에,처음 폐 감염의 자연사는 이 감염이 환자의 적어도 95%에서 결심했다는 것을 계시했습니다. 항진균제의 무작위,전향 적 임상 시험은 약물 치료가 즉각적인 증상의 해결을 서두르거나 후속 합병증을 예방하는지 여부를 결정하기 위해 완료되지 않았습니다.

만성 폐 또는 폐외 비수골 콕시디오이도미코시스의 4 암포테리신 비 치료에 대한 발표된 보고는 공개 라벨,비 랜덤 화 연구에서 치료받은 소수의 환자로 제한된다. 막내 암포 테리 신으로 콕시 디오 이달 수막염의 치료 비 개별 조사자의 축적 된 경험으로보고되었습니다.

여러 경구 아졸 항진균제에 대한 증상이있는 만성 폐 및 폐외 전파 감염의 반응은 진균증 연구 그룹 및 다른 조사자에 의한 대규모 다기관,공개 라벨,비 무작위 시험에서 연구되었습니다. 이 연구에서 대부분의 환자는 수개월에서 수년에 이르는 기간 동안 치료를 받았으며,증상 수 감소,흉부 방사선 사진 또는 폐외 병변의 외관 개선,혈청 또는 뇌척수액 내 참조 형 항체 농도 감소,가래 배양 양성에서 음성으로 전환. 폐외 병변에서 표본의 후속 문화는 수시로 침략적인 절차를 요구하골 자주 실행되지 않았습니다. 또한 치료가 중단되었을 때 이러한 이상이 종종 재발하여 병변의 살균이 이루어지지 않았 음을 시사합니다. 이트라코나졸 대 플루코나졸의 무작위 시험이 완료되었으며 그 결과는 곧 제공 될 예정입니다.

값. 주요한 가치는 처리를 받는 환자에게 주어집니다. 콕시디오이드균증은 호흡 경로에 의해 전염성이 없습니다;그러므로,개인적인 감염의 통제는 추가 공중 위생 이득이 없을 것입니다.

이익,해악 및 비용. 합병증의 조기 식별 및 치료는 조직 파괴 및 그에 따른 이환율의 양을 감소시킵니다. 효과적인 치료는 잠재적으로 생명을 구하는 것입니다.

암포테리신의 사용은 종종 형편없는 효과를 야기한다. 수술 위험은 특정 절차에 따라 다릅니다.

항진균제 비용은 연간 치료 당$5000–$20,000 범위에서 높습니다. 콕시디오이드균증을 가진 중환자 환자를 관리하기 위해,며칠 또는 몇 주 동안 집중 치료 지원을 포함하여 상당한 추가 비용이 있습니다.

임상 실체의 관리

다음 섹션에서는 콕시디오이드균증의 여러 증상에 대한 관리 전략에 대한 설명이 있습니다. 각 권장 사항 뒤에는 질병의 범주 및 등급에 대한 괄호 참조가 이어집니다. 카테고리(가)또는 사용에 대한 각각의 권장 사항의 강도를 나타내고,등급(1,2,또는 3)권장 사항의 기반이되는 증거의 품질을 나타냅니다(범주 및 등급의 정의에 대한 소벨 참조).

설명은 다 임염 감염에 대한 새로운 치료법에 대한 임상 시험에 환자의 주요 기여자로 구성된 작문위원회에 의해 개정 된 일련의 초안을 통해 개발되었다. 끝에서 두 번째 초안은 1998 년 4 월 3 일 열린 세션에서 캘리포니아 비살 리아에서 열린 콕시디오이도균증 연구 그룹의 연례 회의와 관련하여 건강 관리 전문가들에 의해 논평을 위해 검토되었습니다.

1 차 호흡기 감염

복잡하지 않음. 1 차적인 호흡 감염의 관리 때문에 다. 임마 티스는 미래의 통제 된 산책로가 없기 때문에 매우 논란의 여지가 있습니다. 많은 경우,대부분의 환자,관리 항진균 치료 없이 해상도 보장 하기 위해 증상 및 방사선 연구 결과의 정기적인 재평가에 의존 수 있습니다. 반면에 일부 당국은 모든 증상 환자의 치료를 제안합니다. 동시 위험 요인(즉,에이즈 감염,장기 이식,또는 고용량의 코르 티 코 스테로이드)또는 비정상적으로 심각한 감염의 증거 항진균 치료의 개시로 이어질 해야 합니다. 임신 3 기 또는 산후 기간에 즉시 1 차 감염의 진단은 치료에 대한 고려를 제기해야합니다. 플루코나졸 및 기타 아졸 항진균제가 기형 유발 성이기 때문에 암포 테리 신 비는 선택의 치료법입니다.

심각도를 판단하기 위해 가장 관련성이 높은 요인에 대한 의견이 다르지만 일반적으로 사용되는 지표는>10%의 체중 감소,>3 주 동안 지속되는 강렬한 야간 땀,1 폐 또는 양쪽 폐의 절반 이상을 포함하는 침윤,눈에 띄는 또는 지속적인 고환 선 병증,에 대한 항체의 농도 다.>1:16,기준 방법 또는 동등한 역가에 의해 결정된 바와 같이,콕시듐증에 대한 피부 과민증을 일으키지 항원,작동 불능 또는>2 개월 동안 지속되는 증상. 아프리카 또는 필리핀 출신의 사람들은 보급 위험이 더 높으며,이 사실도 고려 될 수 있습니다. 일반적으로 처방 된 치료법에는 권장 용량으로 현재 사용 가능한 경구 아졸 항 진균제가 포함됩니다. 일반적으로 권장되는 치료 과정은 3 개월에서 6 개월 사이입니다.

확산 성 폐렴. 양측 망상 결절 또는 군 침윤이 씨에 의해 생성 될 때,아마도 근본적인 면역 결핍 상태가있을 것입니다. 치료는 일반적으로 암포 테리 신으로 시작됩니다. 치료의 몇 주는 수시로 개선의 명확한 기록을 일으킬 것을 요구됩니다. 회복기 동안이 시간 이후,암포 테리 신 비 치료는 중단되고 경구 아졸 항진균 요법으로 대체 될 수 있습니다. 병용하면 전체 치료 기간은 최소 1 년 이상이어야하며 중증 면역 결핍 환자의 경우 경구 아졸 요법을 2 차 예방법으로 계속해야합니다. 때문에 확산 성 폐렴 일반적으로 곰팡이 혈증의 징후이기 때문에 환자는주의가 필요할 수있는 다른 폐외 병변에 대해 평가해야합니다.

폐 결절,무증상

독방 결절이 비 침습적 수단 또는 미세 바늘 흡인에 의한 것으로 판단되는 경우,특정 항진균 요법 또는 절제가 필요하지 않습니다. 유사하게,뜻깊은 면역 억제가 없을 경우에,항진균성 치료는 병변이 완전하게 절제되고 진단이 절제된 조직의 검사에서 결정되는 경우에 추천되지 않습니다.

폐강

무증상. 많은 충치는 그 과정에서 양성이며 개입이 필요하지 않습니다. 이러한 충치에는 생존 가능한 곰팡이가 있으며 가래 또는 기타 호흡기 분비물의 배양은 일반적으로 식민지를 생성합니다. 대부분의 당국은 치료를 시작하는 무증상 충치 충분한 이유의 이러한 특성을 고려하지 않습니다. 또한,통제 된 임상 시험이 없을 경우,우리는 항진균 요법이 무증상 콕시듐증 충치의 과정에 유익한 영향을 미친다는 증거가 부족합니다. 시간이 지남에 따라 일부 충치가 사라져 개입의 필요성이 사라집니다. 개입없이 무기한 추적 관찰이 많은 환자에게 적합하지만,캐비티가 확인 된 후 1 년에서 몇 년 사이의 최종 절제술은 향후 합병증을 피하기 위해 권장 될 수 있으며,특히 캐비티가 2 년 후에도 여전히 감지 할 수있는 경우,진행성 비대를 나타내는 경우 또는 흉막에 바로 인접한 경우.

증상. 콕시디오이드 충치의 합병증은 국소 불편 함,다른 곰팡이 또는 박테리아와의 과감염 또는 객혈입니다. 이러한 합병증이 발생하면 아졸 항진균제를 사용한 경구 치료가 개선 될 수 있지만 적어도 일부 환자에서는 증상의 재발이 치료 중단시 발생합니다. 외과 위험이 유별나게 높지 않은 곳에,지방화한 구멍의 절제술은 아마 문제를 결심하고 만성 간헐적인 치료에 양자택일 접근으로 추천될 수 있습니다.

파열. 흉막 공간으로의 콕시듀이드 공동 파열로 인해 기흉이 발생하는 것은 드물지만 잘 알려진 합병증입니다. 젊고 그렇지 않은 건강한 환자의 경우 장식을 통한 폐엽 절제술에 의한 외과 적 폐쇄가 선호되는 관리입니다. 항진균 요법은 특히 활동성 질환,진단 지연 또는 공존 질환이있는 급성 경우에 적용 범위에 권장됩니다. 을 위한 환자들의 진단이 지연되었다≥1 주일에 누구가 공존하는 질병,관리 방식이 적은 균일하고 포함될 수 있습의 과정과 치료 amphotericin B 또는 구두 azole antifungals 수술을 받기 전에,또는 가슴 튜브 배수장치지 않고 수술(CIII).

만성 섬유 공동 성 폐렴

만성 섬유 공동 성 폐렴의 초기 치료는 경구 아졸 항진균제를 사용하는 것입니다. 환자의 상태가 충분히 개선되면 적어도 1 년 동안 치료를 계속해야합니다. 치료가 만족스럽지 않은 경우,대안은 대체 아졸 항진균제로 전환하고,처음에 선택된 경구 아졸 인 경우 플루코나졸의 용량을 높이고,암포 테리 신으로 치료를 투여합니다. 외과 적 절제는 잘 국소화되거나 중요한 객혈이 발생한 불응 성 병변에 유용한 옵션 일 수 있습니다.

전파 감염,폐외

비 영구. 치료는 일반적으로 경구 아졸 항진균제로 시작됩니다. 임상 시험은 케토코나졸,이트라코나졸 또는 플루코나졸의 400 밀리그램/디를 사용했습니다. 일부 전문가들은 더 높은 용량의 플루코나졸을 권장합니다. 암포테리신 비는 대체요법으로,특히 병변이 급속히 악화되는 것처럼 보이고 척추와 같이 특히 중요한 위치에 있는 경우 특히 그렇습니다. 암포테리신 비의 투여량은 확산성 콕시디오이드 성 폐렴의 치료를 위한 투여량과 유사하지만,그 기간은 더 길 수 있다. 외과 적 제거 또는 안정화는 중요하지 않은 보조 조치가 아닌 경우 때때로 중요합니다.

수막염. 경구 용 플루코나졸 치료가 현재 선호됩니다. 보고 된 임상 시험에서 사용 된 투여 량은 400 밀리그램/디(에이)이었다. 일부 의사는 플루코나졸의 800 또는 1000 밀리그램으로 치료를 시작합니다. 이트라코나졸의 투여 량은 또한 비교적 효과적인 것으로보고되었다. 일부 의사들은 이러한 접근법에 대한 반응이 더 신속하다는 믿음을 바탕으로 아졸 외에 경막내 암포테리신 비로 치료를 시작합니다. 이 상황에서 경 막내 암포 테리 신의 용량 및 지속 기간은 정의되지 않았습니다. 아졸 요법에 반응하는 환자는이 치료를 무기한 계속해야합니다.

뇌수종은 거의 항상 감압을위한 션트가 필요합니다. 뇌수종은 사용되는 치료법에 관계없이 발생할 수 있으며 대체 요법으로 전환 할 필요가 없습니다. 플루코나졸 또는 이트라코나졸 치료에 반응하지 않는 환자는 아졸 치료의 지속 유무에 관계없이 경 막내 암포 테리 신 비 치료의 후보자입니다. 그것은 매일에서 매주,낮은 복용량에서 시작 하 고 환자 편협 나타날 때까지 증가에 이르기까지 간격으로 투여 됩니다.