하강 흉부 및 흉부 복부 대동맥에서 만성 대동맥 박리에 대한 수술 적 적응증

소개

하강 흉부 또는 흉부 복부 대동맥의 만성 대동맥 박리는 파열의 관련 위험 때문에 생명을 위협하는 상태입니다. 또한,이 상태는 합병증이 발생할 경우 높은 사망률 및 이환율과 관련이 있습니다. 외과 적 개입 및 외과 적 치료의 유형에 대한 적절한 기준을 결정하기 위해서는 파열의 위험을 결정하기 위해 수리되지 않은 만성 대동맥 박리의 직경을 평가하는 것이 중요합니다. 그러나 적시 개입에 대한 임상 기준을 지원하는 제한된 자연사 데이터가 있습니다. 이 분석은이 환자 그룹에서 얻은 자연사 데이터를 기반으로 외과 적 개입에 대한 과학적 기준을 정의하는 것을 목표로했습니다.

방법

이것은 단면 연구였다. 컴퓨터 검색 컴퓨터 단층 촬영(코네티컷)스캔을 받은 모든 환자를 식별 하기 위해 수행 되었고 2007 년 1 월과 2014 년 12 월 사이 일본 오사카 국립 대뇌 및 심장 혈관 센터에서 만성 대동맥 박리로 진단 되었다. 하강 흉부 또는 흉부 복부 대동맥에서 만성 대동맥 박리를 가진 828 명의 환자 중 데이터베이스에는 최대 대동맥 직경을 가진 하강 흉부 또는 흉부 복부 대동맥에서 수리되지 않은 만성 대동맥 박리를 가진 571 명의 환자에 대해 수행 된 571 개의 코네티컷 스캔이 포함되었습니다. 우리는이 571 명의 환자(평균 연령,69.4 세,11.6 세,364 명의 남성)의 차트를 검토했습니다. 환자는 마르판 증후군,에를러스-댄로스 증후군,로이스-디에츠 증후군 또는 평활근의 돌연변이와 같은 결합 조직 장애가 있는 경우 제외되었다.

영상 변수

우리 센터의 방사선 전문의는 대동맥 직경의 모든 측정을 수행했습니다. 다음 영상 변수 미리 지정 하 고 신중 하 게 각 검사에서 평가 했다:(1)코네티컷 스캔의 타이밍에 대 한 데이터는 다음과 같이 했다:파열 된 경우에 대 한:파열 시;비 파열 된 경우에 대 한:우리 센터에서 코네티컷 스캔에 초기 대동맥 직경. (2)대동맥의 외부 윤곽에 수직 인 가장 큰 짧은 축 직경을 측정 하였다.1 우리는 참 및 거짓 내강을 포함하여 해부 된 대동맥을 측정했습니다. 하강 및 흉 복부 해부 대동맥의 최대 대동맥 직경은 중추 신경계 스캔에 의해 결정되었습니다. 경우에 대동맥의 단면 슬라이스 타원형 모양 했다,2 직경의 작은 기록 되었다.2(3)혈전이없는 경우 흐름이 존재하는 경우,흐름과 혈전이 모두 존재하는 경우 부분적으로 혈전이있는 경우,그리고 흐름이 존재하지 않으면 완전히 혈전이있는 경우 특허로 분류되었습니다.하강 흉부 대동맥으로 확장되는 대동맥 박리가있는 환자(엔=132)와 대동맥 박리가 흉 복부 대동맥으로 확장되는 환자(엔=439)와 유형이있는 환자 사이의 파열 위험을 비교했습니다 대동맥 박리(엔=242)와 유형이있는 환자 나 대동맥 박리(엔=329). 유형 대동맥 박리를 가진 환자 중 91.7%(222/242)초기 해 부에서 근 위 대동맥 궁 복구를 시행 하 고 8.3%(20/242)초기 유형 해 부에서 치료를 받았다.

대동맥 파열되지 않은 환자의 추적 관찰 데이터

평균 추적 관찰 시간은 3.8 이었다. 환자의 93%는 우리 센터에서 추적 관찰되었고,7.0%는 실습 의사가 추적 관찰했습니다. 모든 환자에서 6 개월 또는 1 년마다 추적 관찰을 수행했습니다. 고혈압을 가진 모든 환자는 급성 대동맥 박리의 역사를 주어 의사에 의해 적절 하 게 추적 했다.

정의

1 차 종점은 대동맥 파열에 표시된 상태였습니다. 모든 파열 사례는 우리 센터의 방사선 전문의에 의해 중턱 검사로 진단되었습니다. 개방 파열은 대동맥의 천공 부위에서 활성 출혈로 정의되었습니다. 포함 된 파열은 대동맥 주위 혈종의 존재로 정의되었습니다. 증상 동맥류는 동맥류와 관련된 통증이있는 환자의 동맥류로 정의되었습니다.이 동맥류는 중턱 측만증 검사에서 파열되지 않은 것으로 밝혀졌습니다. 아 급성 대동맥 박리는 발병 후 15 일에서 90 일 사이에 진단 된 대동맥 박리로 정의되었습니다. 만성 대동맥 박리는 발병 91 일 후>진단 된 대동맥 박리로 정의되었습니다. 만성 심부전은 심 초음파에서<40%의 좌심실 배출 분율로 정의되었습니다. 환자는 치료를받지 않고 수축기 혈압이<135 밀리미터 인 경우 고혈압이없는 것으로 간주되었습니다.

통계 분석

신체 크기에 상대적인 색인 된 대동맥 직경을 평가하기 위해,신체 표면적은 뒤부아 식에 기초하여 계산되었다(신체 표면적=0.007148 체중 0.425 신장 0.725),4 및 예일 지수(최대 대동맥 직경/신체 표면적)를 계산 하였다.5

모든 연속 변수는 다음과 같이 표시됩니다. 비 연속 및 범주 형 변수는 빈도 또는 백분율로 표시되며 만-휘트니 유 테스트를 사용하여 비교되었습니다. 단 변량 로지스틱 회귀 분석은 만성 해부의 파열을 크게 예측 한 공변량을 사용하여 수행되었습니다. 피 값이 0 인 단계적 선택.뒤로 제거에 대 한 05 는 단 변량 분석에서 통계적 유의성과 공변량의 사용과 함께 다변수 로지스틱 회귀 분석에 사용 되었다.

동맥류의 직경과 파열의 발생률 사이의 연관 선형 아니었다 고려,우리는 동맥류 직경 및 기타 공변량에 대 한 가장 적합 한 분수 다항식 함수에 대 한 체계적인 검색을 사용 하 여.6,7 이 기대 최대화 방법 기반 알고리즘은 특정 값에서 변화하는 공변량에 대한 특정 임계 값이 존재하는지 여부를 검색하고 선형,4 차 또는 3 차 스플라인 항을 사용하여 기반 모델을 선택합니다. 예를 들어,선형 스플라인 사이의 관계를 추정 할 수 있습니다 와이 과 엑스 조각 별 선형 함수로서 직선으로 구성된 함수입니다. 하나의 선형 세그먼트는 값의 함수를 나타냅니다 엑스 아래 엑스 0,다른 선형 세그먼트 사이의 값을 처리 엑스 0 과 엑스 1,등등. 이러한 컷오프 포인트를 매듭이라고합니다. 로지스틱 회귀 계수에 대 한 가장 적합 한 스플라인 변수의 선택 후 파열의 위험에 대 한 임계 동맥 류 직경에 해당 하는 매듭의 위치를 결정 했다. 각 동맥류 직경에서 파열에 대한 예측 된 승산비(또는)가 플롯되었습니다. 모든 통계 테스트는 양면이었고 피 값<0.05 는 통계적 유의성을 나타내는 것으로 간주되었습니다. 본 페로 니 메서드는 단일 변수 분석에 대 한 여러 테스트에서 피 값을 조정 하는 데 사용 되었습니다. 통계 분석 결과,통계 분석,통계 분석,통계 분석,통계 분석,통계 분석,통계 분석,통계 분석,통계 분석,통계 분석,통계 분석,통계 분석,통계 분석,통계 분석,통계 분석,통계 분석,통계 분석,통계 분석,통계 분석,통계 분석,통계 분석,통계 분석,통계 분석,통계 분석,통계 분석,통계 분석 및 통계 분석. 이 연구는 기관 검토위원회의 승인을 받았으며 피험자는 정보에 입각 한 동의를했습니다.

결과

표 1 은 대동맥 직경 측정시 환자의 프로필을 요약 한 것입니다. 거짓 루멘 상태와 관련하여 26.4%는 특허 거짓 루멘을,40.3%는 부분 혈전증을,33.3%는 완전한 혈전증을 가졌습니다. 최대 대동맥 직경의 위치는 534 명의 환자에서 하행 대동맥이었다(93.5%)및 37 명의 환자(6.5%)에서 흉 복부 대동맥.

아 급성 해부 단계(15-90 일)에는 250 명의 환자가 있었고 만성 해부 단계(>90 일)에는 321 명의 환자가 있었다. 대동맥 직경 측정시,환자의 71.0%에서 아드레날린 차단제를,72.8%에서 칼슘 차단제를,49.2%에서 안지오텐신 수용체 차단제를,12.8%에서 안지오텐신 전환 효소 억제제를,및 13.9%에서 아드레날린 차단제를 투여 하였다.2213>

기준 대동맥 직경

최대 대동맥 직경 3.5~3.9 센티미터 환자 187 명,4.0~4 명 환자 149 명.2018 년 12 월 15 일,2018 년 12 월 15 일,2018 년 12 월 15 일,2018 년 12 월 15 일,2018 년 12 월 15 일,2018 년 12 월 15 일,2018 년 12 월 15 일,2018 년 12 월 15 일,2018 년 12 월 15 일,2018 년 12 월 15 일,2018 년 12 월 대동맥의 평균 및 중앙값은 최대 대동맥 직경은 4.5,0.9 및 4.3 센티미터(한계,3.5–9.5 센티미터)였다.

대동맥 파열 사례의 세부 사항

대동맥 파열이 나타난 31 명의 환자. 대동맥 파열의 평균 및 중간 지름은 5.6,0.8 및 5.6 센티미터(한계,3.6–8.0 센티미터)였고,평균 및 중간 예일 지수 값은 3.6,0.7 및 3.5(한계,2.3–5.0)였다. 개방 파열은 16 명의 환자에서 발생했으며 15 명의 환자에서 파열이 포함되었습니다. 파열시 환자의 상태는 의식 상실(엔=16,51.6%),쇼크 바이탈(엔=14,45.2%)및 심폐 정지(엔=11,35.5%). 20 명의 환자가 응급 수술을 받았습니다. 15 명의 환자(48.4%)가 대동맥 파열로 사망했습니다.

대동맥 직경과 파열 사이의 관계

그림 1 은 최대 대동맥 직경의 함수로서 파열의 누적 발생률을 보여줍니다. 파열의 발생률은 대동맥 직경이 클수록 증가합니다. 3 의 대동맥 직경.파열의 발생 빈도는 10-15%이며,10-15%는 10-15%입니다.0.5%, 0%, 3.3%, 15.3%, 18.8%, 그리고 각각 28.6%. 그림 1 비 대동맥 직경과 파열 위험에 대한 또는 사이의 관계를 보여줍니다. 가장 적합 한 스플라인 기능의 선택 후 5.0 센티미터의 동맥 류 직경에 매듭과 자유도 2 의 선형 스플라인 기능을 선택 했다(피<0.0001). 우리는 선형 스플라인 함수를 사용 하 여 참조 값으로 4.5 센티미터의 동맥 류 직경에서 파열에 대 한 또는 플롯(그림 1 씨). 이 분석은 동맥류 직경이 5.0 센티미터(또는 7.4,95%신뢰 구간,2.8–19.8)에서 파열 위험이 급격히 증가했으며 동맥류 직경이 증가함에 따라 파열 위험이 점진적으로 증가하는 것으로 나타났습니다(표 2).

대동맥 파열의 위험 인자 분석

표 3 은 모든 파열 및 파열<에 대한 위험 인자 분석을 보여줍니다. 아니 경구 약물 대동맥 파열의 중요 한 예측 인자를 발견 했다. 표 4 는 모든 파열 및<의 파열에 대한 위험 인자의 다변량 분석을 보여줍니다. 모든 파열의 위험 인자는 고혈압(또는 4.5),만성 심부전(또는 15.4),만성 해부 단계(또는 7.9)및 예일 지수(또는 4.4)가 없었습니다. 2027>5.5 센티미터의 파열에 대 한 위험 요소는 만성 해 부 단계(또는,8.4)및 예일 지수(또는,10.9).

초기 대동맥 박리로부터의 파열과 시간의 관계

그림 2 는 초기 대동맥 박리로부터의 시간에 따른 파열의 발생률을 나타낸다.

아 급성 해부 단계(15-90 일)동안 파열 발생률은 0.8%였다. 만성 해부 단계(91 일에서 6 개월)동안 파열 발생률은 17.2%로 증가했습니다. 6 개월 후,파열의 발생률은 초기 해부에서 시간의 증가와 함께 증가하는 경향이 있었다.

하위 그룹 분석

하행 흉부 대동맥으로 확장되는 대동맥 박리를 가진 그룹과 하행 대동맥으로 확장되는 대동맥 박리를 가진 그룹 간의 비교

하행 대동맥으로 확장 된 대동맥 박리를 가진 환자는 대동맥 박리를 가진 환자보다 작은 직경의 파열로 나타날 가능성이 훨씬 더 높았습니다(<5.5 센티미터). 거짓 루멘의 부분 혈전증이있는 환자에서,하행 대동맥으로 확장 된 해부를 가진 대동맥은 흉 복부 대동맥으로 확장 된 해부를 가진 대동맥보다 파열 될 가능성이 더 높았다.

<5.5 센티미터,거짓 루멘,대동맥 박리의 확장 또는 동반 질환(표 6)의 파열과 수의 두 그룹 사이에 유의 한 차이가 없었다.

토론

외과 적 개입 및 외과 적 치료의 유형에 대한 적절한 기준을 결정하기 위해서는 치료되지 않은 만성 대동맥 박리의 자연사를 이해하는 것이 중요합니다. 라플라스의 법칙에 따르면 대동맥 벽의 스트레스는 대동맥의 직경에 크게 의존한다는 것이 널리 알려져 있습니다. 심장/미국 심장 협회의 미국 대학의 현재 지침은 만성 해부 환자에 대한 수술 또는 중재 대동맥 수리를 권장합니다,그것은 중요한 동반 질환이없는 결합 조직 장애 및 하강 흉부 대동맥 직경과 관련된 경우 특히 5.5 센티미터 초과 또는 빠른 확장을 보여(>5 미리메터/와이).1,5,8-10

하행 대동맥 및 흉 복부 대동맥의 동맥 경화성 무증상 동맥류의 자연사 및 수술 적응증에 대한 연구가 있습니다. 코디 외 9 는 직경 5.5 센티미터의 오름차순 대동맥과 하행 대동맥 6.5 센티미터의 오름차순 대동맥 환자에서 외과 적 개입이 대부분의 파열과 해부를 예방할 것이라고 보도했다. 최근 사례 시리즈 보고 5.0 센티미터의 대동맥 직경을 가진 환자 중 5.5%확실 하 고 8.0%1 년 이내에 가능한 대동맥 이벤트 했다. 고려,따라서,특히 덜 침 습 혈관 내 접근 가능한 경우에 개입에 대 한 임계값을 낮추는 주어져야 한다.11

그러나 적시 개입을위한 임상 기준을 지원하기 위해 하행 대동맥 및 흉 복부 대동맥의 만성 해부에 대한 제한된 자연사 데이터가 있습니다. 대동맥 박리를 가진 환자는 동맥 경화 하강 흉부 대동맥 동맥류 환자에서 치료가 권장되는 값과 유사한 직경 6 센티미터에 도달 할 때 만성 대동맥 박리를 가진 환자를 치료해야한다고 제안했다. 그러나 크로포드 13 은 만성적으로 해부 된 하행 대동맥 파열이있는 환자의 23%에서 대동맥이 5.0 에서 6 임을 발견했습니다.지름 0 센티미터. 마찬가지로 시나이 산 그룹은 파열 전의 마지막 중간 직경이 5.4 센티미터(한계,3.2–6.7 센티미터)라는 것을 발견했습니다.14 우리의 연구에서 파열 된 대동맥의 평균 및 중간 지름은 5.6 이었다. 파열로 제시 하는 환자의 29%5.0 5.5 센티미터의 범위에서 직경 했다. 또한,선형 스플라인 함수를 사용 하 여 기준값으로 4.5 센티미터의 동맥 류 직경에서 파열에 대 한 또는 플로팅(그림 1 비와 1 씨)동맥 류 직경에서 파열의 위험이 크게 증가 밝혀 5.최대 대동맥 직경이 증가함에 따라 파열 위험이 점진적으로 증가합니다.

최근 간행물에 따르면 하행 대동맥 및 흉 복부 대동맥의 선택적 개방 복구에 대해 4.7%-5.0%의 사망률이보고되었습니다.15,16 27 개의 연구와 7833 명의 수술 환자를 포함하는 현재 시대의 기존 개방형 흉 복부 대동맥 복구의 수술 위험에 대한 이전의 메타 분석 열린 흉 복부 대동맥 복구를받은 중간 조기 사망률은 5.1%(범위,1.3%-10.3%)및 선택적 상황에서<5%의 영구적 인 신경 학적 손상 비율.17 대동맥 파열에 대한 우리의 결과와 이러한 수술 위험을 비교 한 후,우리는 하강 흉부 대동맥 또는 최대 대동맥 직경의 흉강 복부 대동맥에서 만성 해부를 가진 환자가 선제 수술 치료를 받아야한다고 제안합니다.

유보넨 외 18 은 연령,증상,만성 폐쇄성 폐 질환 및 하행 대동맥 및 흉 복부 대동맥의 직경이 하행 또는 흉 복부 대동맥의 동맥류 파열에 대한 독립적 인 위험 인자로 등장했다고보고했다. 우리의 연구에서 다변량 분석은 모든 파열에 대한 위험 요소가 고혈압,만성 심부전,만성 해부 단계 및 예일 지수가 없다는 것을 보여주었습니다. 동맥류 파열의 위험 인자는 만성 해부 단계와 예일 지수였습니다. 흥미롭게도,고혈압의 역사를 하지 않은 환자 동맥류 파열에 대 한 위험이 높은 우리의 연구에서 고혈압 대동맥 파열에 대 한 위험 요소 중 하나입니다 알려져 있지만 했다. 고혈압이 없음에도 불구하고 대동맥 박리를 개발하는 환자의 대동맥 벽이 고혈압 환자의 대동맥 벽보다 약할 수 있습니다. 지간신 외 19 는 흉부 대 동맥류 및 전체 엑솜 시퀀싱(엔=102,평균 연령 56.8 세,범위)에 의한 해부에 대한 개인의 일상적인 유전자 검사를위한 임상 프로그램을 시작했다고 보도했다.: 13-83;70 남성). 그들은 현재 흉부 대동맥 동맥류 및 대동맥 박리를 일으키는 것으로 알려진 유전자의 희귀 한 변형이 환자의 22.5%에 존재한다는 것을 발견했습니다. 따라서 고혈압이 없음에도 불구하고 대동맥 박리를 개발하는 환자는 일종의 유전자 돌연변이가 있고 노인 환자에서도 유전자 검사가 필요할 수 있다고 생각합니다.

데이비스 외 5 보고 대동맥 크기 인덱스(예일 인덱스),대동맥 직경 및 신체 표면 영역을 고려 하는 최대 대동맥 직경 보다 부작용의 더 나은 예측 인자로 발견 되었습니다. 우리는 또한 다 변수 분석에 예일 인덱스 대동맥 파열의 좋은 예측 했다 발견.

초기 해부 후 91 일에서 6 개월에 만성 해부를 동반 한 동맥류 파열의 발생률은 아 급성 해부를 동반 한 동맥류 파열의 발생률과 비교하여 높았다(15-90 일;그림 2). 이 결과는이 기간(초기 해부 후 91 일에서 6 개월)이 작업 중과 같이 환자 활동 수준이 상대적으로 높아지는 기간과 일치 할 수 있음을 시사합니다. 우리는 대동맥 박리가있는 환자가 해부의 발병으로부터 6 개월 동안 더 엄격하게 추적되어야하며 아 급성 해부의 정의가 15 일에서 6 개월로 연장되어야한다고 생각합니다.

하행 대동맥으로 확장되는 대동맥 박리와 흉 복부 대동맥으로 확장되는 대동맥 박리를 가진 그룹 간의 비교에 대한 하위 그룹 분석은 첫 번째 그룹의 환자가 두 번째 그룹의 환자보다 작은 직경의 파열을 나타낼 가능성이 더 높다는 것을 보여 주었다. 우리는 단거리 대동맥 박리는 대동맥 압력을 포함 할 능력이 없기 때문에 파열하는 경향이 있다고 가정합니다. 따라서 만성 해부가 하행 대동맥으로 확장 된 환자보다 만성 해부가 하행 대동맥으로 확장 된 환자에서 외과 적 개입이 일찍 수행되어야하는 것이 좋습니다. 영 외 3 급성 대동맥 박리의 국제 레지스트리의 관찰에 완전 개통에 비해 거짓 루멘의 부분 혈전증,이 환자에서 방전 후 사망률의 중요한 독립적 인 예측 인자라고보고했다. 일치 하 게,우리는 거짓 루멘의 부분 혈전 증 환자에서 하행 대동맥 확장 대동맥 박리는 대동맥 박리는 흉 복 부 대동맥 확장 했다 보다 파열 가능성이 더 발견. 반면,유형 및 유형 나 대동맥 박리를 가진 환자 간의 비교의 하위 그룹 분석 2 그룹 간의 어떤 중요 한 차이 공개 하지 않았다.

제한

이 연구에는 몇 가지 제한이있었습니다. 로지스틱 회귀 분석은 적은 수의 이벤트에 의해 제한되었습니다. 우리의 분석 중간 위험 요소 효과 감지 하 고 따라서 가능성이 높은 거짓 부정적인 속도 생성 하는 낮은 전력 했다. 이 제한된 표본 크기는 또한 다음과 같은 상세한 하위 그룹에 대한 다 변수 분석을 계층화 할 수 없었습니다. 이것은이 연구에서 임상 적 이질성에 대한 편견의 일부 원천이 될 수 있습니다. 이것은 횡단면 연구 였고 데이터 세트는 단일 3 차 센터의 경험을 나타냅니다. 따라서 데이터는 커뮤니티의 추천(항목)편향의 대상이었습니다. 이것은 병원에 오기 전에 이전 정보 없이 파열된 케이스와 우연히 확인된 비파괴된 케이스 사이 동맥류의 크기에 집중된 횡단면 연구입니다. 연구의 단면 특성에서 유병률 발생률 편견이 존재할 수 있으며 크기와 동맥류 크기 사이의 명확한 인과 관계를 추론 할 수 없습니다. 파열의 위험을 예측하기 위해 이상적인 연구 설계는 모든 코호트 구성원에 대한 전향 적 코호트 연구입니다. 그러나 대동맥 동맥류는 인구 기반 연구를 수행하는 데 비교적 드뭅니다. 또한,이미 인증 된 크기>5.5 센티미터의 표시는 우리가 크기>5.5 센티미터를 가진 환자의 자연사를 관찰 할 수 없었습니다. 이러한 상황에서,우리는 위험 분석을위한 두 번째 최선의 선택으로 단면 연구를 선택했습니다. 현재 수술에 대한 명확한 표시가 필요하지 않은 5 센티미터 미만의 환자에 대한 향후 전향 적 연구. 우리는 개정 된 겐트 기준에 따라 마르 판 증후군의 진단을 확립했습니다.20 또한,50 세에 대동맥 박리를 보인 환자 또는 대동맥 박리의 가족력이있는 환자와 같은 결합 조직 장애가 의심되는 환자는 유전자 검사를 받았다. 그러나,결합 조직 장애를 가진 환자의 잠재적 인 포함이 여전히 있었다.

결론

대동맥 직경은 하강 흉부 또는 흉부 복부 대동맥의 수리되지 않은 아 급성 또는 만성 대동맥 박리에서 대동맥 파열과 관련된 주요 요인이었습니다. 대동맥 파열의 위험은 대동맥 직경과 함께 증가하기 시작했다. 하강 흉부 또는 흉부 복부 대동맥의 아 급성 또는 만성 대동맥 박리의 선택 절제술을위한 허용 가능한 크기로 5.0 센티미터를 권장합니다.

각주