호흡기 및 중환자 치료 의학의 미국 저널
어린 아이들은 종종 늦은 밤,그들은 옷장에”괴물에 의해 겁에 질려있는 단계를 통해 이동합니다. 불운 한 부모는 방에 들어가서 불을 켜고 옷장에 두려워 할 이유가 없다는 것을 증명할 것이 없다는 것을 보여 주어야합니다. 내 야간 두려움 중 하나는 에이즈 환자의 폐에서 사이토 메갈로 바이러스입니다. 이 두려움은 보통 내가 중환자 실에 앉아 에이즈 환자가 호흡 부전으로 죽어가는 것을 보면서 발생합니다. 우리는 기관지 내시경 검사와 세척을 포함하여 할 수있는 모든 일을했습니다. 확인 된 진폐증 및 기타 감염에 대한 치료에도 불구하고 환자는 여전히 실패하고 있습니다. 그 학생은”우리가 발에서 자란 육아를 치료해야 하지 않을까요?”나는 우리 자신과 다른 사람들이 수행 한 연구에 대해 논의함으로써 상황을 밝히려고 노력합니다. 이러한 연구에서 에이즈 환자의 발 표본에서 높은 발병률이 발견되었지만 이러한 에이즈 환자의 폐렴은 드물었습니다(1,2). 환자가 사망하고 부검 결과 심한 폐렴이 나타 났을 때 병리학자는 같은 질문을합니다.”그 질문에 대한 답은 다른 질문에 있습니다.””
거대 세포 바이러스에 노출되는 것이 일반적입니다. 대부분의 사람들은 40 세가 될 때까지 감염됩니다. 건강한 숙주의 1 차 감염은 눈에 띄지 않으며 때로는 단핵구증과 같은 질병과 관련이 있습니다(3). 숙주가 면역 억제가 될 때,바이러스는 면역 억제의 원인 및 숙주가 감염되는 노선에 달려 있는 온갖 문제를 일으키는 원인이 됩니다.
고형 장기 이식 환자는 이식 후 약 6 주 동안 전두엽 감염 증상을 나타냅니다. 이 단계에서 폐렴 및 위염과 같은 바이러스 혈증 및 급성 장기 질환이 나타납니다. 잠복 바이러스를 재 활성화하는 이식 환자의 예후는 기증자 장기에 감염된 불행한 환자보다 좋을 것입니다. 골수이식을 받는 사람은 자간전증 감염 위험이 가장 높습니다. 그 그룹에서 치료되지 않은 폐렴의 사망률은 80%이상입니다(4,5).
이식 집단에서 기관지 폐포 세척(발)은 폐렴을 진단하는 성공적인 방법을 입증했다(3). 일상적인 바이러스 배양,세포 병리학 적 검사 및 셸 바이알 기술을 포함한 자궁 경부 세포진 항원에 대한 얼룩을 포함하여 다양한 기술이 사용되어 자궁 경부 세포진 항원의 조기 발견을 향상시킵니다. 이 방법은 환자에 있는 감염의 저급 검출에 유용한 입증하고 이른 처리를 위한 환자 확인에서 원조하는 것처럼 보입니다. 무증상 골수 이식 환자조차도 발액에서 회복 될 수 있습니다. 이 환자는 폐렴이 발생할 위험이 있습니다(6). 따라서,이식 환자의 발에서 자궁 경부는 심각한 문제이며,일반적으로 치료가 필요합니다.
인간면역결핍바이러스감염환자들에서,발은 또한 자간전증을 검출하는데 유용하였다. 그러나,기관지경검사 샘플에서 확인된 자간전증의 중요성은 불분명하다. 폐 증상이 있는 인간면역결핍바이러스 환자의 발 샘플의 절반 이상이 자간전증을 포함하지만,이들 환자는 다른 형태의 폐렴을 가진 환자보다 더 심각한 임상 증상,저산소 혈증 또는 3 주 사망률이 없습니다(1,2). 1997 년 5 월호에는 국립보건원(국립보건원)(7)에서 연구한 일부 환자들의 발문화 결과에 대한 상세한 보고서가 나왔다. 이 연구에서 저자는 무증상 에이즈 감염 환자,폐 망막염이 있지만 폐 증상이없는 환자 및 진단 기관지 내시경 검사를받는 폐 증상이있는 환자의 세 그룹을 분석했습니다. 그들은 폐 증상이 없는 환자들로부터 발 표본의 절반 이상에서 자간전증을 발견하였다. 그러나 그들은 임상 적 또는 병리학 적으로 폐렴의 증거를 찾지 못했습니다. 폐 증상에 대한 진단 기관지 내시경 검사를받은 환자 중 72%는 폐색전증을 앓 았으며,두 명의 환자 만이 폐색전증의 병리학 적 증거를 가지고 있었고 한 명의 환자는 폐렴과 일치하는 임상 증상을 보였다. 세포 변성 변화가있는 두 환자 중 한 명이 시술 후 3 개월 이내에 사망했습니다. 부검 결과 사망 원인은 폐렴이었습니다.
폐 조직에서의 세포 변성 변화의 중요성은 이전에보고되었다 36 에이즈 환자에 대한 세포 병리학 적 증거의 전이성 폐렴염 양성 전이성 배양 만 가진 38 명의 에이즈 환자와 비교 된 40 명의 증거가없는 전이성 전이성 폐렴(8). 초기 프레 젠 테이 션 또는 3 주 사망률 측면에서 세 그룹 간의 차이가 있었다. 그러나,다음 6 개월 동안,그 양성 세포학 했다 상당히 높은 사망률 보다 음성 그룹. 불행히도,이 사망 위험 증가는 세포 변성 변화가있는 환자에게만 국한되지 않았습니다. 양성,세포학 음성 환자의 사망률도 비슷한 것으로 나타났습니다. 만과 동료(7)에 의해 현재 연구에서 저자들은 그들의 환자에 대 한 전반적인 낮은 3 모 사망률 보고. 전반적으로 낮은 사망률을 가진 그룹을 연구함으로써,만과 동료들에 의해 연구된 비교적 작은 표본 크기는 자간전증 감염으로 인한 사망률 증가를 발견하지 못했을 수 있다. 또한 경증에서 중등도의 폐렴 환자의 사망률에 영향을 미치지 않을 수 있습니다. 46 명의 폐 증상 및 자간전증이 격리 된 환자의 경우 3 개월 추적 관찰 중에 단 한 명만 사망했습니다. 이는 에이즈 환자를 폐렴(8-10)으로 치료하는 다른 사람들이 발견 한>25%사망률보다 현저하게 우수합니다. 이 환자들에서 볼 수있는 다른 주요 감염은 다음과 같습니다. 이 연구에서는 폐렴으로 인한 사망률을 조사하지 않았습니다(8,10).면역 억제 마커입니다. 이 경우,이 병리의 발병률은 20%에서 20%로 증가 할 수 있습니다. 다른 연구에서,조직 병리학 적 변화가있는 환자는 가장 낮은 수(7,8)를 가졌다. 면역 억제에 대한 또 다른 폐 마커는 마이코 박테리아 아븀 복합체(맥)였는데,이는 매우 낮은 말초 혈구 수를 가진 환자에서만 폐에서 회복되었습니다(11). 에이즈에서 맥은 거의 심각한 폐 질환을 일으키지 않습니다(12).
폐염은 에이즈 환자에 있는 중요한 사인이기 위하여 찾아냈습니다. 보건원 부검 연구에서는 에이즈로 사망하는 75 명의 환자 중 44 명에서 폐조직에서 자간전증이 확인되었고,21 명의 경우 자간전증이 중요한 사망 원인으로 간주되었다(12). 에이즈 관련 사망을 분석 한 또 다른 연구에서,44%의 사례에서 폐렴이 발견되었으며,연구 된 25 명의 환자 중 4 명이이 감염에 대한 의심이 거의없는”화려한”폐렴이있었습니다(13). 에이즈로 사망 한 환자가 종종 자가면역 폐렴으로 사망한다는 발견을 감안할 때,임상의는 종종 자가면역 폐렴으로 치료해야 할 사람을 식별하는 데 어려움을 겪습니다. 1 개의 접근은 폐에 있는 자궁경부암 감염의 병리학적인 기록을 가진 그 환자를 위한 처리를 비축하는 것입니다. 이것은 실질 조직에서 볼 수있는 봉입체 또는 폐 세포의 세포 병리학 적 검사 일 수 있습니다. 보다 적극적인 선택은 양성 배양과 같은 폐에서 자간전증 감염의 증거가 확인되는 즉시 환자를 치료하는 것입니다. 분명히,이 접근법은 많은 수의 환자가 불필요하게 치료 될 것입니다. 일반적인 접근 방식에서는 확인 된 다른 모든 감염이 치료되고 환자가 계속 악화되면 만성 폐쇄성 폐 질환이 치료됩니다.
불행히도,폐를 제거하는 것은 어렵습니다. 만과 동료들(7)은 기관지 내시경 검사 당시 여전히 양성 배양을 가진 6 명의 환자를 보고했다. 골수 이식 환자에서 간시 클로 비르 단독 폐렴 치료는<20%생존율과 관련이 있습니다(4,5). 면역 글로불린(4)또는 거대 세포 바이러스 특이 적 면역 글로불린(5)의 첨가는 생존율을>50%로 향상시켰다. 폐렴 치료를 위해 항 바이러스 요법과 면역 글로불린이 모두 필요할 수 있습니다. 이 비싼 처방 이며 누구에 대 한 높은 의심이 존재 하는 환자에 대 한 예약 해야 합니다.
감염에 대한 숙주의 반응은 증상을 정의합니다. 만성 폐쇄성 폐질환의 경우,환자에 의해 나타나는 염증 반응은 감염 자체만큼이나 중요할 수 있습니다. 한 기관에서 9 건의 심혈 관계 폐렴을 분석 한 결과,가장 심한 경우는 말초 혈구 수가 가장 많았습니다(14). 이 숙주-감염 상호 작용의 임상 적 중요성은 다른 에이즈 관련 감염,예를 들어,카리 니 폐렴.
누가 폐렴 치료를 받아야하는지 어떻게 식별 할 수 있습니까? 만과 다른 사람들에 의한 연구(1,2,7)에 기초하여,그들의 발에서 자간전증이있는 무증상 환자는 치료가 필요하지 않은 것으로 보인다. 우리가 만성 폐쇄성 폐동맥질환을 치료하면 대부분의 환자들이 불필요하게 치료될 것이며,이 단계에서 만성 폐쇄성 폐동맥질환의 치료가 성공할 것이라는 증거는 없다. 호흡기 질환이 있는 환자의 경우,호흡기 질환이 질병의 원인이 되는 경우는 드물기 때문에,호흡기 질환이 언제 호흡기 질환의 원인인지 확실히 판단할 수 있는 방법이 없기 때문에 치료할 수 있는 호흡기 질환이 아닌 다른 것을 찾아야 합니다. 정량적 중합 효소 연쇄 반응과 같은 새로운 기술은 바이러스 부담에 대한 더 나은 추정치를 제공 할 수 있으며 누가 폐렴을 앓고 있는지 결정하기 위해 제안되었습니다(15). 아마도 말초 혈액 수,공존하는 폐 감염 및 폐의 염증 반응과 같은 보조 인자가 중요 할 수 있습니다. 그러나,남아 있는 한 가지 질문은 그들의 발 샘플에 있는 다른 감염의 치료 후 호흡 곤란을 악화시키는 환자에 대해 무엇을 해야 하는가입니다. 하나는 그것을 치료하거나 치료하지 않아야합니까? 이”옷장에있는 괴물”을 해결할 때,연구의 빛은 특정 진단과 효과적인 치료법을 지향해야 할 것입니다.
