Aksillær Tilnærming Til Skulderen

– Indikasjoner:
– oftest brukt til fremre skulderrekonstruksjon

– Posisjonering:
– strand stol m/ full tilgang til bakre aspekt av skulderen;
– holde skulder i fleksjon, vil slappe skulder& lette eksponering;
– vurdere Mconnel Skulder Positioner;
– referanser:
– forebygging av skader på plexus brachialis sekundært til feilstilling av pasienten under operasjonen.
– Innsnitt:
– snittet er merket m / nål i større aksillær hudfold m / armen adducted;
– avhengig av pasientens størrelse, vil snittet passere opp mot coracoid prosessen;
– hud innsnitt begynner i axilla og er sentrert over pectoralis major sene;

– hvis et større snitt er nødvendig, utvide den mot coracoid;
– huden må mobiliseres ved å undergrave en full tykkelse lag av subQ vev overliggende fascia;
– identifiser korakoiden som fungerer som et landemerke for brachial plexus (liggende medialt) og cephalic venen
(liggende dårligere);

– Deltopektoral Intervall:
– hud og subkutant vev undergraves opp til nivået av korakoidprosessen;
– cephalic vein: markerer plasseringen av deltopektoral intervallet;
– cephalic vein fortsetter overlegent over coracoid på vei til subclavian vein;
– hvis cephalic vein ikke er synlig, se etter en fettstrimmel som kan ligge over venen.;
– i de fleste tilfeller trekkes venen tilbake lateralt (langs m/ deltoid) fordi den vanligvis er mer adherent til
deltoid (bevare deltoidens venøse drenering) og fordi deltoidgrenen av thorakoakromialarterien
ligger parallelt og lateralt til cephalic venen og forsyner blod til deltoid;
– den enkleste måten å utvikle deltopektoral intervallet er å dissekere nedover bare medial til cephalic venen;
– unngå fristelsen til å definere intervallet mellom overfladiske muskelfibre;
– ofte ligger det sanne intervallet mer lateralt enn forventet;
– deltopectoral intervall kan utvikles helt opp til kragebenet, men i de fleste tilfeller er det ikke nødvendig å løsne deltoid fra kragebenet;
– i øvre 1/3 av deltopectoral intervall, gren av thoracoacromial arterie& lateral pectoral nerve denne bunten er cauterized og transected;
– subdeltoid og subpectoral mellomrom:
– disse mellomrom må utvikles ved stump disseksjon ned. til sine muskuløse innsettinger;
– til tider er den mediale kanten av deltoiden dekket av clavi-pectoral fascia, i så fall bør den være skarpt transektert, for å tillate oppføring tosub-deltoidrom;
– i øvre 1/3 av deltopektoral intervall, gren av thoracoacromial arterie & lateral pectoral nerve denne bunten er cauterized og transected;
– på dette punktet kan en selvholdende tilbaketrekking settes inn under hver muskel;
– extensile tiltak:
– generelt åpnes deltopektoralsporet distalt til innsetting av pectoralis er nådd;
– deltoidmuskel:
– fremre 1/3 av deltoidinnsatsen kan være forhøyet for ytterligere posterolateral eksponering;
– ved anledning kan en liten del av deltoid dissekeres av kragebenet, slik at klaff av muskel kan reflekteres mer lateralt;
– pectoralis muskel:
– incise cephalad 1-3 cm av pectoralis major sene inorder for å oppnå bedre eksponering av den dårligere delen av subscapularis senen
(og bedre beskyttelse av aksillær nerve);
– løsne den øvre 1-2 cm av pectoralis vil også bedre visualisere den dårligere kapsel& aksillær nerve, som passerer like dårligere enn kapselen;
– hvis skulderen har en alvorlig intern rotasjonskontraktur, vurder frigjøring av hele senen;
– merk at de resterende indre rotatorene er intakte (latissimus, teres major og subscapularis);
– bruk det lange hodet til biceps for å hjelpe til med å lokalisere innsetting av pectoralis. (plassering av arm i bortføring og intern rotasjon kan også hjelpe med eksponering);
– langt hode av biceps kommer fra bicipital sporet på et punkt like over innsetting av pectoralis, og kan bli skadet når
pectoralis innsetting er delvis radert;

– Clavipectoral Fascial Snitt:
– når deltopectoral intervallet er fullt utviklet, er clavipectoral fascia utsatt (som er mest fremtredende lateral til coracoid muskler);
– clavipectoral fascia er differensiert fra de dypere vev, fordi det ikke vil bevege seg med intern og ekstern rotasjon;
– spissen av coracoid og siamesiske sene (kort hode av biceps og coraco-brachialis) er identifisert;
– clavipectoral fascia er så delt vertikalt bare lateral til siamesiske sene, opp til coracoacromial ligament, utsette subscapularis sene & mindre tuberosity .
– proksimalt er fascia delt på et punkt bare lateral til coracoid;
– snittet bæres distalt til nivået av den fremre circumflex;
– disse fartøyene markerer nivået av abnapularis-senen;
– identifikasjon av muskulokutan:
– musculocutaneous nerve kan vanligvis palperes på dyp overflate av coracobrachialis;
– nerve går inn bakre av coracobrachialis ca 5 cm distal til coracoid tips, men kan være så nær som 1 til 2 cm;
– retraksjon:
– ofte en “Charnley type” av selvholdende retractor er satt inn under deltoid medialt og coracobrachialis lateralt;
– coraco-acromial ligament:
– hos pasienter med traumatisk leddgikt eller djd kan skuldrene være stramme, og derfor kan ligamentet være delvis innsnevret for bedre
eksponering av øvre del av subscapularis;
– hos pasienter m/ revmatoid artritt eller mansjett tåre artropati, eksisjon AV ca ligament kan destabilisere skulderen artroplastikk;

– Pectoralis Sene:
– i noen tilfeller er det nødvendig å løsne den øvre 1-2 cm av pectoralis major sene ifor å bedre visualisere kapselen;
– dette gir bedre visualisering av dårligere kapsel & aksillær nerve, som passerer like dårligere enn kapselen;

– sub-detoid plass:
– heve dyp overflate AV DELTOID (sub-deltoid bursa);
– Lateralt vil dette gå inn i subakromial bursa;
– biceps – senen skal nå bli eksponert (internt roterende arm);
-til tider er den mediale kanten av deltoiden dekket av clavi-pectoral fascia, i så fall bør den være skarpt transektert, for å tillate oppføring til sub – deltoid – rommet;

– Siamesiske Senen:
– når deltopektoralintervallet er fullt utviklet, er clavipektoralfascien eksponert (som er mest fremtredende lateral for å coracoid muskler);
– spissen av coracoid og den siamesiske senen (kort hode av biceps og coraco-brachialis) er identifisert (fasciakanten er ofte mer lateral enn det som ofte antas);
– den laterale kanten av clavipectoral fascia er differensiert fra de dypere vevene, fordi den ikke vil bevege seg med intern og ekstern rotasjon;
– clavipectoral fascia deles deretter vertikalt bare lateral til den siamesiske senen, opp til coracoacromial ligament, utsette subscapularis sene & mindre tuberøsitet.

– Dyp Tilbaketrekning:
– identifisere coraco-acromial og coraco-humeral leddbånd;
– coraco-humeral ligament er best identifisert med armen i ekstern rotasjon som ligament passerer på tuberosities;
– CA ligament kan frigjøres, men mange kirurger vil bevare coracohumeral ligament, slik at det kan tjene som en overlegen anker for vertikal kapselskifte;
– før plassering av retractors, er det nødvendig å identifisere musculocutaneous nerve som vanligvis ligger bare medial til siamesiske sene og muskel;
– I rapporten Fra Eg McFarland et al, undersøkte forfatterne forholdet mellom brachial plexus til glenoid og subscapularis muskelen og evaluerte nærheten til retractors brukt i fremre skulder kirurgiske prosedyrer til brachial plexus;
– 8 fresh-frozen cadaveric shoulders ble utsatt av en deltopectoral tilnærming;
– subscapularis muskel ble delt i midten og dissekert for å avsløre kapselen under den;
– kapsel ble delt på midtlinjen, og en steinmann pin ble plassert I Ekvator Av Glenoid rim under direkte visualisering;
– brachial plexus og aksillær arterie var innenfor 2 cm av glenoidfeltet, med brachial plexus så nært som 5 mm i noen tilfeller;
– det var ingen statistisk signifikant endring i avstanden fra glenoidfeltet til den muskulokutane nerven,
aksillærarterie, medial ledning eller bakre ledning med armen i forskjellige grader av bortføring;
– retractors plassert overfladisk til subscapularis muskelen eller brukt langs scapular halsen gjør kontakt med skulderbladene. brachial plexus i alle stillinger testet;
– ref: Det Anatomiske Forholdet Mellom Brachial Plexus og Aksillær Arterie til Glenoid Implikasjoner for Fremre Skulderoperasjon

– Neste Balfour Charnley type retractors er satt inn;
– bladene er plassert dypt til deltoid og siamesiske sene;
– indre lem Av Balfour bør være bare caudal til coracoid spissen;
– overlegen eksponering hvis tilrettelagt m / En Chandler-Spade i subacromial plass;
– alternativt vurdere bruk Av Mallon Retractor:

– Subscapularis Bursa:
– subscapularis bursa dissekeres av subscapularis – senen, med forsiktighet for å unngå å skade den underliggende fremre humerale circumflex
arterien eller dens grener;

– Identifikasjon Av Muskel – Kutan nerve
– Identifikasjon av Aksillær nerve
– Transeksjon Av Subscapularis

– Caspsular Transeksjon:
– ekstern rotasjon av humerus gir bedre kapseleksponering og slapper av nerven;
– sett inn en stump retractor inferiorly for å beskytte axillary nerve, sett inn to enkeltkantede hud kroker for å heve kapselen superiorly og
plasser den under spenning;
– transect kapselen vertikalt på et punkt midtveis mellom mindre trochanter og edgle av glenoid;
– bære denne vertikale kapsel snitt superiorly inn i rotator intervall, som konverterer kapsel snitt i En T
(siden rotatorintervallet ligger i horisontal retning);
– på slutten av saken lukkes de overlegne og dårligere kapselkapselflappene (og forkortes)for å skifte
den dårligere kapselen i en overlegen retning;
– den vertikale delen av snittet er lukket anatomisk (slik at det ikke blir tap av ekstern rotasjon)