American Journal Of Respiratory And Critical Care Medicine

Små barn går ofte gjennom en fase når de sent på kvelden blir skremt av “monsteret i skapet”.”Den uheldige forelderen må gå inn i rommet, slå på lysene, og vise at det ikke er noe i skapet for å bevise at det ikke er grunn til å være redd. En av mine nattlige frykt er cytomegalovirus (CMV) i lungene hos PASIENTER med AIDS. Denne frykten oppstår vanligvis mens jeg sitter i intensivavdelingen og ser PÅ EN AIDS-pasient som dør av respiratorisk svikt. Vi har gjort alt vi kan, inkludert bronkoskopi og lavage. Til tross for behandling Av Pneumocystis carinii og andre infeksjoner som er identifisert, er pasienten fortsatt sviktende. Studenten spør, ” Skal VI ikke behandle CMV vokst fra BAL?”Jeg prøver å kaste lys over situasjonen ved å diskutere studiene som utføres av oss selv og andre. I disse studiene ble det funnet høy forekomst AV CMV i BAL-prøvene AV AIDS-pasienter, MEN CMV lungebetennelse hos DISSE AIDS-pasientene var sjelden (1, 2). Når pasienten dør og obduksjonen viser alvorlig CMV lungebetennelse, spør patologen det samme spørsmålet, ” Bør du ikke behandle CMV vokst fra BAL?”Svaret på det spørsmålet ligger i et annet spørsmål,” Hva er den prediktive verdien AV CMV I BAL for signifikant CMV pneumonitt ?”

Eksponering for cytomegalovirus er vanlig. De fleste blir smittet med det når de er 40. Den primære infeksjonen i den friske verten er unremarkable, av og til forbundet med en mononukleose-lignende sykdom (3). Når verten blir immunsupprimert, forårsaker viruset alle slags problemer, som avhenger av årsaken til immunosuppresjonen og ruten som verten blir smittet av.

Solide organtransplanterte pasienter viser SYMPTOMER på CMV-infeksjon ca. 6 uker etter transplantasjon. Viremi og akutt organsykdom som pneumonitt og gastritt ses på dette stadiet. Prognosen for transplantasjonspasienten som reaktiverer latent virus vil være bedre enn for den uheldige pasienten som blir smittet fra et donororgan med CMV. Mottakeren av benmargstransplantasjon har høyest risiko for CMV-infeksjon. Dødeligheten av ubehandlet CMV pneumonitt i denne gruppen er mer enn 80% (4, 5).

i transplantasjonspopulasjonen har bronchoalveolar lavage (BAL) vist seg å være en vellykket metode for diagnostisering AV CMV pneumoni (3). Ulike teknikker har vært ansatt, inkludert rutinemessig viral kultur, cytopatologisk undersøkelse, og flekker FOR CMV antigen, inkludert shell hetteglass teknikker, som forbedrer tidlig påvisning AV CMV antigen. Disse metodene har vist seg å være nyttige for å oppdage lave infeksjonsnivåer hos pasienter og ser ut til å hjelpe til med å identifisere pasienter for tidlig behandling. Selv asymptomatiske benmargstransplantasjon pasienter kan HA CMV utvinnes FRA BAL væske. Disse pasientene med CMV-utskillelse har risiko for senere utvikling av pneumonitt (6). SÅLEDES ER CMV i transplantasjonspasientens BAL et alvorlig problem, som vanligvis krever terapi.

HOS HIV-infiserte pasienter HAR BAL også vært nyttig for å oppdage CMV. Betydningen AV CMV identifisert i bronkoskopiprøven er imidlertid uklar. Over halvparten AV BAL-prøver fra HIV-pasienter med lungesymptomer vil inneholde CMV, men disse pasientene har ikke en mer alvorlig klinisk presentasjon, hypoksemi eller 3-wk dødelighet enn de pasientene med andre former for lungebetennelse (1, 2). I mai 1997-utgaven oppstod det en detaljert rapport OM BALKULTURRESULTATER fra utvalgte pasienter studert Ved National Institutes Of Health (NIH) (7). I denne studien har forfatterne analysert tre pasientgrupper: den asymptomatiske HIV-infiserte pasienten, pasienter med CMV retinitt, men ingen lungesymptomer, og pasienter med lungesymptomer som gjennomgår diagnostisk bronkoskopi. DE oppdaget CMV i over halvparten AV BAL-prøvene fra pasienter uten lungesymptomer. IMIDLERTID fant DE ikke noe bevis på CMV pneumonitt enten klinisk eller patologisk. Av pasientene som gjennomgikk diagnostisk bronkoskopi for lungesymptomer, hadde 72% CMV, med bare to pasienter som hadde noen patologiske tegn PÅ CMV pneumonitt og en pasient med kliniske symptomer i samsvar med pneumonitt. En av de to pasientene med cytopatiske endringer FOR CMV døde innen 3 mo etter prosedyren. En obduksjon bekreftet at dødsårsaken VAR CMV pneumonitt.

betydningen av cytopatiske forandringer i lungevevet ble tidligere rapportert for 36 AIDS-pasienter med cytopatologiske tegn PÅ CMV pneumonitt som ble sammenlignet med 38 AIDS-pasienter med positiv CMV-kultur og 40 pasienter uten tegn PÅ CMV (8). Det var ingen forskjeller mellom de tre gruppene med hensyn til innledende presentasjon eller 3-wk dødelighet. Men i løpet av de neste 6 mo hadde DE MED CMV-positiv cytologi en betydelig høyere dødelighet enn CMV-negativ gruppe. Dessverre var denne økte risikoen for dødelighet ikke begrenset til pasienter med cytopatiske endringer. En tilsvarende økning i dødelighet for CMV kultur-positive, cytologi-negative pasienter ble også funnet. I Den nåværende studien Av Mann og kolleger (7) rapporterer forfatterne en samlet lav 3-mo dødelighet for pasientene, inkludert de pasientene HVOR CMV ble dyrket fra BAL-væsken. Ved å studere en gruppe med en samlet lav dødelighet, kan den relativt små utvalgsstørrelsen studert Av Mann og kolleger ikke ha oppdaget en økt dødelighet på GRUNN AV CMV-infeksjon. CMV kan heller ikke påvirke dødeligheten hos pasienter med mild til moderat pneumoni. For de 46 pasientene med lungesymptomer og CMV isolert, døde bare en under 3-mo oppfølging. Dette er slående bedre enn > 25% dødelighet funnet av andre som behandler AIDS-pasienter med lungebetennelse (8-10). Andre alvorlige infeksjoner sett hos disse pasientene inkluderer P. carinii og dype soppinfeksjoner. Selv om koinfeksjon med Både p. carinii og CMV synes å gjøre pasienten sykere, var dette ikke tilfelle da dødelighet av lungebetennelse hos HIV-infiserte pasienter ble studert (8, 10).

CMV er en markør for immunsuppresjon. Flere grupper har vist at jo lavere CD4-tallet er, desto høyere er FOREKOMSTEN AV CMV (11). I andre studier hadde pasientene MED CMV histopatologiske endringer det laveste CD4-antallet (7, 8). En annen pulmonal markør for immunsuppresjon har vært Mycobacterium AVIUM complex (MAC), som kun er gjenfunnet fra lungen hos pasienter med svært lave CD4 perifere blodverdier (11). I AIDS forårsaker MAC sjelden signifikant lungesykdom (12).

CMV er IMIDLERTID Ikke bare en passiv reisende i lungen. CMV lungebetennelse har vist seg å være en viktig dødsårsak hos AIDS-pasienter. I en obduksjonsstudie utført VED NIH ble CMV identifisert i lungevev fra 44 av 75 PASIENTER som døde AV AIDS, OG I 21 tilfeller BLE CMV pneumonitt ansett som en signifikant dødsårsak (12). I en annen STUDIE som analyserte AIDS-relaterte dødsfall, BLE CMV pneumonitt funnet i 44% av tilfellene, og 4 av 25 undersøkte pasienter hadde” florid ” CMV pneumonitt med liten antemortem mistanke for denne infeksjonen (13). Gitt funnet at PASIENTER som dør av AIDS ofte dør MED CMV lungebetennelse, klinikere ofte sliter med å identifisere hvem som skal behandles FOR CMV pneumonitt. En tilnærming er å reservere behandling for de pasientene med patologisk bevis PÅ CMV-infeksjon i lungen. DETTE kan enten VÆRE CMV-inklusjonsorganer sett i parenkymvev eller cytopatologisk undersøkelse av lungeceller. Et mer aggressivt valg ville være å behandle pasienten så snart noen bevis PÅ CMV-infeksjon i lungen er identifisert, for eksempel en positiv BAL kultur. Denne tilnærmingen vil føre til at et stort antall pasienter blir behandlet unødvendig. I den vanlige tilnærmingen behandles alle andre identifiserte infeksjoner, OG HVIS pasienten fortsetter å forverres, behandles CMV.

dessverre er det vanskelig å rydde lungen AV CMV-infeksjonen. Mann og kolleger (7) rapporterer seks pasienter på foscarnet FOR CMV retinitt på tidspunktet for bronkoskopi som fortsatt hadde positive BAL kulturer. Hos benmargstransplanterte pasienter var behandling AV CMV pneumoni med ganciklovir alene forbundet med en < 20% overlevelse (4, 5). Tillegg av immunglobulin (4) eller cytomegalovirus – spesifikt immunglobulin (5) forbedret overlevelsesraten til > 50%. En studie av anti-CMV terapi for å behandle CMV pneumonitt kan kreve både antiviral terapi pluss immunglobulin. Dette er et dyrt regime og bør reserveres for pasienter der en høy mistanke om CMV pneumonitt er tilstede.

vertens respons på infeksjon definerer symptomene. MED CMV kan den inflammatoriske responsen montert av pasienter være like viktig som selve infeksjonen. I en analyse av ni TILFELLER AV CMV pneumonitt ved en institusjon hadde de alvorligste tilfellene høyest cd4 perifert blodtelling (14). Den kliniske signifikansen av denne vert–infeksjonsinteraksjonen er observert ved ANDRE AIDS-relaterte infeksjoner, for eksempel p. carinii pneumoni.

Hvordan kan vi identifisere hvem som skal behandles FOR CMV lungebetennelse? På grunnlag Av Studier Av Mann Og andre (1, 2, 7), ser det ut til at asymptomatiske pasienter MED CMV i BAL ikke krever terapi. Hvis VI behandler FOR CMV, vil de fleste pasientene bli behandlet unødvendig, og det er ingen bevis for at behandling AV CMV pneumonitt på DETTE STADIET AV HIV vil lykkes. I pasienten som har luftveissykdom, bør man se etter noe ANNET ENN CMV å behandle FORDI CMV er sjelden årsaken til sykdom, og det er ingen måte å definitivt bestemme NÅR CMV er årsaken til luftveissykdom. Nye teknikker, som kvantitativ polymerasekjedereaksjon, kan gi et bedre estimat av virusbyrde og har blitt foreslått for å avgjøre hvem som har pneumonitt (15). Kanskje kofaktorer som perifert BLOD CD4-tall, sameksisterende lungeinfeksjoner og lungens inflammatoriske respons kan være viktig. Et spørsmål som gjenstår er imidlertid hva man skal gjøre med pasienten med forverret respiratorisk nød etter behandling av andre infeksjoner som har CMV i BAL-prøven. Skal man behandle det eller ikke behandle det? Ved å løse dette “monsteret i skapet” må lyset av forskning rettes mot både spesifikk diagnose og effektiv terapi.