Asymptomatisk Cholecystocolonic Fistel: En Diagnostisk Og Terapeutisk Dilemma
Abstract
Cholecystocolonic fistler (CCF) er sjeldne komplikasjoner av gallestein med en variabel klinisk presentasjon. Til tross for moderne diagnostiske verktøy er cholecystokoloniske fistler ofte asymptomatiske og det er vanskelig å diagnostisere dem preoperativt. Biliær-enterisk fistel er funnet hos 0,9% av pasientene som gjennomgår galleveisoperasjon. Det vanligste stedet for kommunikasjon av fistelen er cholecystoduodenal (70%), etterfulgt av cholecystocolic (10-20%), og minst vanlig er cholecystogastrisk fistel. Her rapporterer vi et tilfelle av kvinnelig pasient med flere episoder av akutt tilbakevendende kolangitt på grunn av vanlig gallekanal og galleblærestein der preoperative bildestudier var negative for cholecystokolonisk fistel som for øvrig ble oppdaget og behandlet under kirurgi og ble behandlet på riktig måte. En gjennomgang av litteraturen er også rapportert.
1. Innledning
Cholecystocolonic fistel er en sen komplikasjon av gallestein sykdom og finnes i 1/1000 cholecystectomies. Det tilfeldige funnet av kolecystokolonisk fistel under kolecystektomi er sjelden rapportert, fra 0,06% til 0,14% . LIKEVEL ER CCF den nest vanligste cholecystoenteriske fistelen etter cholecystoduodenal .
2. Case Report
en 55 år gammel kvinne med historie av gallestein kom til beredskapsrommet med diffus høyre øvre magesmerter uten feber. På fysisk undersøkelse, hennes vitale tegn var stabil, og hun var afebrile. Hun var sykelig overvektig (BMI = 36) og hadde en nondistended mage. Blodprøver var alle innenfor normale verdier unntatt ALAT på 400 (normalverdi <31 U/L) og ASAT på 139 (normalverdi < 32 U/L) og en økning i serum gamma-GT (116 U/L; normalverdi 5-36 U/L) og direkte bilirubin (3,44 mg/dL; normalverdi 0,00–0,30 mg/dL). Abdominal ultralyd avslørte flere skyggelegging gallestein med en utvidet felles gallegang uten intraluminal galleblæren luft og pericholecystic væske.
for tilstedeværelsen av en utvidet felles gallekanal inkluderte hennes opparbeidelse en magnetisk resonans (MRI) som viste vanlig gallekanal (CBD) lithiasis i prepapillærkanalen i den vanlige gallekanalen, 4 cm over papilla Av Vater assosiert med intrahepatisk kanalutvidelse av venstre leverlag (Figur 1(a) og 1(b)).
(a)
(b)
(a)
(b)
(A) MR som viser en sclero – atrofisk cholecystitis med endoluminal stein. (B) Kolangiografisk rekonstruksjon viste et fravær av signal i PRE-papillærkanalen TIL CBD, med intrahepatisk kanalutvidelse av leverens venstre lobe.
Deretter gjennomgikk pasienten en endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi (ERCP) for å behandle CBD-lithiasis gjennom sphincterotomi og steinutvinning.
etter denne prosedyren ble pasientens kliniske og laboratoriemessige aspekter normale. Pasienten gjennomgikk laparoskopisk cholecystektomi, men under operasjonen ble en cholecystokolonisk fistel mistenkt på grunn av en nær forbindelse mellom galleblæren og tverrgående tykktarm. Således ble en laparotomi utført, og cholecystokolonisk fistel ble detektert (Figur 2 (a)) og behandlet med cholecystektomi og reseksjon AV kolonfistelen MED ta 45 stiftemaskin(Figur 2 (b)). Postoperativ kurs var begivenhetsløs, og pasienten ble utskrevet uten komplikasjoner på postoperativ dag 6. Den patologiske undersøkelsen av prøven viste kronisk kalkuløs cholecystitis med en fistuløs forbindelse med kolonprøve.
(a)
(b)
(a)
(b)
(A) Tverrgående kolon sløyfe (blå pil) tett tilhenger til cystisk kanal (gul pil) galleblæren(lys blå pil). (b) Makroskopisk utseende av fjerning cholecystocolonic fistel.
3. Diskusjon
en omfattende gjennomgang av 160 artikler publisert fra 1950 til 2006 Av Costi et al. avslørte bare 231 tilfeller AV CCF med en fordeling over de ulike tiårene økt fra 1950 til i dag.
TIL Tross FOR AT CCF ofte representerer en sen komplikasjon av gallesteinsykdom, kan det også oppstå som følge av magesårssykdom, Crohns sykdom, malignitet eller traumer . Den eksakte etiologien AV CCF sekundært til gallesteinsykdom er uklart. Glenn et al. foreslått at akutt betennelse i galleblæren med obstruksjon av cystisk kanal tillater adhesjon av galleblæren til tilstøtende organer, oftest tolvfingertarmen. Tilbakevendende akutt kolecystitt fremmer sårdannelse og iskemi i veggen av galleblæren og tilstøtende organer, noe som resulterer i ytterligere erosjon og til slutt fistulering.
PASIENTER med CCF ofte til stede med symptomer på kolecystitt, og preoperative diagnostiske verktøy ofte ikke klarer å vise fistel.
noen ganger kan komplikasjoner av bilioenteriske fistler samt stigende kolangitt, gallestein ileus, vekttap, malabsorpsjonssyndrom, gastrointestinal blødning og malignitet foreslå EN DIAGNOSE AV CCF. De vanligste presentere symptomer på nonobstructing biliær-enteriske fistler er magesmerter, kvalme og diare. Diare og vekttap kan forklares på grunn av at en cholecystokolonisk fistel kan påvirke enterohepatisk sirkulasjon, noe som fører til et malabsorpsjonssyndrom og en økning i utskillelsen av vann og elektrolytter fra tykktarmen. Galletap kan delvis kompenseres med økt hepatisk gallsyresyntese. Men når tapet er større enn hva leveren kan kompensere, er diettfettoppløsningen kompromittert, noe som fører til steatorrhea . En cholecystocolonic fistel kan forårsake en stor tarmobstruksjon med steinpåvirkning ved rektosigmoid divertikula . Preoperative studier kan omfatte ultralyd, CT scan, MR, ercp, og barium klyster, men en riktig diagnose er ofte oppnådd intraoperativt . Pneumobilia anses Å være assosiert MED CCF, spesielt hvis galleblæren er atrofisk og anatomisk tilstøtende til et annet organ på datatomografi eller ultralyd. Imidlertid Yamashita et al. rapportert at ERCP var DEN mest nøyaktige diagnostiske modaliteten TIL CCF. Wang et al. KUNNE illustrere CCF ved hjelp av ultralyd, ercp og magnetisk resonans imaging teknikker i 50% av tilfellene.
imidlertid er preoperativ DIAGNOSE AV CCF svært vanskelig, og en feildiagnose kan resultere i en utfordrende situasjon for kirurgen, som er tvunget til å bytte fra en elektiv kolecystektomi til en kompleks prosedyre som vanligvis innebærer adhesiolyse og kolonreseksjon.
av disse grunner bør gullstandarden behandling for nonobstructing biliær-enteriske fistler være en åpen kolecystektomi med lukking av fistel.
noen aspekter av nylig foreslåtte kirurgiske behandlinger for ukomplisert CCF har blitt analysert, nemlig effektiviteten av laparoskopisk prosedyre, sekvensen av reseksjoner (kolecystektomi og kolon reseksjon), modaliteten av kolon suturering, og det potensielle behovet for en avledning. Siden 1994 har et svært lite antall artikler rapportert en laparoskopisk behandling AV CCF. Selv om disse forfatterne støttet muligheten for hele prosedyren ved laparoskopisk tilnærming, rapporterte noen av dem en lang driftstid, og til tross for den lille serien av pasienter, et betydelig antall konverteringer på grunn av iatrogen kolonperforering . Til tross for en nylig trend mot laparoskopisk gjennomføring av prosedyren for cholecystoenterisk fistel, rapporterte en multisenterstudie en svært høy grad av tidlig konvertering (55%). Faktisk er avulsjonen av cholecystoenteriske fistler under laparoskopisk stump disseksjon ikke en sjelden hendelse, og dens intraoperative ledelse (intrakorporeal “manuell” sutur) kan være en krevende ferdighet for gjennomsnittlige laparoskopiske kirurger å utføre på en malakisk kolonvegg. Av disse grunner, når EN CCF oppdages forresten under en rutinemessig laparoskopisk kolecystektomi, kan det bli kontaktet med en laparotomi unngå lang driftstid og alvorlige intraoperative komplikasjoner.
vårt tilfelle var spesielt fordi pasienten var en ung kvinne, symptomene var ganske fraværende, og det var ingen tidligere episoder av akutt cholecystitis. Videre klarte ikke alle bildebehandlingsteknikkene å vise EN CCF. Preoperativt KAN CCF ikke mistenkes. Dermed ble sykdommen nærmet seg laparoskopisk. Intraoperativt var den mistenkte FOR EN CCF på grunn av den tett adherente transversale kolonsløyfen til cystisk kanal og galleblæren, og dette funnet foreslo omdannelsen til laparotomi.
til slutt fikk dataene som ble rapportert i litteraturen å gjenkjenne noen spesielle aspekter AV CCF. I nærvær av gjentatte episoder av cholecystitis spesielt forbundet med CBD-steiner og også i fravær av spesifikke symptomer som diare og uten tilstedeværelse av aerobilia, må den mistenkte FOR EN CCF vurderes.
i disse tilfellene, så vel som i tilfeller oppdaget intraoperativt, kirurgen vil finne en “kirurgisk dilemma” på grunn av en svært kompleks patologi å behandle laparoskopisk som det vil nesten være nødvendig å utføre en vanskelig laparotomic kolecystektomi og kolon reseksjon med påfølgende økning av driftstid og postoperative komplikasjoner.
