Behandling Av Depresjon hos Pasienter med Epilepsi

US Pharm. 2012;37(11):29-32.

SAMMENDRAG: Depresjon er mer utbredt hos pasienter med epilepsytenn i den generelle befolkningen. Tilstanden forblir underdiagnostisert på grunn av underrapportering av tegn og symptomer. En annen grunn til mangelav behandling er troen på at antidepressiva har proconvulsanteffekter. Mange antidepressiva er kjent for å senke anfallstærskelen;data indikerer imidlertid at antidepressiva ved lave doser har antikonvulsive egenskaper. Bevis tyder også på at når anantidepressiva brukes innenfor det terapeutiske doseringsområdet, er risikoen for anfall aktivitet lav. Når du velger et antidepressivt middel til bruk i apasient med epilepsi, bør klinikeren nøye vurdere narkotikainteraksjoner mellom antiepileptika og antidepressiva. Generelt betraktes selektive serotoninopptakshemmere som førstelinjeterapi. Effekten av antidepressiva hos epilepsipasienter kan væreforbedres med støttende terapi eller psykoterapi.

forekomsten av depresjon er signifikant høyere hos epilepsipasienter enn i den generelle befolkningen. Depresjon er den vanligstekomorbid lidelse hos pasienter som lider av epilepsi, og det er merhyppig og alvorlig hos epilepsipasienter enn hos pasienter med kronisklidelser eller nevrologiske tilstander. Forekomsten og utbredelsen avdepresjon i epilepsipopulasjonen er vanskelig å etablere, hovedsakeligpå grunn av underrapportering og underdiagnose av depressivesymptomer. I tillegg gir de ulike metodene og utvalgspopulasjonene som brukes på tvers av studier, drastisk forskjellige studiekonklusjoner.1,2

sammenlignet med den generelle befolkningen er depresjonsraten hos pasienter med tilbakevendende anfall 20% til 55%.1 hos pasienter med kontrollert epilepsi er depresjonsraten 3% til 9%.1samfunnsbaserte studier av epilepsipopulasjoner rapporterer depresjonsrater på 9% til 22%, og sykehusbaserte prøver rapporterer mye høyere priser (27% -58%).2 Helserelatert livskvalitet er verre ipasienter med tilbakevendende anfall sammenlignet med de som ikke hadde anfallepisoder de siste årene.3 Sammenlignet med pasientersom ikke hadde anfall i forrige år, pasienter med gjentakelseanfall er fem ganger mer sannsynlig å oppleve depresjon.3ubehandlet depresjon kan føre til økt risiko for selvmord, noe som eren av de fremste dødsårsakene hos epilepsipasienter.4 Selvmord hos pasienter med epilepsi anslås å være omtrent 10 ganger høyere enn i den generelle befolkningen.1

Patologi Og Diagnose

Epilepsi er definert som forekomsten av to uprovoserte anfall separert med 24 timer.5a anfall skyldes en forstyrrelse av elektrisk aktivitet i hjernen som fører til endringer i oppmerksomhet og / eller pasientadferd.5,6 i epilepsi forårsaker permanente endringer i hjernevevhyperexcitation av hjernen, som igjen avgir unormale signaler somkan føre til uforutsigbare anfall.5

som tidligere nevnt er den vanligste komorbide lidelsen ved epilepsi depresjon.1 Diagnostic And Statistical Manual Of Mental Disorders, Fourth Edition (Text Revision),definerer alvorlig depressiv lidelse (mdd) som en eller flere store depressive episoder (≥2 uker med deprimert humør eller tap av interesse ledsaget av≥4 ekstra symptomer på depresjon, f.eks. vekt/appetittendringer, søvnforstyrrelser,psykomotoriske symptomer, tretthet, følelser av worthlessness, executive-funksjon underskudd, selvmordstanker).7symptomer må føre til betydelig svekkelse i sosiale, yrkesmessige eller andre viktige funksjonsområder, og de kan ikke tilskrives psykologiske virkninger av et stoff eller til dødsfall.

endringer i serotonin og noradrenalin spiller en nøkkelrolle i patologien TIL MDD og epilepsi.1 selv om den eksakte patologien er ukjent, involverer MDD katekolaminer(dopamin, noradrenalin og serotonin) og nevrotransmittere (glutamat og gamma-aminosmørsyre ).8 på samme måte,ved epilepsi, tidsmessige ubalanser mellom de viktigste nevrotransmitterne (f. eks. glutamat) og katekolaminer (f. eks., serotonin) økerisiko for anfall hos mottakelige pasienter.5 videre har redusert katekolaminfunksjon (serotonerge og noradrenerge) vist seg å forverre anfallsgraden hos noen dyremodeller.1

Depressive symptomer bør klassifiseres i henhold til deres forekomst i forhold til anfallsutbrudd.4i preictal depresjon oppstår det deprimerte humøret timer til dager priorto en anfallsepisode og lindres av kramper.9i ictal depresjon, som ofte beskrives som en aura som betyder anfall, oppstår det deprimerte humøret minutter før utbruddet av akompleks partielt anfall.4 Noen pasienter ser preictal andictal depresjon som et advarselsskilt av anfall som gjør at de kan informere andre og flytte til et trygt sted.9 Postictal depressioner preget av et deprimert humør som utvikler timer til dageretter en anfallsepisode. Interiktal depresjon har en tendens til å presentere askronisk depresjon hos epilepsipasienter.4

Risiko For Anfall Med Antidepressiva

mange antidepressiva er kjent for å senke anfallstærskelen, somi sin tur kan provosere anfall hos pasienter, spesielt de som alleredehar predisponerende risikofaktorer for anfall. Mekanismen ved hvilkenantidepressiva forårsaker anfall er ikke fullt ut forstått.10 i utgangspunktet ble det antatt at fordi antidepressiva hemmer serotoninog / eller norepinefrinopptak, var de konvulsive egenskapene sekundærtil de antidepressive effektene. Dette har siden vist seg å være usannsynligog faktisk står for antikonvulsive egenskaper avantidepressiva ved lavere doser. For eksempel,i eksperimentelle innstillinger, har amitriptylin vist seg å redusere spike aktivitet ved lave konsentrasjoner.11,12 andre foreslåtte mekanismer for de konvulsive egenskapene til antidepressiva inkluderer effekter påglutamaterge, Gabaergiske og histaminerg nevrotransmisjon, gproteinkoblede k + – kanaler og hjernederivert nevrotrofisk faktor. Data er utilstrekkelige for å avgjøre om disse foreslåttemekanismer er den endelige årsaken til konvulserende egenskaper avantidepressiva.11

det første antidepressiva som ble rapportert å forårsake anfall hos pasienter behandlet for depressiv sykdom var imipramin, et trisykliskantidepressivt middel (TCA).11 ved terapeutiske doser varierer TCAs ‘ seizure rate fra 0,4% til 2%. Generelt bør risikoen værebetraktet som lik i hver Av Tca-ene.10 tetrasyklicantidepressiva (tecas) maprotilin og amoxapin har blitt assosiert med en høyere forekomst av anfall. Data etter markedsføring indikerte atmaprotilin hadde et sterkt dose-effektforhold, og som et resultat ble det terapeutiske doseringsområdet senket (maksimalt 225 mg / dag). Monoaminoksidasehemmere antas å ha en relativt lav risiko foranfall. Trazodon anses å ha lav risiko for anfall, selv om anfall er rapportert ved bruk.10ny generasjon antidepressiva anses som trygge og mer tolerable.Forekomsten av anfall for nyere generasjons antidepressiva er lavereenn Det for TCAs og TeCAs (0% -0.4%).10 risikoen for anfall med nyere antidepressiva er undersøkt i flere oversikter og forskningsartikler (TABELL 1).10,13,14 Faktorer som påvirker risikoområdet er dose-og predisponerende faktorer.10

En gjennomgang vurderte antall rapporterte kramper forbundet medantidepressiva og andre neuroleptiske midler I VigiBase, WorldHealth Organization ‘ s adverse drug reaction (ADR) database, mellom 1986 og 2006.15 prosentandelen av rapporter for antidepressivaog kramper varierte fra 1.23% til 14.43%; den høyeste mengden ble rapportert for maprotilin (14,43%), etterfulgt av escitalopram (9,78%),bupropion (9,48%), amoxapin (8,74%), trimipramin (5,69%) ogklomipramin (5,6%).15 En begrensning av Vigibasedataene er at et årsakssammenheng mellom legemidlet og DEN rapporterte ADR ikke er etablert; i stedet tjener rapporten som et middel til tidlig påvisning av adr.15

en analyse AV FDA Summary Basis Of Approval (SBA) rapporter for alle antidepressiva godkjent mellom 1985 og 2004 ble gjennomført.16 (sba-rapporten er en gjennomgang av prekliniske og kliniske data fra adrugs Nye Legemiddelapplikasjon.) Bupropion IR hadde den høyeste forekomsten avanfall (0,6%), etterfulgt av citalopram (0,3%); forskjeller mellom de andre antidepressiva var ikke signifikante.16

Farmakologisk Behandling

ved behandling av en pasient med epilepsi og depresjon bør førsteprioritet være å oppnå optimal kontroll av anfall ved bruk av passende antikonvulsiv terapi.2 noen antikonvulsiva midler, som valproat, karbamazepin, lamotrigin og gabapentin, hardemonstrert humørsvingninger hos pasienter med epilepsi. De har også vist effekt for å forebygge maniske og depressive episoder hos bipolarpasienter.2 Disse stoffene kan dermed være gunstige for epilepsipasienter som lider av depresjon.

Før oppstart av behandling av depresjon hos en pasient medepilepsi, er det viktig å fastslå at depressive episoder erikke forårsaket av endringer i antiepileptisk legemiddelregime. For eksempel, seponering av karbamazepin, valproinsyre eller lamotrigin-som alle har stemningsstabiliserende egenskaper – kan føre til depressive episoder.1 i slike tilfeller kan gjeninnføring av antiepileptika eller initiering av amodstabiliserende middel være tilstrekkelig til å oppnå en euthymisk tilstand.1 et annet eksempel ville være en pasient som opplever en depressiv episodefollowing innføring eller inkrementell dosering av en antiepileptic med kjente negative psykotrope egenskaper. Senking av doseringen ellerdisponering av stoffet, om mulig, vil føre til symptomremisjon.1men hvis en pasient tar et antiepileptikum som har negativpsykotropiske egenskaper (f. eks., fenobarbital, primidon, tiagabin, topiramat, vigabatrin), men er kjent for å gi overlegen anfallskontroll,kan den depressive episoden behandles med en selektiv serotoninreopptakshemmer (SSRI), som sertralin eller paroksetin.4

det valgte stoffet for behandling av depresjon hos en pasient med epilepsyavhenger av de mest fremtredende depressive symptomene pasientenutstillinger, samt stoffets effekt, interaksjon medantiepileptika og ADR-profil.9 Effektiv antidepressivbehandling kan indirekte forbedre anfallskontrollen på grunn av at adekvat behandlede pasienter har forbedret søvnmønster og er mer knyttet til deres antiepileptiske legemiddelregime.17 Generelt anses Ssri-Er som førstelinjebehandling hos pasienter som opplever depresjon og anfall (TABELL 2).2sris er usannsynlig å forverre anfallsutbruddet, er mindre sannsynlig å resultere i død etter en overdose, og har en god ADR-profil.4 Tca har også vist god klinisk respons ved behandling av depresjon hos epilepsipasienter (TABELL 2).9 Tca har lav risiko for å forverre anfall når det brukes innenfor terapeutisk område.2 Men på grunn av potensielle kardiotoksiske effekter og alvorlige komplikasjoner som oppstår ved overdosering, brukes Tca-Er andre linje.1 for å redusere sjansen for tilbakefall, bør behandlingen fortsette i 4 måneder etter at de siste symptomene på depresjon avtar.9

Ikke-Farmakologisk Behandling

Depressive reaksjoner kan behandles med støttende terapi, rådgivning og rehabilitering. Støttende terapi bør tilbys tilpasienter som nylig er diagnostisert med epilepsi, samt deres familiemedlemmer.9 Støttende terapi vil bidra til å utdanne pasienter og deres familiemedlemmer om epilepsi og bestemme pasientens tilstand av sinn angående og følelsesmessig reaksjon på lidelsen. I tillegg kan støttende terapi bidra til å eliminere feilinformasjon om epilepsi oglær pasienter og deres familier hvordan de skal takle.9 flere alvorlige reaksjoner kan kreve psykoterapi (f.eks. kognitiv atferdsterapi), som kan forbedre pasientens mestringsevne.9 I Noen tilfeller der en pasient ikke responderer på antidepressiva, eller i en situasjon der antidepressiv bruk øker pasientens risiko for anfall, kan elektrokonvulsiv terapi (ECT) brukes som et alternativbehandling. ECT har vist seg å være godt tolerert blant epilepsypasienter.4

Legemiddelinteraksjoner

de fleste antidepressiva hemmer ETT ELLER flere CYP450-isoenzymer og metaboliseres i leveren.2ssris ‘ hemming Av P450 kan resultere i toksiske nivåer av antiepileptika som fenytoin, fenobarbital og karbamazepin. Forhøyede nivåerkarbamazepinnivåer ble observert når legemidlet ble gitt medfluoksetin, fluvoksamin eller nefazodon.2 Samtidig administrering av fluoksetin og karbamazepin kan føre til toksisk serotonergt syndrom, som er preget av ukontrollert skjelving, agitasjon,inkoordinering, rastløshet i føttene når du sitter, ufrivilligsammentrekninger som utvikler seg til myoklonlignende beinbevegelser oghyperrefleksi.9 ssri citalopram har ingen farmakokinetiske interaksjoner med antiepileptika og kan derfor brukes som et alternativ.4

Antiepileptika som fenytoin, karbamazepin, fenobarbital og primidon er potente CYP450 enzyminduktorer.2 et resultat av denne induserende effekten er akselerert metabolisme av antidepressiva.4 denne akselererte metabolismen forekommer spesielt I tca-klassen og i paroksetin.2,9 den induserende effekten er imidlertid signifikant redusert med newerantiepileptika (f.eks. gabapentin, lamotrigin, levetiracetam).4

noen antidepressiva (F. eks. Ssri) og antiepileptika (f.eks. barbiturater,benzodiazepin) forårsaker sedasjon og kognitiv svekkelse.2 dette kan føre til døsighet på dagtid og / eller nedsatt psykomotorisk funksjon hos pasienten.9

Konklusjon

Depresjon Er en vanlig komorbiditet hos pasienter med epilepsi.1 selv om mekanismen ikke er fullt ut forstått, er antidepressiva forbundet med å senke anfallstærskelen, noe som kan indusere eller fremkalle anfall, spesielt hos de med en predisponert risiko. Som et resultat kan forskrivere være nølende med å bruke antidepressiva hos epilepsypasienter. Videre forskning har vist at ved lavere doser har antidepressiva antikonvulsive egenskaper, og at vedterapeutiske doser er risikoen for anfallsaktivitet minimal. Det foreslås at pasienter med epilepsi og depresjon behandles medpsykoterapi; Hvis medisinering er indisert, Er Ssri generelt vurdert første linje på grunn av deres sikkerhet, tolerabilitet og Adrprofil. ECT er et levedyktig behandlingsalternativ for pasienter med alvorlig depresjon og epilepsi som ikke klarer å ta antidepressiva. Ved valg av et antidepressivt middel som skal brukes hos en pasient med epilepsi,bør det tas hensyn til legemiddelinteraksjoner med antiepileptika, potensialet for anfallsaktivitet og de fremtredende depressive symptomene som pasienten utviser.