Behandling Av Lunger I Kongestiv Hjertesvikt: Ultrafiltrering Er Den Eneste Rasjonelle Første Behandling Av Volum Overbelastning I Dekompensert Hjertesvikt

“Hvis du alltid har gjort det på den måten, er det sannsynligvis feil.”

forekomsten av dekompensert hjertesvikt skyldes volumoverbelastning, en konsekvens av økt total kroppsnatrium.1,2 Manglende tilstrekkelig reduksjon av natrium i hele kroppen bidrar til progressiv ventrikulær dysfunksjon, forverring av hjertesvikt og overdreven morbiditet. Ultrafiltrering er gullstandarden for fjerning av natriumvolum og er den eneste intervensjonen som er vist for å forbedre resultatene i en randomisert kontrollert studie av pasienter innlagt på sykehus med dekompensert hjertesvikt.3 Diuretika er iboende dårligere fordi de produserer hypotonisk urin4, 5og uønskede hemodynamiske og neurohormonale endringer.6,7 derfor er ultrafiltrering den foretrukne innledende behandlingen for pasienter innlagt på sykehus med dekompensert hjertesvikt og overbelastning av natriumvolum.

Natrium Er Den Viktigste Determinanten Av Ekstracellulært Væskevolum

de tidligste beskrivelsene av hjertesvikt dateres tilbake mer enn 3500 år til Den Egyptiske sivilisasjonen. Selv da ble symptomene riktig tilskrevet volumoverskudd.8 det var ikke før begynnelsen av det 20. århundre at forskere anerkjente saltets rolle i dannelsen av ødem. I 1901 fant forskerne at salt matet til pasienter med kongestiv hjertesvikt ikke kunne gjenvinnes som klorid i urinen.8 dette representerer en av de tidligste beskrivelsene av hjertesvikt som en natrium ivrig tilstand. Senere ble det påvist at liberalt saltinntak økte kongestive symptomer og lungeødem hos pasienter med hjertesvikt, mens pasienter på saltbegrensede dietter kunne tolerere store mengder vann uten ytterligere økning i overbelastning eller ødem.8 andre studier bekreftet den primære rollen som salt, ikke vann, i dannelsen av ødem i hjertesvikt. I 1948 ble natrium anerkjent som den viktigste determinanten i ekstracellulært væskevolum.1

i Dag forstås det at natriumretensjon i hjertesvikt er under påvirkning av sympatiske og renin-angiotensin-aldosteron (RAAS) systemer.7 reninfrigivelse fra nyrene fører til produksjon av angiotensin II. Økte angiotensin II-nivåer aktiverer reseptorer på epitelet av den proksimale tubuli som øker natriumreabsorpsjonen i nephronen. Angiotensin II forårsaker også innsnevring av efferente arterioler som forstyrrer den vanlige balansen mellom hydrostatiske og osmotiske krefter i peritubulære kapillærer, slik at natriumreabsorpsjon økes. I tillegg til dens direkte tubulære og vaskulære effekter i nyrene, fremmer angiotensin II aldosteronsekresjon. Aldosteron øker natrium reabsorpsjon i distal nephron. Redusert natrium-og vanntilførsel til distal nephron stimulerer makula densa for å øke reninsyntesen. Dermed er natriumretensjon en del av en tilbakemeldingsløkke som forsterker sympatiske og RAAS-systemer.

Konsekvenser Av Overbelastning Av Natriumvolum

natriumretensjon har en dyp effekt på vaskulær funksjon og patogenesen av hypertensjon.9 Overflødig natrium hemmer Na + pumpe / Na + – K + – ATPase av arterielle og arteriolære vaskulære glatte muskelceller som stimulerer natriumkalsiumbytteren. Dette fører til økte intracellulære kalsiumnivåer og vasokonstriksjon.10 i tillegg reduserer natriumretensjon syntesen av nitrogenoksid og øker nivåene av asymmetrisk dimetl l-arginin, en endogen inhibitor av nitrogenoksidproduksjon.11

natriumretensjon forårsaker også obligatorisk (passiv) vannakkumulering som til slutt fører til økt ekstracellulært væskevolum og økt venstre og høyre sidetrykk.1,7 Forhøyet venstre sidetrykk resulterer i pulmonal overbelastning, som er klinisk anerkjent av dyspnø ved anstrengelse, ortopedi, hoste, hemoptyse, raler og karakteristiske radiografiske funn. Høyt venstre sidet trykk også føre til venstre ventrikkel kammer dilatasjon og forvrengning av mitral ringrommet ofte fører til malcoaptation av mitralklaff brosjyrer og betydelig mitralinsuffisiens.12 utvidelse Av venstre ventrikkelkammer øker veggspenningen og myokardisk oksygenbehov i den grad myokardisk iskemi og / eller nekrose kan forekomme. Funksjonell mitralinsuffisiens og myokardisk iskemi eller nekrose påvirker hjerteutgangen negativt, noe som fører til forverrede symptomer, ytterligere aktivering av sympatiske og RAAS-systemer, økt natriumretensjon og akselerasjon av kardial remodeling (Figur 1).7

Forhøyet høyresidig trykk kan føre til hjerte interstitial ødem, myokardial kontraktil dysfunksjon og interventrikulær avhengighet, faktorer som påvirker slagvolum og hjerteutgang negativt.13,14 Forhøyet venetrykk forårsaker også klinisk viktige reduksjoner i renal blodstrøm, glomerulær filtrasjonshastighet og natriumutskillelse.15-17 således fortsetter nyretetthet syklusen av natriumretensjon, venøs stase, redusert nyrefunksjon og sympatisk OG RAAS-aktivering.

Behandling Av Lunger: Det Er Salt

De fleste pasienter med hjertesvikt lider av symptomer på lunger.18 når disse symptomene blir alvorlige, blir pasientene innlagt på sykehus og behandlet med diuretika – en tilnærming som har forblitt i det vesentlige uendret siden 1960-tallet. dessverre forblir utfallet av pasienter som er innlagt på sykehus med dekompensert hjertesvikt dårlig til tross for (eller på grunn av) nesten universell bruk av diuretika: 2% til 22% av pasientene dør under akutt sykehusinnleggelse, 19, 20 44% reinnlegges innen 6 måneder, 21 og 33% er døde innen 1 år.22 Gitt disse nyskapende statistikkene, må vi nøye undersøke bruken av diuretika ved behandling av dekompensert hjertesvikt hvis vi ønsker å forbedre disse dystre utfallene.

Sløyfediuretika Er Ineffektive Og Vanskelige Å Bruke

Sløyfediuretika som furosemid virker på luminaloverflaten i den stigende sløyfen Til Henle for å blokkere natrium-kaliumkloridtransportøren.23 dette resulterer i en økning i urinutskillelsen av natrium, klorid, kalsium, magnesium og kalium. Selv om urinutskillelsen av natrium øker, forblir urinen hypotonisk i forhold til ekstracellulær væske fordi bare 25% av den filtrerte natriumbelastningen normalt reabsorberes av den tykke stigende lemmen; de proksimale og distale innviklede tubuli er ansvarlige for resten av natriumreabsorpsjonen i nephronen, og begrenser dermed mengden natriumutskillelse som kan oppnås med sløyfediuretika.23

produksjonen av hypotonisk urin begrenser effekten av sløyfediuretika ved å redusere total kroppsnatrium. For mye væskevolum hos pasienter med hjertesvikt inneholder for eksempel isotonisk væske ≈140 mEq/L natrium. En nylig studie av pasienter innlagt på sykehus for dekompensert hjertesvikt viste at gjennomsnittlig urinkonsentrasjon av natrium etter administrering av furosemid var 60 mEq / L. 5 derfor forblir 80 mEq overflødig natrium uløst for hver liter urin produsert som respons på sløyfediuretika. Hvis en pasient er overbelastet med 10 L overflødig væskevolum, vil behandling med sløyfediuretika føre til 800 mEq uløst natriumoverskudd (18,4 g). Vedvarende natriumoverskudd resulterer i reakkumulering av vann som fører til kongestive symptomer, progressiv ventrikulær dysfunksjon, forverring av hjertesvikt og overflødig morbiditet.16,17,24

det finnes en rekke andre veletablerte begrensninger for loop diuretika(Tabell). Diuretisk resistens er vanlig og bidrar til høye inter-og intraindividuelle doseresponser.4,23 Diuretika er forbundet med potensielt livstruende elektrolyttforstyrrelser, fotosensitivitet, hudutslett, interstitiell nefritt, gikt, hørselstap og bentap.23,25 Akutt, loop diuretika påvirker hemodynamikken negativt og stimulerer sympatiske OG RAAS-systemene.6,7 disse hemodynamiske og neurohormonale endringene begrenser effekten av påfølgende doser av sløyfediuretika ved å redusere glomerulær filtreringshastighet.

Kunnskapsgrunnlaget For Bruk Av Loop-Diuretika Er Svakt

sikkerhet Og effekt Av loop-diuretika hos pasienter innlagt på sykehus for hjertesvikt er ikke fastslått ved randomiserte kontrollerte studier. Slike studier er vanskelige å utføre fordi diuretika anses å være nødvendige hos pasienter med dekompensert hjertesvikt. I en studie ble pasienter med akutt lungeødem og hypoksemi randomisert til eskalerende doser av intravenøse (IV) nitrater eller furosemid etter å ha mottatt oksygen, morfin og en enkelt 40 mg dose furosemid. Akutt behandling i begge grupper fortsatte til oksygenmetning økte til minst 96% eller gjennomsnittlig arterielt trykk redusert med minst 30% eller < 90 mm Hg. I løpet av den første timen av behandlingen fikk pasienter i nitratgruppen en gjennomsnittlig dose isosorbiddinitrat på 11,4 mg og en gjennomsnittlig dose furosemid på 56 mg. Pasienter i furosemidgruppen fikk en gjennomsnittlig dose isosorbiddinitrat på 1,4 mg og en gjennomsnittlig furosemiddose på 200 mg. Sammenlignet med pasienter i nitratgruppen, opplevde pasienter behandlet med økende doser furosemid flere myokardinfarkt (36% versus 17%, P = 0,047), nødvendig mer mekanisk ventilasjonsstøtte (40% versus 13% P=0.0041) og opplevde mindre forbedring i oksygenmetning (+13% versus + 18%, P=0,0063).26 Retrospektive analyser av pasientregistre og kliniske studier viser en konsistent doseavhengig sammenheng mellom loop-diuretika og økt dødelighet og rehospitalisering.27-30 denne kunnskapsgrunnlaget bør øke bekymringen for den pågående bruken av loop-diuretika ved dekompensert hjertesvikt.

Behandling Av Dekompensert Hjertesvikt Uten Å Redusere Total Kropps Natrium Virker Ikke

EVEREST testet hypotesen om at fjerning av hypotonisk væske forbedrer resultatene hos pasienter innlagt på sykehus for overbelastning og dekompensert hjertesvikt. Mer enn 4000 pasienter ble randomisert til å motta standardbehandling pluss placebo eller standardbehandling pluss arginin vasopressinantagonisten tolvaptan. Tolvaptan forbedret dyspnø, ødem og kroppsvekt på kort sikt, men reduserte ikke dødelighet uansett årsak, kardiovaskulær død eller rehospitalisering for hjertesvikt (de to primære endepunktene i studien).31 disse resultatene er ikke overraskende i lys av natriums rolle som den viktigste determinanten av ekstracellulært væskevolum—manglende tilstrekkelig adressering av total natriumoverskudd i kroppen forbedrer ikke resultatene i denne pasientpopulasjonen.

Ultrafiltrering Er Den Foretrukne Innledende Behandlingen Av Volumoverbelastning Ved Dekompensert Hjertesvikt

Ultrafiltrering er standarden som alle andre behandlinger for natriumvolumoverbelastning skal måles etter. Ultrafiltrering er mekanisk fjerning av væske fra vaskulaturen. Hydrostatisk trykk påføres blod over en semipermeabel membran for å skille isotonisk plasmavann fra blod.32 fordi oppløsninger i blod fritt krysser den semipermeable membranen, kan store mengder væske fjernes etter behandlingslegens skjønn uten å påvirke noen endring i serumkonsentrasjonen av elektrolytter og andre oppløsninger.

Ultrafiltrering har blitt brukt til å lindre overbelastning hos pasienter med hjertesvikt siden 1970-tallet.32 i motsetning til de negative fysiologiske konsekvensene av sløyfediuretika har mange studier vist gunstige responser på ultrafiltrering. Slike studier har vist at fjerning av store mengder isotonisk væske lindrer symptomer på overbelastning, forbedrer treningskapasiteten, forbedrer hjertefyllingstrykk, gjenoppretter diuretisk respons hos pasienter med diuretisk motstand, og har en gunstig effekt på lungefunksjon, ventilasjonseffektivitet og neurohormonnivåer.33-46

bevisgrunnlaget som støtter bruk av ultrafiltrering er overlegen for loop-diuretika. Det er 5 randomiserte kontrollerte studier av ultrafiltrering hos pasienter med hjertesvikt. I 2 små studier ble pasienter med mild hjertesvikt randomisert til ultrafiltrering eller fortsatt medisinsk behandling. Sammenlignet med pågående medisinsk behandling opplevde pasienter behandlet med ultrafiltrering forbedret hemodynamikk, diastoliske fyllingsparametere, neurohormonal respons og treningskapasitet.34,36 en lignende studie ble senere utført med en aktiv kontrollarm av samme undersøkende team. Seksten pasienter med mild hjertesvikt ble randomisert til ultrafiltrering (500 mL/time) versus iv furosemid (iv bolus etterfulgt av kontinuerlig infusjon – gjennomsnittlig dose 248 mg). Alle pasientene ble behandlet til det var en 50% reduksjon i høyre atrialt trykk. Treningskapasitet målt ved maksimal oksygenforbruk forbedret seg betydelig hos pasienter behandlet med ultrafiltrering og endret seg ikke hos pasienter behandlet med furosemid. Kroppsvekt, høyre atrial og lungekapillær kiletrykk falt betydelig i begge grupper. Disse variablene returnerte imidlertid raskt til baseline i den furosemidbehandlede gruppen og ble opprettholdt hos pasienter behandlet med ultrafiltrering (Figur 2).33

Det er 2 randomiserte kontrollerte studier av ultrafiltrering hos sykehuspasienter med overbelastning og dekompensert hjertesvikt. RAPID var en mulighetsstudie som sammenlignet et enkelt 8-timers forløb av perifer venovenøs ultrafiltrering i løpet av de første 24 timene etter inntak til vanlig behandling med IV diuretika hos 40 pasienter. Denne studien var liten, men viste at ultrafiltrering i denne innstillingen var trygg og effektiv sammenlignet MED IV diuretika.47 I UNLOAD, en større oppfølgingsstudie, ble 200 pasienter innlagt med dekompensert hjertesvikt og overbelastning randomisert til å gjennomgå tidlig ultrafiltrering versus standardbehandling med IV diuretika. Pasienter i ultrafiltreringsgruppen fikk ingen diuretika de første 48 timene av sykehusinnleggelsen, og deres volumstatus ble utelukkende administrert ved ultrafiltrering. Pasienter i standardbehandlingsgruppen ble behandlet MED i. v. diuretika i doser som ikke var < 2 ganger den vanlige polikliniske diuretiske dosen gitt I. V. Pasienter som gjennomgikk ultrafiltrering hadde signifikant større vekttap etter 48 timer sammenlignet med standardbehandling. I tillegg ble rehospitaliseringer for hjertesvikt etter 90 dager (et forhåndsspesifisert sekundært endepunkt i studien) signifikant redusert i ultrafiltreringsgruppen sammenlignet med standardbehandling (Figur 3).3 selv etter justering for forskjeller i vekttap mellom ultrafiltrerings-og standardpleiegruppene, var ultrafiltrering uavhengig forbundet med forbedrede resultater.48

disse randomiserte kontrollerte studiene viser at den kliniske nytten av ultrafiltrering ikke bare er relatert til volumet av fjernet væske. Større natriumfjerning under ultrafiltrering (isotonisk plasmavann) sammenlignet med furosemid (hypotonisk urin) forklarer vedvarende forbedringer i vekt, treningskapasitet, fylletrykk og rehospitaliseringshastigheter.

Sammendrag

sykeligheten av dekompensert hjertesvikt skyldes volumoverbelastning, en konsekvens av økt total kroppsnatrium. Behandlinger som ikke tilstrekkelig reduserer total kropps natrium er ineffektive. Som et resultat vil bruk av diuretika for å produsere hypotonisk urin eller andre midler for å oppnå hemodynamiske mål ikke føre til forbedrede kliniske resultater. Ultrafiltrering er gullstandarden for fjerning av natriumvolum og er den eneste intervensjonen som er vist for å forbedre resultatene i en randomisert kontrollert studie av pasienter innlagt på sykehus med dekompensert hjertesvikt. Suksessen til alle nye tiltak som er utformet for å forbedre resultatene i denne pasientpopulasjonen, bør måles mot ultrafiltrering.

Fotnoter