Behovet For Å Bekjempe Hjernerystelse I Ungdomssporter

Cindy Parlow Cone sparket rundt en fotball nesten før hun kunne gå. Ved ungdomsskolen, hun var på vei ballen regelmessig, og ofte så stjerner etterpå. “Vi trodde det var bare en del av spillet,” husker hun.

hennes ferdigheter, finpusset som barn, gjorde henne til en av verdens beste “overskrifter” som voksen. Gjennom hele sin karriere, som inkluderte alle kamper under Vm i 1999 og tre Olympiske Leker, Var Cone go-to-spilleren for lengre spark og punts; hun scoret mer enn 50 prosent av målene sine med hodet.

Til tross for å se stjerner og ha gjentatt run-ins med ballen fra ungdomsskolen videre, Ble Cone aldri offisielt diagnostisert med hjernerystelse – til 2001, da hun ble truffet så hardt at hun mistet bevisstheten. Etter det opplevde hun hodepine, tretthet og kjeve smerte—symptomer som ble eksponentielt verre etter at en annen hjernerystelse slo henne ut i 2003. For første gang begynte Cone å stille spørsmål til spillet. “Jeg elsket fotball hele livet mitt, og jeg ofret så mye for det, men jeg håpet i hemmelighet at jeg ikke ville lage Ol-laget i 2004,” sier hun.

I 2006 trakk Cone seg fra spillet på grunn av post-hjernerystelse syndrom, en tilstand der hjernerystelse symptomer vedvarer i uker, måneder eller år. I Disse dager er hun trener med Triangle United Soccer Association I North Carolina, og hun har blitt en uttalt talsmann for en kampanje kalt Foreldre og Pros For Safer Soccer, som søker å eliminere overskriften i fotball for spillere under 14 år.

Som en del av dette oppdraget insisterer Cone og et økende antall foreldre, trenere og spillere på sikre spillprotokoller. Idrettsforeninger er også om bord. Atletiske organisasjoner på alle nivåer, Fra Pop Warner football—et nonprofit—program for barn i alderen fem til 16-Til National Football League, endrer reglene som dikterer når spillerne kan komme tilbake til feltet, hvilken type personell må være på sidelinjen på sportsbegivenheter, og hvordan man kan avgjøre om en idrettsutøver er klar til å snøre opp klossene sine eller trenger å bruke mer tid på benken.

En Ny Forståelse

i Dag, sende spillere med post-hjernerystelse symptomer som Kjegle er tilbake i spill anses uakseptabelt. En flom av nye studier tyder på at hodetrauma som oppstår før hjernen er fullstendig modnet-som oppstår i midten til slutten av 20—årene-kan ha langsiktige konsekvenser som spenner fra dårlig akademisk ytelse til depresjon. Nevrologene følger med. Faktisk har American Academy Of Neurology (Aan) nylig utstedt en oppdatering til sin retningslinje om hjernerystelse kalt “Sammendrag Av Bevisbasert Retningslinje Oppdatering: Evaluering Og Styring Av Hjernerystelse i Sport” med strengere anbefalinger. (For mer informasjon om retningslinjen og andre sports hjernerystelse ressurser, bla GJENNOM Aan Sports Hjernerystelse Ressurser.)

“Vi har kommet til å sette pris på at slag mot hodet kan være mer alvorlige og krever lengre gjenoppretting enn noen anerkjent for fem år siden,” sier Jeffrey Kutcher, MD, direktør For Michigan NeuroSport-Programmet, en lektor i nevrologi ved University Of Michigan Medical School, og En Stipendiat FRA AAN. “Vi vet også at hjernerystelse kan oppstå uten direkte treff på hodet, for eksempel når hodet beveger seg raskt som svar på et slag mot kroppen. Det er en større forståelse ikke bare av de potensielle langsiktige effektene av disse skader, men også av kompleksiteten ved å evaluere, diagnostisere og håndtere skader i sanntid.”

Endre Kulturen

Dessverre, at forståelsen er lagging blant foreldre og trenere, spesielt i fotball. “Foreldre vil at barna skal vokse opp sterke og tøffe,” sier Lang tid trener Og dommer Linda Hayden Fra Irvine, CA. “Hvis de ikke ser blod og deres barn ikke går ut, presser de barna sine til å stå opp, børste det av og komme tilbake i spillet.”

I en rapport fra 2013 om sportsrelatert hjernerystelse hos ungdommer, Institute Of Medicine-et uavhengig, ikke—for-profit nettverk av eksperter som gir informasjon og råd om helse-og vitenskapspolitikk—bemerket at denne” play through it ” – kulturen fortsetter å gjennomsyre organisert sport. Hayden er enig, men sier bevissthet er sakte endring, spesielt på vurderingsfronten.

faktisk blir flere barn evaluert for hjernerystelse enn noen gang før. Mellom 2001 og 2010 økte antall barn i alderen fem til 14 som besøkte beredskapsrommet for hodeskader 43 prosent, ifølge US Centers FOR Disease Control And Prevention (CDC). Og det inkluderer ikke barn som ikke søker lege og ikke er formelt diagnostisert, sier Jay Alberts, MD, direktør For Cleveland Clinic Concussion Center.

men ikke snatch fotballen bort fra barna dine ennå. Sport lærer barn viktige livsferdigheter i en kritisk utviklingsperiode og presenterer en mulighet for barna å utvikle lederegenskaper og bygge selvtillit, sier Dr. Kutcher. Til tross for hennes skader, Er Cone enig. “Jeg var en sjenert, stille gutt. Fotball hjalp meg med å komme ut av skallet mitt, ” sier hun. “Plutselig var jeg en del av en gruppe mennesker som jobbet mot et felles mål, og jeg måtte aldri be om unnskyldning for å være best.”

det er en bedre måte å forhindre sports hjernerystelser, sier eksperter, og det innebærer å utdanne foreldre, trenere og spillere til å feile på siden av hjernens helse i stedet for å holde seg i spillet til enhver pris. Det innebærer også å undervise barn om hjernerystelser og hjernehelse, og understreke viktigheten av å identifisere og rapportere symptomer, sier Teshamae Monteith, MD, en assisterende professor i klinisk nevrologi ved University Of Miami School Of Medicine og medlem av aan Og Neurology Now redaksjonen.

Her er noen ekstra råd for å holde barna trygge.

Kjenn Risikoen For Hjernerystelse

Foreldre er i stor grad uvitende om de betydelige konsekvensene av hjernerystelse, sier Hayden. “Jeg har sett foreldre rope på syvåringer for å dukke rakettskudd i stedet for å gå på ballen.”Hun mener at ungdomsidrettsorganisasjoner bør kreve at foreldrene fullfører hjernerystelse bevissthetstrening før barnet kan delta i et spill.

Foreldre bør vite at barn og tenåringer har fysiologiske forskjeller som gjør dem mer utsatt for hodeskader, sier Harry Kerasidis, MD, medisinsk direktør For Center For Neuroscience Ved Calvert Memorial Hospital I Prince Fredericks, MD, grunnlegger Av XLNTbrain LLC, en sport hjernerystelse management program, og et medlem av AAN. Sammenlignet med voksne er ungdomshalser svakere og har mindre fettmateriale som dekker nerver, slik at vevet er mer utsatt for påvirkning, sier han. Rist opp et kranium i løpet av dette utviklingsstadiet, og resultatene kan være katastrofale. “Hjernen er som eggeplommen i et egg. Det er badet i cerebrospinalvæske, men hvis du rister det hardt nok, kommer det til å skje inni,” sier han.

Fibre som forbinder en nervecelle til den neste, kan rive og svulme fra kraften, cellemembraner kan bli lekkende, og glukosen som brenner hjerneceller har problemer med å komme inn i cellene og levere den energien som kreves for reparasjon. “Hjernen krever store mengder energi for å gjenopprette sin likevekt, og samtidig lider den av et drivstoffunderskudd,” Forklarer Dr. Kerasidis.

mens hele hjernen er sårbar, er frontal og prefrontal cortex—stedet for dom, beslutningstaking, oppmerksomhet og impulskontroll—størst risiko på grunn av deres nærhet til skallen. Det er enda mer bekymrende for barn, siden deres frontallober ikke når maksimal tetthet til 25 eller 30 år, noe som kan være en grunn til at tenåringer tar lengre tid å komme seg fra hjernerystelse enn voksne.

Barn og tenåringer opprettholder en større hit i en region av hjernen som fortsatt er under bygging, og det kan endre bane av hjernens utvikling. “Det er ikke bare hvordan et barns hjerne umiddelbart reagerer på skade. Det er at hjernen utviklet seg dag til dag frem til hjernerystelsen, og da måtte den pause i utviklingen,” Sier Frances Jensen, MD, leder av institutt for nevrologi Ved University Of Pennsylvania, medlem av AAN, og forfatter Av Teenage Brain: A Neuroscientist ‘ S Survival Guide To Raising Adolescents and Young Adults (Harper Collins 2015).

Start Med Pre-Season Evaluering

I Dag oppfordrer mange advokatgrupper eller krever foreldre å få barnet sitt evaluert før spillesesongen begynner å etablere et baseline mål på hjernefunksjon. En slik test, Kalt Umiddelbar Post-Hjernerystelse Vurdering og Kognitiv Testing, eller Innvirkning, evaluerer minne, motorhastighet og reaksjonstid. Spillerne tar testen i starten av sesongen og med jevne mellomrom etterpå, og igjen hvis de er skadet. The caveat: Idrettsutøvere bør ikke ta testen med mindre de er symptomfrie, siden det krever å sitte foran en lys dataskjerm, som er forbudt etter hjernerystelse.

Ta Barnet til En Nevrolog

nøkkelen til å avgjøre om post-hjernerystelse hjernen endringer vil være livsendrende eller bare midlertidig mind-numbing er å sikre at alle barn som blir truffet-enten slått ut eller ikke—får en omfattende nevrologisk evaluering, inkludert en vurdering av kognisjon, balanse Og koordinering, en fysisk eksamen, og en komplett medisinsk historie, inkludert familiehistorie med nevrologiske tilstander som migrene. Dessverre, i de aller fleste hjernerystelse tilfeller, som ikke blir gjort, sier Dr. Kutcher.

selv med en evaluering etter hjernerystelse, er virkningen av skade ikke alltid lett å vurdere. En hjernerystelse ikke forårsaker blødning eller blåmerker, og diagnostiske imaging tester som computertomografi skanner og magnetisk resonans imaging nesten alltid komme tilbake normal. I mange tilfeller er barna ikke slått ut. Det gjør diagnosen vanskelig, sier Dr. Kerasidis-spesielt fra sidelinjen.

Ta Luke Bolster, for eksempel. Den 16 år gamle high school basketballspilleren, en nevø Av Neurology Nus administrerende redaktør, ble smacked på nesebroen av en annen spiller da han skutt en layup. Han tok et par minutter å komponere seg selv i løpet av en time out, og scoret to frie kast.

“Fra tribunene så det ikke ut som et alvorlig slag, så vi trodde han hadde det bra,” sier faren Jim. “Men da spillet utviklet seg, la lagkameratene merke til at han virket forvirret, og treneren satte ham på sidelinjen. Da han kom hjem den kvelden og slått på datamaskinen, kunne han ikke fokusere. Han hadde hodepine, og lyset plaget ham.”Viser seg, han hadde en mild hjernerystelse .

Bolster erfaring er ikke unik. Bare 10 prosent av hjernerystelser resulterer i tap av bevissthet, så i 90 prosent av tilfellene må foreldre, trenere og ansatte se etter symptomer som forvirring, balanseproblemer og sløret tale, samt hodepine, kvalme og oppkast, sier Dr. Kerasidis.

Barn som opprettholder hjernerystelse kan også oppleve en følelsesmessig knock-back. Det kan ikke skje med en gang, men fire til fem dager etterpå kan barna oppleve humørsvingninger, søvnproblemer, sinne og angst, sier Dr. Kerasidis. Årsakssammenheng, selv om, er vanskelig å etablere. Hodeskader kan påvirke deler av hjernen som er involvert i å regulere humør, men tristhet og angst kan også være et naturlig svar på sjokket av en traumatisert hjerne—eller en idretts reaksjon på å bli sidelinjet fra hans eller hennes favoritt sport.

Håndheve En Hvileperiode

Reparere Og omorganisere en rystet hjerne krever betydelig energi-en ressurs som er mangelvare etter en hodeskade. Så det er fornuftig at hvile er hjørnesteinen i hjernerystelse behandling. Mental og fysisk hvile sikrer at barna ikke legger til etterspørselen på allerede beskatte nevroner og i stedet lar hjernen deres tid til å gjenopprette og fylle opp.

“Ingen skjermer, ingen lesing, ingen fysisk lek,” råder Dr. Kerasidis. Hjernerystelse barn som hopper over at resept i favør av brølende applaus fra sidelinjen når de kommer tilbake til å spille er mer sannsynlig å utvikle post-hjernerystelse syndrom Som Kjegle fortsatt kamper.

Da Natalia Mepham, 14, fikk hjernerystelse under en fotballkamp, trengte hun ikke noe insentiv til å hvile. Faktisk, etter at hun ble tømt fra sykehuset og sendt hjem, sov hun i 19 timer rett. Likevel, hodepine, svimmelhet og lysfølsomhet – både kunstig lys fra skjermer og naturlig sollys-satte henne i tre uker.

Bolster forsto også betydningen av hvile etter hans skade. Skolens atletiske trener og legen dikterte ikke bare hva han kunne og ikke kunne gjøre på basketballbanen, men også hjemme og i klasserommet. “Luke fulgte protokollen etter hjernerystelse i to til tre dager,” sier faren. “Han leste ikke. Han gikk ikke på skolen. Han så IKKE PÅ TV. Han kunne ikke engang høre på bøker på tape .”

Hold Barnet På Sidelinjen Mens Symptomatisk

“La idrettsutøvere spille når de er symptomatiske kan forsinke utvinning, selv uten ytterligere fysisk kontakt,” sier Dr. Jensen. En grunn, ifølge aan-retningslinjen, er at symptomene på hjernerystelse, som tap av koordinering og forsinket reaksjonstid, gjør det vanskeligere å holde seg ute av skade.

den utvinne hjernen er også mer utsatt for ytterligere skade fra en andre hjernerystelse. Likevel rapporterte 59 prosent av middelskolefotballspillere å spille med hjernerystelsessymptomer, ifølge American Medical Association, med mindre enn halvparten vurdert av en lege eller en annen kvalifisert medisinsk fagperson.

Dessverre er Det ikke mye data om graden og varigheten av fysisk og kognitiv hvile som trengs for å fremme utvinning, eller den beste timingen og tilnærmingen for å komme tilbake til lek, ifølge Aan og Institutt For Medisin. Den oppdaterte aan-retningslinjen sier uttrykkelig at “det er ingen fast tidslinje for sikker retur til spill”, og at idrettsutøvere bør vurderes individuelt av en lisensiert helsepersonell som er opplært i hjernerystelse.

tidligere hvilte denne avgjørelsen hos utøveren, foreldrene og trenerstaben. Nå, takket være retningslinjer som AANS, krever nesten alle 50 stater en medisinsk faglig for å fjerne barna før de kan komme tilbake i spillet-som inkluderer å møte deres baseline kognitive testnivå.

Oppmuntre Til En Trygg Og Gradvis Retur Til Spill

Forskning har ikke definert en protokoll for å gjenoppta spill etter hjernerystelse, MEN aan-retningslinjen anbefaler en gradvis retur når de akutte symptomene er borte. Det er tilnærmingen Mepham tok. Hver ukedag møtte hun en atletisk trener som også var i nær kontakt med sin lege.

” før jeg begynte å spille fotball igjen, fikk treneren meg til å gjøre enkle øvelser, ” sier Mepham. “Jeg startet på en elliptisk maskin i 20 minutter og jobbet gradvis opp til å komme tilbake i spillet.”Legene fokuserte på å sikre At Mepham ikke hadde noen symptomer før de lot henne komme tilbake til konkurransen. Og mens Det tok mepham fem til seks uker å gjenvinne sine “fotballben”, er hun i dag fortsatt fri for symptomer.

Vær Oppmerksom På Følsomhet

det er moderat bevis for at hjernerystelsessymptomer og kognitiv svekkelse varer lenger hos yngre idrettsutøvere—videregående nivå og under—enn eldre idrettsutøvere, i HENHOLD til aan-retningslinjen, men det er vanskelig å isolere alder fra spillnivå. “Det skjer så mye under puberteten når det gjelder hormoner og forbedret synaptisk behandling og aktivitet,” sier Dr. Jensen. “Det er fornuftig at tenårene ville være en periode med unike sårbarheter og styrker.”

Jenter er spesielt sårbare,men mange foreldre oppfatter fortsatt jenters sport som mindre farlig, sier Dr. Alberts. “Foreldre kan ikke la sine sønner spille fotball, men de har ingen tvil om at deres døtre spiller lacrosse, landhockey eller fotball,” sier han. Men ifølge en studie publisert i År I Primary Care, er kvinner faktisk mer utsatt for hjerneskade og tar lengre tid å gjenopprette.

mens jenter kanskje bare rapporterer flere hjernerystelser enn gutter, kan kjønnsforskjellen også gjenspeile hormonelle og til og med strukturelle forskjeller i mannlige og kvinnelige kropper, sier Dr. Alberts. Hunnene har tynnere, smidigere nakke, for eksempel, noe som gir mer bevegelse av hodet under støt, spesielt hvis slagene gjentas.

Genetikk kan også spille en rolle. “Når vi vurderer barn med post-hjernerystelse syndrom, ser vi ofte en eksisterende familiehistorie av migrene hodepine, humørforstyrrelser, andre hjernenettverksforstyrrelser og søvnproblemer,” Sier Dr. Kutcher.

Vakt Mot Gjentatte Slag

Tradisjonelt sett folk hjernerystelse som oppstår fra et enkelt slag mot hodet. Men ny forskning tyder på at en rekke mildere treff – blir taklet ukentlig i fotball, dykker først i et basseng, og ja, på en fotball—kan være like risikabelt. Mens de fleste ungdomshjerner kan kompensere for de potensielle langsiktige effektene av en eller to hjernerystelser ved å stole på kognitiv reserve, eller hjernens evne til å takle skade mens du opprettholder tilstrekkelig funksjon, kan gjentatte slag være mer problematisk—spesielt hvis de ikke blir diagnostisert som hjernerystelser.

det er hva forskere Ved Purdue University fant da de overvåket 21 high school fotballspillere På Jefferson High School I West Lafayette, IN. Spillerne hadde hjelmer utstyrt med sensorer som overførte data til en enhet på sidelinjen under hvert spill. En gjennomgang av dataene viste at idrettsutøvere som aldri hadde blitt klinisk diagnostisert med hjernerystelse, viste endringer i informasjonsbehandlingsmønstre som ligner på deres hjernerystelse. Funnene, som ble publisert I Journal Of Neurotrauma i 2010, tyder på at flere spillere lider av hjerneskade enn det som nå oppdages—og ofte forblir disse spillerne i spillet og fortsetter å ta treff, og risikerer fremtidig nevrologisk skade, ifølge studieforfatterne.

dataene viste også at tenåringer som opplevde opptil 50 treff i hodet i uken, hadde en 50/50 sjanse for å reversere disse hjerneendringene i lavsesongen, men de som opprettholdt 60 treff eller mer hadde bare en 6 prosent sjanse for utvinning. Det er ikke klart hvorfor de ekstra 10 treffene tar en slik toll, men studieforfatterne mistenker at det er fordi hjernen ikke har tid til å komme seg mellom slag. Forskerne bemerket at 50 til 60 slag per uke ikke er uvanlig i sport som fotball. Faktisk kan high school fotballspillere opprettholde opptil 1600 treff en sesong.

og skaden er ikke bare fysisk, sier Dr. Alberts. Mange idrettsutøvere med hodeskader sliter også faglig og følelsesmessig.

Hold Risiko I Perspektiv

det store flertallet av hjernerystende barn vil fullt ut gjenopprette-90 prosent, faktisk, gjenopprette innen 30 dager-og eksperter og idrettsutøvere sier at fordelene med sport langt oppveier risikoen.

og å trekke en spiller av banen kan ha sine egne negative konsekvenser. Fortell en hjernerystelse at han eller hun må gå bort fra en elsket sport, og du risikerer å skape betydelige følelsesmessige symptomer, hvorav mange ligner på hjernerystelse selv. Så mens klager på depresjon, hodepine, søvnproblemer og vanskeligheter i skolen er klassiske tegn på post-hjernerystelse syndrom, kan de også stamme fra å forby lek—og det er viktig å huske på og svare på tilsvarende, sier Dr. Kutcher.

” noen ganger er det riktig å trekke idrettsutøvere permanent ut av sporten, men i mange, om ikke de fleste tilfeller, tar du bort noe som definerer dem. De har ikke lenger en følelse av selvtillit, og det er et stort problem, ” sier han. Å få idrettsutøvere av banen er den riktige avgjørelsen hvis en omfattende nevrologisk evaluering viser tegn på hjernesvikt, legger han til.

Verve En Atletisk Trener

i Motsetning til foreldre, treningspersonale eller frivillige, vet atletiske trenere hvordan de skal blokkere miljøforstyrrelser under spill for å vurdere en skade riktig-og de er opplært til å være objektive når de vurderer idrettsutøvere— (Ifølge National Athletic Trainers Association må atletiske trenere ha en bachelor – eller mastergrad.)

“Det er lett for oss å si “få dem av banen”, men når en 12-åring som har reist fem timer for å spille i en helg lang fotballturnering har en hendelse i løpet av den første kampen, er det en tøff salg, sier Dr. Alberts. Med slike høye innsatser er spillere og foreldre ganske enkelt ikke gode til å rapportere hjernerystelsessymptomer. Derfor er det viktig å ha en upartisk atletisk trener på banen.

Mer enn 70 prosent av hjernerystende idrettsutøvere kommer tilbake til å spille når atletiske trenere ikke er på spillet, sier Dr. Alberts. Likevel har bare 37 prosent av videregående skoler over hele landet fulltids atletiske trenere på ansatte, ifølge American Medical Society for Sports Medicine-og bare 22 prosent av statene oppfyller anbefalingen om at hver skole eller organisasjon som sponser friidrett, utvikler en beredskapsplan for å håndtere alvorlige skader.

Gjør Trygt Spill En Topp Prioritet

Kanskje den beste strategien for å redusere hjernerystelser er å minimere risikoen gjennom nye retningslinjer og holdninger, sier eksperter.

Til dette formål Har Pop Warner football eliminert full fart, head-on blokkering og takling i øvelser og praksis; USA Hockey har forbudt å sjekke for barn yngre enn 13 (American Academy of Pediatrics har kalt for minimumsalderen til å være 15); og mange ungdomsfotballlag begrenser overskriften under praksis for eldre barn og tillater ikke lenger de yngste barna å lede ballen i det hele tatt.

hvis disse retningslinjene var på plass da Cone spilte, kan hun ikke ha hengt opp klossene i en alder av 24 på grunn av dvelende symptomer etter hjernerystelse.

“visst, å eliminere overskrift endrer spillet, men jeg tror det endrer det til det bedre,” sier Cone. “Barn bruker mer tid på å jobbe med andre tekniske ferdigheter.”Men viktigst, studier viser at eliminering av overskrift i sårbare aldersgrupper reduserer risikoen for hjernerystelse med 30 prosent.

“Vi må beskytte våre yngste, mest sårbare barn,” sier Cone. “Hvert barn har bare en hjerne, og effekten av hjernerystelse, spesielt gjentatte hjernerystelser, kan vare i livet.”

14 Hjernerystelse Ledetråder

Bare 10 prosent av hjernerystelser innebære et tap av bevissthet, men de andre 90 prosent kan fortsatt produsere symptomer som spenner fra tåkesyn til depresjon, som kan være umiddelbar eller utvikle seg over tid. Idrettsutøvere som viser følgende faresignaler bør settes på sidelinjen, evaluert, og etterfulgt av en lege til symptomene løse.

• Sløret syn
• Hodepine
• Svimmelhet
• tap av balanse
• Ringing i ørene
• Besvimelse
• hukommelsestap
• Forvirring
• redusert reaksjonstid
• lysfølsomhet
• Kvalme Eller Oppkast
• Sløret Tale
• tretthet
• depresjon

hjernerystelse ressurser

kampanjer og sosiale nettverk

• hjernerystelse tilkobling
• tryggere fotball
• Knockout Prosjektet

Hjernerystelse rask sjekk, en app utviklet Av American Academy Of Neurology (AAN).

• iTunes Store
• Google Play Butikk

Retningslinjer og Opplæring

• Aan Sports Hjernerystelse Retningslinje
• Aan Sports Hjernerystelse Toolkit
• GRATIS ONLINE HEADS UP hjernerystelse trening Fra Centers For Disease Control og forebygging
• gratis online hjernerystelse sikkerhetskurs For Videregående Skole Og Ungdoms Trenere Fra University Of Michigan