Bruk av posterior component separation og transversus abdominis release in trauma and emergency general surgery patients: a case report and review Of the literature | Trauma Surgery & Acute Care Open

Diskusjon

DET er flere fordeler MED PCS/TJÆRE over andre tilnærminger for reparasjon av komplekse bukvegghernier.3 For det første krever det ikke store hud-og subkutane vevsklaffer, noe som ofte resulterer i høy sårmorbiditet. For det andre, siden den bakre rektusskjeden er lukket, kan et stort nett plasseres som en sublay uten bekymring for kontakt med den underliggende viskelen. Andre tilnærminger tillate bare begrensede muligheter for mesh plassering-onlay eller underlag. Sublay-posisjonen som brukes I PC/TJÆRE, der naturlig vev er tilstede på begge sider av masken, resulterer i den laveste oddsen for både tilbakefall og kirurgiske infeksjoner.11

det har vært mange nyere studier som evaluerte PC/TJÆRE, men bare noen få involverte spesielt akutt generell kirurgi pasienter og i hovedsak ingen hos traumepasienter. I 2013, carbonell et al anmeldt 100 pasienter med forurenset (58%) og ren-forurenset retrorectus mesh brokk reparasjoner med ELLER uten TJÆRE og rapporterte en 7.1% forekomst av kirurgisk sted infeksjon for rene forurensede tilfeller og 19.0% for forurensede tilfeller, med bare syv tilbakefall, hvorav fire nødvendig mesh fjerning.12 forfatterne bemerket at ett stykke biologisk graft hadde samme kostnad som 100 stykker syntetisk nett. Forfatterne konkluderte med at kirurgisk diktum at et syntetisk nett er kontraindisert i et forurenset felt under åpen bukveggkonstruksjon, er ikke gyldig.

Krpata et al sammenlignet 111 pasienter som gjennomgikk enten fremre komponentseparasjon eller PCS.2 Av notatet ble en biologisk protese brukt i 83.9% av de som mottok en fremre komponentseparasjon og hos bare 25% av de som mottok EN PCS. Det var ingen forskjell i graden av fascial lukning mellom gruppene (~91%). Den fremre gruppen hadde imidlertid flere tilbakefall (14.3% vs. 3.6%) og flere sårkomplikasjoner (48,2% vs. 25,4%). Det ble postulert at den nedre sårmorbiditeten var relatert til bevaring av blodforsyningen i bukveggen ved å eliminere hud-og subkutane vevsklaffer som trengs for den fremre tilnærmingen.

I 2014 publiserte Lee Og kolleger en systematisk gjennomgang av 32 studier og fant at samlede infeksjonsrater var 31,6% med biologiske og 6,4% med syntetiske ikke-absorberbare proteser i rene forurensede tilfeller, med lignende brokkhastigheter.13 i forurensede og / eller skitne felt var sårinfeksjonsratene like (~40%), men samlede brokkfrekvenser var 27,2% med biologiske og 3,2% med syntetiske stoffer. Forfatterne konkluderte med at det tilgjengelige beviset, mens det er begrenset, ikke viser overlegenhet av biologisk over syntetisk absorberbar protese i forurensede felt.

Majumder et al publiserte en multicenter retrospektiv gjennomgang i 2016 hvor 126 pasienter gjennomgikk stor ventral brokkreparasjon i rene forurensede eller forurensede felt.14 Sekstini hadde implantasjon av en biologisk protese og 57 hadde et syntetisk nett plassert. Av de 126 pasientene gjennomgikk 112 (89%) PC/TJÆRE. Infeksjoner på kirurgisk sted forekom hos 12,3% av den syntetiske gruppen og hos 31,9% av den biologiske gruppen, mens tilbakefall forekom hos 8,9% av den syntetiske gruppen og hos 26,3% av den biologiske gruppen. Forfatterne konkluderte med at deres funn støttet egnetheten til syntetisk nett og utfordret den påståtte fordelen av biologer i forurensede innstillinger.

Også i 2016 gjennomgikk Novitsky et al en database som inkluderte pasienter fra desember 2006 til desember 2014, hvor 428 påfølgende pasienter som gjennomgår PC/TJÆRE med syntetisk nett ble analysert.15 gjennomsnittsalderen var 58 år, gjennomsnittlig kroppsmasseindeks var 34,4 kg / m2, og gjennomsnittlig brokkdefektområde var 609 cm2. Av disse pasientene utviklet bare 39 (9,1%) en kirurgisk infeksjon, bare tre pasienter trengte mesh debridement, og ingen trengte en mesh explant. I tillegg hadde 347 (81%) av de med 1 års oppfølging, bare 13 (3.7%) tilbakefall.

I 2015 publiserte Petro et al en artikkel som ser på bruk AV PC / TJÆRE hos 34 pasienter med en historie med åpen mage.16 av disse, fascia ble stengt i 11, en hud-bare lukking ble gjort i 4, en split-tykkelse hud pode ble utført i 16, og såret lukket ved sekundær intensjon i 3. Av disse tilfellene var 21 (61,8%) forurenset, 7 involverte fjerning av enterokutane fistler, 4 involverte stomirevisjoner eller reverseringer, og 3 involverte utskilling av infisert mesh. Disse pasientene utviklet 12 hendelser på operasjonsstedet, 1 dehiscens, 2 hematomer, 1 serom og 8 (23.5%) infeksjoner på operasjonsstedet. Ingen pasient utviklet en enterokutan fistel eller en kronisk maskeinfeksjon. Med en gjennomsnittlig oppfølging på 18 måneder er det dokumentert to nye parastomale brokk og tre midtlinje tilbakefall. Forfatterne konkluderte med at BRUK AV PC / TJÆRE hos pasienter med en historie med åpen mage er forbundet med lav signifikant perioperativ sykelighet og tilbakefall.

I en annen studie viste Pauli og kolleger at PC/TJÆRE kan adressere tilbakevendende ventrale brokk som utviklet seg etter første behandling med fremre komponentseparasjon.17 forfatterne bemerket at anterior komponent separasjon behandling av ventral brokk med ekstern skrå utgivelse har en gjentakelse på opptil 32%. Denne gruppen rapporterte 29 pasienter som utviklet tilbakevendende brokk etter anterior komponent separasjon, som alle ble reparert MED PCS / TJÆRE og retromuskulær mesh plassering og fascial lukking. Forfatterne rapporterte 13 (45%) tilbakefall av kirurgisk sted, 8 (28%) infeksjoner på kirurgisk sted, og bare 1 tilbakefall, hos en pasient som utviklet en orgelrominfeksjon med frank spill av avføring, som krever mesh excision.

for å evaluere funksjonen av bukveggen ETTER PCS/TAR med mesh sublay, Criss et al studert 13 pasienter som ble enige om å dynamometrisk analyse både før og 6 måneder etter operasjonen og viste AT PCS/TJÆRE var assosiert med forbedring av toppmoment, kraft under isokinetisk analyse, og livskvalitet.18 forfatterne konkluderte med at restaurering av linea alba ved å returnere rektusmusklene til midtlinjen er forbundet med forbedret funksjon av bukveggen.

Nylig har det vært en fremvekst av litteratur om minimalt invasive tilnærminger TIL PC/TJÆRE.19-22 STK / TJÆRE har tradisjonelt blitt utført som en åpen prosedyre, men robottjære er en ny, minimal invasiv teknikk som kombinerer fordelene MED RSW-tilnærmingen med bilateral TJÆRE med de veletablerte fordelene med minimal invasiv kirurgi. I robot TJÆRE er pneumoperitoneum først etablert med optisk tilgang. Deretter settes tre robotic trocars lateralt under direkte visualisering. Lysis av adhesjoner utføres deretter. De neste trinnene etterligner åpen TJÆRE: retrorektusplanet er utviklet, transversus abdominis muskelen er delt, og retromuskulær disseksjon utføres. Prosessen gjentas deretter på den kontralaterale siden. Deretter blir de medialiserte bakre hylsene gjenopptatt, og den fremre kappen er lukket. Den retromuskulære lommen som gjenstår måles deretter i kranial-kaudale og tverrgående dimensjoner, og et nett av passende størrelse plasseres laparoskopisk.

PCS/TJÆRE med sublay implantasjon av polypropylen mesh, som vist ovenfor, ser ut til å være en holdbar reparasjon for komplekse brokk, har en lav grad av tilbakevendende herniation og en lav grad av kirurgiske sted forekomster og infeksjoner sammenlignet med reparasjoner ved hjelp av en biologisk protese. Disse funnene er konsistente på tvers av flere studier, som nevnt ovenfor. Bekymringen om infisert mesh kan være overdrevet som flere rapporter har vist en svært lav forekomst av infisert mesh og en enda mindre sannsynlighet for behovet for mesh explantation. Derfor, selv infisert mesh kan behandles ved lokal debridement av mesh snarere enn total explant. Av notatet ER PCS / TJÆRE en vanskelig reparasjon å utføre, og det vil være en betydelig læringskurve knyttet til den. Denne operasjonen kan være spesielt vanskelig hos pasienter som tidligere har hatt bukveggen brokk reparasjoner, spesielt hvis mesh hadde blitt brukt. Kun sparsommelig litteratur omhandler SPESIFIKT BRUK AV PC / TJÆRE hos traumepasienter og akutte allmennkirurgiske pasienter, så indikasjoner for denne prosedyren hos disse pasientene må ekstrapoleres fra data om uspesifiserte allmennkirurgiske pasienter.