CAVH in The Combat Environment: A Case Report and Lessons Learned in Southern Afghanistan

Abstract

INNLEDNING

Akutt nyreskade Er en veldefinert komorbiditet etter traumatisk skade både i sivile og militære omgivelser. Den ekstra dødeligheten forbundet med nyresvikt er estimert så høy som 84% uten moderne behandling.1 selv om renal replacement therapy har vært tilgjengelig i AMERIKANSK militærmedisin siden den koreanske konflikten, 2 den siste militære erfaringen med kamp renal replacement therapy har vært avtagende.3 Nyresvikt fra kamprelaterte traumer forblir relativt sjeldne, men fortsatt potensielt dødelige.

moderne konflikter I Irak og Afghanistan har primært fokusert på feltstabilisering og rask medisinsk evakuering av dødsfall i stedet for å plassere dedikerte nyrefordeler i det fremre miljøet.1,4 Funksjonelt er det fire nivåer av omsorg på tvers av medisinsk evakueringskontinuum, som begynner fra combat medic / first responder aid på rolle 1-nivå. Det primære målet på dette nivået er livreddende tiltak: kontroll av blødning, luftveis-og pustebeskyttelse, og grunnleggende gjenopplivning før rask overføring. Rolle 2-nivået består av kirurgiske eiendeler fokusert på skadekontroll kirurgi, uten evne til å holde pasienter. Umiddelbar overføring til rolle 3-nivået muliggjør videre kirurgiske og subspecialty-inngrep, samt kortsiktig kritisk omsorg. Pasientbevegelsen fra dette nivået er via lufttransport med kritisk omsorg, typisk til nivå 4-omsorg I Landstuhl, Tyskland eller det kontinentale USA, hvor omfattende evaluering, endelig og langsiktig omsorg kan utføres. Dialyse er først og fremst tilgjengelig bare på nivå 4-fasilitetene, selv om Ett nivå 3-anlegg, Craig Joint Theater Hospital I Bagram, Afghanistan, for tiden har mulighet for kortsiktig kontinuerlig nyreutskiftningsterapi.

dette omsorgssystemet har gitt den laveste kampdødeligheten i historien FOR AMERIKANSKE og koalisjonens tap. Dette systemet er imidlertid ikke tilgjengelig for lokale sivile eller vertsnasjonspartnere som også kan lide tap. MED fallende tap fra AMERIKANSKE og Koalisjonsmedlemmer har det vært et progressivt skifte mot medisinsk behandling av vertsnasjonens tap. Siden vertsnasjonens tap ikke kan bruke det medisinske evakueringssystemet som er beskrevet ovenfor, må OFTE amerikanske medisinske eiendeler stole på vertsnasjonens ressurser for disponering av pasienter. Selv om noen nyresvikt og dialysefunksjoner eksisterer I Afghanistan, inkludert den nye evnen til nyretransplantasjon, er disse eiendelene sjeldne og ikke tilgjengelige for flertallet av befolkningen.5

det er flere rapporter i litteraturen om både peritoneal og hemodialyse som benyttes i fremstillingen, for vertsnasjonens partnere så vel som sivile, for en rekke indikasjoner.6,7 her rapporterer vi et tilfelle av en kamp polytrauma komplisert ved akutt nyreskade, med bruk av kontinuerlig arteriovenøs hemofiltrering (CAVH) i rollen 3-innstillingen for å klare uremi og fjerne volum uten bruk av dialysemaskin. DETTE er DEN første dialysesaken PÅ NATO Role 3 Combat hospital I Sør-Afghanistan og representerer en mulig lavpris, lav plass løsning for traumatisk nyreskade i distribusjon og humanitære medisinske bestrebelser.

TILFELLE

denne pasienten var en ca 35 år Gammel Afghansk Nasjonal Hær mann som ble skadet av en improvisert eksplosiv enhet. Han led traumatisk rett under kneet amputasjon, en lemlestet ikke-salvageable venstre nedre ekstremitet, og hadde gjennomtrengende mage og perineal sår. Han ble tatt vare på i felten og gjennomgikk innledende gjenopplivingstiltak på en rolle 2 anlegget. Registreringer av hans prehospital omsorg er begrenset, men han ble rapportert å ha hatt dyp hypotensjon i feltet. På rolle 2-anlegget mottok han en utforskende laparotomi og proktoskopi for å evaluere for perineal / rektal skade. Hans høyre underekstremitet var kledd, og aktiv blødning i hans venstre underekstremitet krevde ligering av hans popliteal vene og arterie for blødningskontroll. Han hadde fått komponent blodoverføring på rolle 2 anlegget og ble rapportert av hans behandlingsteam å ha et utslett om for en transfusjon reaksjon.

som et resultat av pågående kampoperasjoner, presenterte han rollen 3 anlegget 24 h etter hans første skade. Ved ankomst til rolle 3-anlegget var pasienten hemodynamisk labil, men reagerte på ytterligere blodprodukttransfusjon. Han kom intubert. Hans kreatinin ved ankomst var 0,9 mg / dL, og hans blod urea nitrogen (BUN) var 16 mg/dL. Gitt blastmekanismen for hans skade, ble han sendt for aksial avbildning. Denne “pan-scan” består av ikke-kontrast hode og nakke imaging etterfulgt av kontrast imaging fra hodet til lårene. Hans totale kontrastbelastning fra denne skanningen var 150 mL Omnipaque. Han ble deretter tatt til operasjonsstuen hvor han gjennomgikk en gjentatt abdominal utforskning og avlede kolostomi, reseksjon av en liten tarmskade, og hans mage ble igjen åpen og med intestinal diskontinuitet. Han ble kjent for å ha massive bløtvev og muskel tap i begge ben, og dette ble først behandlet med en gjennom kneet amputasjon til venstre og en revisjon av traumatisk under kneet amputasjon til høyre. Han gjennomgikk også perineal og lår sår washouts.

innen 24 timer etter hans ankomst hadde kreatininnivået steget til 2.2 mg/dL og kaliumnivået hadde steget til 5,4 mmol / L. dette ble antatt å være sekundært til kombinasjon av hemorragisk sjokk, rabdomyolyse og kontrastindusert nefropati. Hans urinkvalitet ble notert å være brunaktig rød i fargen, og hemepigmentindusert akutt tubulær nekrose sekundært til rabdomyolyse ble lagt til differensialdiagnosen. Hans nyresvikt ble først behandlet med aggressiv krystalloid gjenopplivning, alkalisering av hans urin og en prøve av mannitol og bikarbonat (i samsvar Med Renal Disaster Relief Task Force/European Renal Best Practice ‘ s protocol)8 på sykehus dag 2. I løpet av de neste 5 d, hans kreatinin nivå fortsatte å stige, som gjorde HANS BUN, mens hans urin utgang nivå redusert betydelig (Fig. 1 og 2).

Følgelig, i løpet av de neste 5 d, forblir han betydelig væskeoverbelastet (estimert til 21 l positiv balanse), da vi bevisst forsøkte å fremme nyrebjelking på bekostning av respiratorisk kompromiss. Ventilatorstøtten økte, og han ble endret til et lavt tidevannsvolum (6 cc/kg) ventilasjonsstrategi med nødvendig positivt endeutløpstrykk som steg fra 8-15 mmHg med en brøkdel av inspirert oksygenivå som steg fra 40% til 70% på sykehusdagene 3-5. Kirurgisk var han i stand til å få magen lukket, hans venstre underekstremitet amputasjon lukket over kneet, og hans høyre underekstremitet lukket under kneet. Hans bløtvevssår ble behandlet med et negativt trykk sårbehandling (Fig. 3).

på sykehus dag 6 var pasienten oligurisk, uremisk (BUN nærmer seg 100 mg / dL) og i moderat akutt respiratorisk nødsyndrom Med Et p:F-forhold på 142. En tverrfaglig diskusjon ble holdt, og vi valgte å fortsette MED CAVH for å løse problemene med væskeoverbelastning og uremi.

venstre felles femoral arterie var det valgte stedet for arterielt innløpskateter. En 11-Fr. skjede ble valgt og plassert i den felles femorale arterien med ultralydveiledning og standardteknikker. Terapeutisk heparinisering ble gitt før arteriell kanylering. Dette større kateteret ble valgt for å sikre maksimal arteriell strømning, og da pasienten allerede hadde en amputasjon over kneet til venstre, ble det følt at eventuelle potensielle emboliske komplikasjoner ville være minimal. En stor boring (14 Fr.) kanylen ble plassert i den kontralaterale femorale venen. Et nxstage (Nxstage Medical, Lawrence, MA, USA) filter ble fjernet fra standardemballasjen (vanligvis brukt til å sette enheten inn I Nxstage Medical, Lawrence, Ma, USA), med alle slanger igjen som produsert. Ytterligere infusjonsporter ble alle avkortet, og avløpsporten ble festet til en foley dreneringspose (Fig. 4–6). Porter ble koblet til arterielle og venøse kanyler, og enheten ble sikret på plass med en kombinasjon Av Ioban og tape dressinger (Fig. 7).

I løpet av de neste 48 timene ble pasienten administrert i intensivavdelingen. Kjemikalier ble trukket hver 2 h. Pasienten ble heparinisert med et mål partiell tromboplastintid (PTT) på 80-100 for å forhindre koagulering av filteret. Pasienten var i gjennomsnitt 1200-1350 cc / t av avløpsvann (område 825-1625 cc / t), som ble erstattet gjennom en separat IV-tilgang i et forhold mellom 0,5: 1 og 1: 1 avhengig av pasientens hemodynamiske status, med et klinisk væskemål på 3-5 L negativ per dag. Urinutgang varierte fra 5 til 25 cc / t. for å forbedre uremisk clearance, en motstrøm på 4.0 mmol/L kalium multiBic dialsylate (Fresenius Medical Care, Nord-Amerika, Waltham, MA) ble lagt til systemet, via En Belmont rapid infuser (Belmont Instrument Corporation, Bellerica, MA, USA), med en hastighet på 600-1000 cc/t. pasienten krevde hyppig kalsium og sporadisk kalium repletion, men generelle elektrolyttabnormaliteter ble lett håndtert. Som vist I Figur 1 og 2 (BUN CR-grafer), innen 48 timer, falt kreatininnivået fra en topp på 8,3 mg / dl til 4,7 mg / dL, og BUN-nivået falt fra en topp på 101 mg / dl til 63 mg / dL. Estimert netto væskefjerning over 48 timer var omtrent 6 L. på ventilatoren kunne pasienten avvennes Til En FiO2 på 50% med en peep på 5 og trykkstøtte på 20, med et tilsvarende p: F-forhold ved dekantering på 210. ETTER 48 timer MED CAVH ble pasienten tatt tilbake til operasjonen for dekannulasjon, noe som krevde uneventful reparasjon av hans venstre felles femorale arterie.

Postoperativt ble pasienten plassert på kontinuerlig positivt luftveistrykk og kunne extubere neste morgen til tross for vedvarende dårlig mental status. Pasienten var i stand til å opprettholde sin luftvei, puste og hemodynamikk uten støtte og ble trygt overført til det lokale vertsnasjonens sykehus uten problemer. Dessverre, når pasienten ble overført til det lokale vertsnasjonens sykehus, ble det besluttet å ikke overføre pasienten til vertsnasjonens dialysesenter, og vi ble informert om at pasienten utløp 4 d etter overføring fra vårt anlegg.

Diskusjon

denne saken representerer DEN første bruken av dialyse, CAVH i dette tilfellet, PÅ NATO Role 3 Combat hospital i sør-Afghanistan. Med støtte fra lokale militære eiendeler, var vi i stand til å skaffe standard filtre og dialysat og deretter bruke lokalt tilgjengelige forsyninger opprette en midlertidig dialyse evne uten bruk av en dialyse maskin eller pumpe. Våre kliniske mål var spesifikke og forhåndsdefinerte, nemlig kontroll av uremi og væskeoverbelastning i 48 timer slik at pasienten kunne komme ut av ventilatoren. I dette tilfellet var frigjøring av ventilatorer nødvendig for overføring til vertsnasjonens langsiktige dialyseanlegg, da pasienten ikke var kvalifisert for videre militær transport og den lokale vertsnasjonens luftevakuering ikke hadde ventilatorstøtte. Vi føler at å gi pasienten midlertidig CAVH og fjerning av over 6 Liter væske bidro til å forbedre pasientens volumstatus og akutt respiratorisk distress syndrom og bidro til en vellykket avvenning fra ventilatoren, selv om vi erkjenner at det kan ha vært andre medvirkende faktorer.

selv om årsaken til akutt nyresvikt hos denne pasienten utvilsomt er multifaktoriell, spilte rabdomyolyse sannsynligvis en betydelig rolle tidlig. Traumatisk skade på muskler frigjør hemepigmentmolekylene hemoglobin og myoglobin i blodstrømmen, som når de filtreres av nyrene, kan forårsake akutt tubulær nekrose gjennom vasokonstriksjon og tubulær obstruksjon som fører til proksimal tubulær skade.9-11 i innstillingen av traumer, er det å foretrekke å starte dialyse tidlig for hemepigment akutt tubulær nekrose. Kliniske prediktorer for dårlige utfall inkluderer alder >50 år, kvinnelig kjønn, kreatinin >2,2 mg/dL, kalsium <7,5 mg/dL, kreatininkinase >40 000 U/L, fosfat >5,4 mg/dL og serumbikarbonat <19 meq/L. 12 Berging nyrebehandling for hemepigment akutt tubulær nekrose når dialyse ikke er tilgjengelig inkluderer bruk av bikarbonat til alkaliser urinen for å forhindre støpeformasjon, 13 mannitol for å forårsake en osmotisk diurese og minimere intratubulær heme-pigmentavsetning og støpeformasjon,og intravenøse væskeboluser for å opprettholde en urinutgang på >200 i timen.8 Dessverre er disse berging nyreterapi sjelden vellykket i traumatisk nyresvikt, og dialyse er ofte nødvendig.

CAVH ER et godt beskrevet alternativ for dialyse14, 15 som har blitt beskrevet i flere saksrapporter i militær setting, 1 selv om det nå sjelden brukes i tiden med moderne kontinuerlig renal erstatningsterapi. Men i underressursinnstillingen tillater det dialyse eller ultrafiltrering uten behov for maskin eller pumpe og er fortsatt et nyttig verktøy som i vårt tilfelle. Begrensninger av denne teknikken inkluderer arteriell tilgangsrisiko, arbeidsintensive teknikker og mangel på kjennskap til personalet på grunn av mangel på erfaring. Vi vil legge til aggressiv elektrolytthåndtering og utskifting er nødvendig, noe som krever laboratoriekapasitet på stedet. Det er også ressursintensivt, og krever en betydelig mengde erstatningsvæsker, som ikke er universelt tilgjengelige i kampinnstillingen. I tillegg kan behovet for systemisk antikoagulasjon være problematisk hos multitrauma-pasienten. Utenfor den traumatiske hjerneskadepasienten føler vi at risikoen for antikoagulasjon lett kan reduseres. Vi satte et mål PTT 2-3 ganger normalt. Da vi bare hadde tre filtre, følte vi det viktig å heve vårt mål PTT i et forsøk på å forlenge filterlivet.

POSITIVT representerer DETTE CAVH-oppsettet en lavteknologisk, rimelig og lav plass løsning på problemet med traumatisk nyresvikt, som ikke krever spesifikk kompetanse. Vi hadde luksusen av en vaskulær kirurg for å bistå med arteriell tilgang, samt flere bord-sertifiserte intensivister kjent med dialyse, men føler ikke at dette er nødvendig. Vi valgte å kanulere både arterien og venen med store borehylser for å sikre tilstrekkelig flyt og på grunn av begrensede kateteralternativer. 11-Fr. arteriell kanyle mandater en åpen arteriell reparasjon ved fjerning. I ettertid, gitt tilstrekkelig (noen ganger overdreven) flyt og avløpsrater vi fikk, føler vi at en standard 8,5-Fr. Cordis kateter i hvert fartøy ville ha vært tilstrekkelig, unngår behovet for noen arteriell reparasjon.

Vi følte det kritisk å ha veldefinerte kliniske mål og en disposisjonsplan før vi startet denne behandlingen. Forutsatt at pasienten ville trenge langsiktig dialyse, jobbet vi for å ordne en disposisjonsplan med vertsnasjonens medisinske system som inkluderte overføring til et dialysesenter. Alle pasientens skader var uavhengig utvinnbare, og vi trodde at et rimelig forsøk på ventilatoravvenning og ekstubasjon ga ham sin eneste sjanse til overføring gjennom det lokale systemet. For å oppnå dette trengte pasienten dialyse, og vi følte at de potensielle fordelene langt oppveide risikoen ved denne godt beskrevne behandlingen. Selv om løsningene på den medisinske infrastrukturen i et ressurskrevende og krigsherjet land er utenfor denne diskusjonen, føler vi at vi tilbød den beste og eneste terapien som ga en sjanse til utvinning til denne pasienten.

som fremtidig doktrine er utviklet, kan det tas hensyn til vertsnasjonens behov for akutt og kronisk dialyse. Viktigere, fremtidige operasjoner kan kreve langvarig omsorg i feltet, uten umiddelbar medisinsk evakuering evner. Helsedepartementet har merket langvarig feltpleie som en av sine seks toppforskningsprioriteter.16 Forward dialyse, så vel som andre ekstrakorporale livsstøttesystemer som ekstrakorporeal membranoksygenering, vurderes for tiden for rolle 3-nivået (og kanskje enda lenger fremover).17 CAVH kan være et ekstra alternativ for bare disse scenariene, da en uavhengig modalitet må ordnes i takt med en ekstrakorporeal membranoksygeneringskrets.18 Kritisk ER DENNE CAVH-kretsen en billig, lavromsløsning for traumatisk nyresvikt i militære og humanitære traumer, som ikke er avhengig av strøm eller vann for å utføre dialyse. DETTE gjør AT CAVH kan brukes både på steder der dialyse ikke normalt utføres som vårt tilfelle, men gir også mulighet for dialyse i masseulykker hvor behovet for dialyse overvelder dialyseevnen til sykehuset eller militærenheten som flere knuseskader, flere brennskader eller kjemisk terrorisme.

KONKLUSJON

Nyresvikt er en sekundær komplikasjon av akutt traume, og evnen til å utføre akutt dialyse kan være livreddende. Selv om ressursen var begrenset, var vi i stand til å skape et midlertidig dialysesystem i fremovermiljøet med et filter og universelt tilgjengelig utstyr som ikke krever en dialysemaskin. SELV om DET tidligere er beskrevet i litteraturen for strenge og humanitære scenarier, representerer DETTE DEN første beskrevne bruken AV CAVH ved NATO Role 3 hospital I Afghanistan. Som militæret forventer og forbereder seg på fremtidige slagmarksscenarier som vil kreve langvarig feltpleie, representerer denne teknikken et annet potensielt verktøy for utplasserte traumeteam for å forbedre fremoverpleie og for å bidra til å øke militære behandlingsanlegg for masseulykker som inkluderer knuse-og brennskader eller storskala kjemisk terrorisme.

Takk

VI vil gjerne takke DE ansatte I NATOS Rolle 3 Multinasjonale Medisinske Enhet I Kandahar, Afghanistan, PAPA Rotation. Å skyve grensene, stole på det kliniske lederskapet og tenke utenfor boksen tillot vellykket omsorg for mange skadede pasienter.

Interessekonflikt

synspunktene i denne artikkelen er de av forfatterens og reflekterer ikke nødvendigvis den offisielle politikken eller posisjonen Til Navy-Departementet, Army-Departementet, Forsvarsdepartementet eller DEN AMERIKANSKE Regjeringen. Dette arbeidet var ikke finansiert. Forfatterne har ingen interessekonflikter å erklære.