Cervikal Invasiv-Primær Behandling med kjemoradiasjon

hva hver kliniker bør vite Er du sikker på at pasienten din har sykdom? Hva bør du forvente å finne?

Pasienter med livmorhalskreft har vanligvis unormal blødning eller brunaktig utflod som ofte observeres etter samleie eller oppstår spontant mellom menstruasjonssykluser. Andre symptomer inkluderer bekkensmerter, dyspareuni, bilaterale ureterale hindringer med forestående nyresvikt uten tidligere symptomer på urinveisymptomer, urinfrekvens og haster som tyder på tidlig invasjon av blæren og ryggsmerter. Triaden av ryggsmerter, benødem og en ikke-fungerende nyre er bevis på et avansert karsinom med omfattende bekkenveggs involvering. De fleste pasienter diagnostisert med invasiv livmorhalskreft har ikke overholdt anbefalt screening.

Diagnose og differensialdiagnose

Vellykket behandling av livmorhalskreft krever detaljert evaluering av pasientens generelle medisinske tilstand og størrelse og omfang av sykdom. Tidligere kirurgisk anamnese, bekkeninfeksjoner, medisinsk sykdom (spesielt tidligere systemisk autoimmun sykdom, ulcerøs kolitt og diabetes), vaner (inkludert røykehistorie) og andre tilstander som kan påvirke pasientens toleranse for behandling og risiko for komplikasjoner bør dokumenteres nøye. En tidlig vurdering av pasientens sosiale forhold er spesielt viktig fordi kvinner med livmorhalskreft ofte kommer fra vanskelige sosiale forhold og har begrenset familiestøtte.

Fysisk undersøkelse er den viktigste delen av diagnostisering og behandling av livmorhalskreft. Staging av livmorhalskreft er klinisk og er hovedsakelig basert på fysisk eksamen, som bør omfatte nøye inspeksjon av de ytre kjønnsorganene, skjeden og livmorhalsen. Biopsi av lesjonen er nødvendig for å bekrefte diagnosen kreft. Eksamen bør inneholde en meget grundig digital vaginal undersøkelse for å bestemme eventuelle vaginale abnormiteter, samt en innledende vurdering av størrelsen og morfologien til livmorhalsvulsten. En rektovaginal undersøkelse bør utføres for å avgjøre om sykdommen involverer marametria, inkludert de brede og uterosakrale ligamentene. Størrelsen på livmorhalsvulsten bestemmes under denne delen av eksamenen.

Cystoskopi og proktoskopi gjøres vanligvis hvis pasienten har symptomer som tyder på blære eller rektal involvering eller hvis det er forslag om involvering fra bildebehandling. Alle pasienter bør ha fullstendig blodtelling for å se etter anemi, måling av serumelektrolytter, blod urea nitrogen og kreatininnivå på diagnosetidspunktet.

Brystrøntgen og intravenøs pyelografi er de eneste radiografiske undersøkelsene som kan brukes til å bestemme PASIENTENS FIGO-staging. Andre imaging studier er imidlertid viktig å bestemme behandling og prognose for pasienter med lokalt forhånd livmorhalskreft. BÅDE MR-og CT-skanninger er like effektive for å diagnostisere positive noder; IMIDLERTID er MR bedre ENN CT-skanninger i evalueringen av tumorplassering, tumorstørrelse, dybde av stromal invasjon, vaginal forlengelse og parametriell forlengelse av livmorhalskreft. Nyere studier har funnet at positronemisjonstomografi (PET) er mer følsom og spesifikk for nodal involvering enn ENTEN CT eller MR og er den foretrukne studien for å bestemme nodal involvering samt å bestemme fjern metastase. Kirurgisk staging forblir gullstandarden for å bestemme nodal involvering.

A. Hvilke terapier bør du starte umiddelbart, dvs. emergently?

hvis en pasient blør aktivt og er anemisk, skal pasienten pakkes vaginalt, legges inn på sykehuset og transfiseres. Hvis blødningen ikke stopper, så emergent strålebehandling kan startes for å kontrollere blødningen. Hvis pasienten har alvorlig hydronephrosis, bør den berørte nyren komprimeres via stent-eller nephrostomiplassering.

B. hva skal den første definitive behandlingen for kreft være?

Pasienter med tidlig stadium svulster gjennomgår oftest kirurgisk fjerning, men stråling er fortsatt et levedyktig alternativ hos alle pasienter. Alderskomorbiditet og funksjonsstatus hos pasienten bør vurderes når man bestemmer optimal behandling. Pasienter som har mikroinvasive kreftformer kan ha ekstrafascial hysterektomi eller til og med konisering. Dybden av invasjon, tumorstørrelse og lymfevaskulær plass involvering (LVSI) bestemmer om lymfadenektomi er nødvendig. Når en svulst ER IA2 og utover lymfeknute, er reseksjon nødvendig hvis valget av endelig terapi er kirurgisk.

Pasienter MED STADIUM IB2 og minimal stadium iia anses teknisk resectable og den ideelle forvaltningen av disse svulstene er gjenstand for betydelig kontrovers. Tilnærmingen til disse svulstene varierer fra sentrum til sentrum. I en randomisert studie fant Landoni og kolleger lik overlevelse hos pasienter MED STADIUM IB2 behandlet med enten endelig strålebehandling eller radikal kirurgi. Imidlertid fikk 84% av pasientene som hadde kirurgi postoperativ strålebehandling og hadde en høyere komplikasjonsrate. De fleste klinikere velger kjemoradiasjon med svulster 5 cm eller høyere, da frekvensen av signifikante komplikasjoner fra radikal hysterektomi etterfulgt av behovet for adjuvant kjemoradiasjon overstiger 10%.

selv om strålebehandling er effektiv hos pasienter MED STADIUM IB2-sykdom, opplevde opptil 8-10% av pasientene med klumpete sykdom sentral sykdom tilbakefall. Dette førte etterforskere til å evaluere bruken av ekstrafascial hysterektomi. En stor randomisert studie rapportert Av Key og kolleger fant imidlertid ingen forskjell i total overlevelse hos pasienter behandlet med ekstrafascial hysterektomi sammenlignet med pasienter som ikke fikk ekstrafascial hysterektomi når samtidig kjemoterapi ble brukt. Faktisk viser nyere studier at kjemoradieringsterapi bør betraktes som standardbehandling for de fleste pasienter med STADIUM IB2 og stadium iia sykdom. Rollen av kirurgisk debulking av forstørrede lymfeknuter er ikke klart, men hvis noder er større enn flere centimeter, bør det vurderes og bør gjøres ekstra peritonealt for å redusere comoplications med strålebehandling er lagt til.

Kjemoradiasjonsterapi er den primære behandlingen for pasienter med stadium iib-IVA sykdom. Vellykket behandling avhenger av en forsiktig balanse mellom ekstern stråle (EBRT) og brachyterapi som optimaliserer dosen til svulsten og normalt vev og på den totale behandlingsvarigheten. Studier har vist at protraction av behandling utover 7-8 uker reduserer sannsynligheten for bekken sykdom kontroll.

Strålebehandling leveres i to deler, inkludert EBRT og brachyterapi. Eksterne bjelke bekken felt inkluderer livmorhalsen og paracervical vev, inkludert de brede leddbånd og uterosacral leddbånd samt noder i fare, inkludert obturators, eksterne iliac, interne iliac, felles iliac og pre-sakrale noder. Doser på 45-50 Gy leveres vanligvis i 5 uker for å behandle mikroskopisk sykdom og for å krympe primærtumoren.

høy-energi foton bjelker brukes til å spare overfladiske vev og de fleste pasienter behandles med en fire-feltet teknikk(anterior, posterior og to laterale felt). Pelvic felt har en øvre grense På L4 / L5 for å dekke primær-echelon lymfeknuter med en margin; men hvis pasienten har positive felles iliac noder, den øverste grensen skal være toppen Av L2 og hvis pasienten har positive para-aorta noder, toppen av feltet skal Være T12. Pasienter med positive noder bør få et løft etter 45 Gy for å ta de positive noder til 60-66 Gy.

Brachyterapi leveres vanligvis ved bruk av etterlastende applikatorer som er plassert i livmorhulen og skjeden. Brachyterapi kan leveres enten med lav dose (LDR) (40-60 cGy/time) eller høy dose (HDR) (mindre enn 100 CGY / time). Fordelen MED hdr brachyterapi er at den kan gjøres helt på poliklinisk basis. Faktorer, inkludert optimalisering av applikatorposisjon, balansert bruk av ekstern strålebehandling og brachyterapi, kompakt total behandlingsvarighet og levering av en tilstrekkelig dose til tumor mens man respekterer normale vevstoleransegrenser, er kritiske for suksess når MAN bruker ENTEN LDR eller HDR brachyterapi.

FOR å få optimal gjenvinning av normalt vev, LEVERES HDR brachyterapi i 4-6 fraksjoner i Usa. Pasienter bør undersøkes regelmessig for å bestemme når man skal starte brachyterapi. Brachyterapi bør vurderes så snart svulstdiameteren er 4 cm eller mindre, spesielt NÅR DU bruker HDR brachyterapi for å holde den totale behandlingen til tid 8 uker eller mindre.

Dose resept for brachyterapi for tiden i Usa er fortsatt basert PÅ ICRU Rapport 38 (International Commission on Radiation Units and Measurements, 1985) referansepunkter, inkludert Punkt A, som representerer den para-sentrale dosen og ligger omtrent ved krysset av ureter og livmorarterie. Det endelige målet er å få en 80-85 Gy lav dose tilsvarende punkt A, kombinere doser fra ekstern stråle og brachyterapi.

i løpet av det siste tiåret har bildestyrt adaptiv brachyterapi blitt brukt til å skreddersy behandling og forhåpentligvis øke lokal kontroll og redusere langsiktige bivirkninger. En Studie fra Wien viste bedre resultater med bruk av bildebasert brachyterapi med færre bivirkninger sammenlignet med tidligere pasienter som ikke ble behandlet med bildebasert veiledning. Imidlertid er det behov for større studier for å vise en klar fordel for bildebasert brachyterapi.

I 1999 utstedte NCI et varsel om at alle pasienter med lokalavansert livmorhalskreft bør behandles når det er mulig med samtidig kjemoterapi og strålebehandling. Dette ble utstedt etter at 5 pivotale studier viste at samtidig (platinabasert) kjemoterapi og strålebehandling var bedre enn strålebehandling alene ved behandling av lokalavansert livmorhalskreft. Siden den tiden bekreftet en meta-analyse av 18 randomiserte studier at kjemoradioterapi er bedre enn strålebehandling alene ved behandling av lokalt avansert livmorhalskreft; samtidig kjemoterapi trenger imidlertid ikke å være platinabasert, og at det også kan være en fordel for bruk av adjuvant kjemoterapi.

i Usa er standardbehandlingen for lokalt avansert livmorhalskreft ukentlig cisplatin ved 40 mg / m2 med strålebehandling. En stor randomisert studie som for tiden pågår, evaluerer imidlertid bruken av adjuvant kjemoterapi i tillegg til samtidig kjemoterapi og strålebehandling hos denne pasientgruppen.

A. hvilke komplikasjoner kan oppstå som følge av tilstanden? Er det strategier for å redusere risikoen for komplikasjoner?

Anemi er trolig den vanligste konsekvensen av livmorhalskreft og bør behandles med transfusjoner. Flere studier har vist at pasienter med hemoglobin lavere enn 10 har høyere lokale tilbakefall enn pasienter med hemoglobin høyere enn 10. Også vaginal pakking og emergent start av strålebehandling kan redusere aktiv blødning i utgangspunktet. Hvis det bare er mindre blødning, kan ferrisubsulfatløsning (Monsel ‘ s løsning) på eksamenstidspunktet bidra til å redusere blødningen.

Blokkering av urinledere (hydronephrosis) på grunn av sykdom er en annen vanlig konsekvens av lokalavansert sykdom. Dette bør behandles enten med stenter eller nefrostomirør, spesielt hvis nyrefunksjonen påvirkes. Dårlig nyrefunksjon kan begrense bruken av platinabasert kjemoterapi under behandling og bør derfor behandles på forhånd.

Smerte er en annen vanlig konsekvens av lokalavansert livmorhalskreft, og behandlingen er avgjørende for pasientens livskvalitet. Strålebehandling vil hjelpe med smerten, men det tar tid å være effektiv. Smerte medisiner er nyttig, men å ha en god symptom management team for å hjelpe definitivt forbedrer vare på pasienten. Smertestillende medikamenter øke forekomsten av forstoppelse, som allerede kan være et problem på grunn av sykdom, og avføring myknere samt milde avføringsmidler kan bidra til å håndtere dette problemet.

Avansert kreft lokalt kan resultere i fistler som vesico-vaginal og rektovaginal.

B. hvilke komplikasjoner kan oppstå som følge av ledelsen-kjemo, stråling og kirurgisk?

Komplikasjoner kan brytes ned til akutte komplikasjoner (komplikasjoner som oppstår under behandling) og sene komplikasjoner (komplikasjoner som oppstår etter behandling).

Akutte komplikasjoner kan oppstå fra ekstern strålebehandling, brachyterapi og kjemoterapi. Vanlige komplikasjoner fra kjemoterapi inkluderer kvalme/oppkast, som kan kontrolleres med anti-kvalme medisiner, og ringing i øret og hørselstap (kontrollert med stans av kjemoterapi). De fleste pasienter vil oppleve minst noen diare under ekstern strålebestråling som kan kontrolleres med orale medisiner og diettmodifikasjoner. Sjeldnere kan pasienter klage på blære-eller urinrørirritasjon, som kan kontrolleres med fenazopyridinhydroklorid eller antispasmodik etter urinalyse og urinkultur har utelukket en urinveis komplikasjon. Komplikasjoner fra brachyterapi er mindre vanlig, men inkluderer livmor perforasjon, vaginal lacerasjon og tromboemboliske hendelser.

Sene komplikasjoner fra strålebehandling involverer rektum, blære eller tynntarm. Samlede estimater av risikoen for store komplikasjoner av strålebehandling varierer vanligvis mellom 5-15%. De fleste alvorlige gastrointestinale komplikasjoner oppstår med de første 3 årene, mens gjennomsnittlig tid til utbruddet av store urinveis komplikasjoner har en tendens til å være noe lengre enn det. De vanligste alvorlige senkomplikasjonene innebærer blødning fra blæren eller endetarmen. Risikoen for å utvikle hematuri eller hematokezi alvorlig nok til å kreve transfusjon var 2,6% og 0.7% i 5 år i en stor serie Fra Md Anderson Cancer Center. Den totale risikoen for å utvikle en gastrointestinal eller urin fistel var 1,7% etter 5 år, med økt risiko for pasienter som gjennomgikk adjuvant hysterektomi eller transperitoneal lymfadenektomi før behandling.

risikoen for tarmobstruksjon er sterkt korrelert med en rekke pasientkarakteristika, inkludert pasientstørrelse (tynnere pasienter har høyere risiko for komplikasjoner), tidligere bekkeninfeksjon, røykehistorie, samt bekkenstrålingsdoser som er høyere enn 50 Gy. Pasienter behandlet med stråling for livmorhalskreft har en tendens til å ha varierende grad av atrofi, telangiektase eller arrdannelse i den øvre tredjedel av skjeden. Mild til moderat apikal vaginal sår eller nekrose forekommer hos 5-10% av pasientene behandlet med livmorhalskreft. Den sanne forekomsten av vaginal forkortelse er ukjent; imidlertid er alvorlig forkortelse vanligere hos postmenopausale pasienter, pasienter som er mindre seksuelt aktive og pasienter med mer avansert sykdom ved presentasjon.

alle kvinner som behandles med endelig strålebehandling til bekkenet, gjennomgår overgangsalder med mindre eggstokkene er transponert og er ute av det utstrålede feltet. Derfor vil de gjennomgå alle komplikasjoner av overgangsalderen, inkludert hetetokter, humørsvingninger, redusere libido, vaginal tørrhet og redusert bentetthet. Studier har rapportert en 3-10% forekomst av spontane benfrakturer i det behandlede feltet.

C. Hvilke andre terapier er nyttige for å redusere komplikasjoner?

generelt reduserer høyere energi strålekilder og bruk av intensitetsmodulert strålebehandling (IMRT) komplikasjoner. Også, prøver å unngå å bruke stråling etter laparotomi er nyttig i forebygging av komplikasjoner. Behandling av komplikasjoner varierer avhengig av når komplikasjonene oppstår. Under behandling komplikasjoner er vanligvis på grunn av kjemoterapi eller ekstern stråle strålebehandling. For kvalme / oppkast på grunn av ukentlig cisplatin, bør et antiemetisk middel brukes rutinemessig, da det er bedre å forhindre og vente på at kvalmen oppstår. Ondansetron eller dets ekvivalenter er gode antiemetika til å begynne med.

Diettmodifisering med reduksjon i fiber samt loperomid eller difenoksylat / atrofin bidrar til å kontrollere diare som vanligvis oppstår i 3. til 4. uke med ekstern strålebehandling. Fenazopyridhydroklorid eller noen antispasmodik vil hjelpe til med urinfrekvens og brenning. Pasienter som røyker bør sterkt oppfordre til å slutte å bidra til å redusere risikoen for komplikasjoner og tilbakefall av sykdommen, og røykeslutt programmer bør anbefales til pasienter.

etter behandling bør premenopausale kvinner vurderes for erstatningshormoner (en kombinasjon av østrogen og progestin) for å hjelpe med menopausale syndromer, samt for å redusere risikoen for osteoporose. Østrogen vaginal krem vil bidra til å helbrede skjeden etter strålebehandling og vil også hjelpe med vaginal tørrhet. Alle kvinner bør ta multi-vitaminer samt kalsium og vitamin d for å forhindre osteoporose. Vaginale dilatatorer som brukes regelmessig (minst to ganger i uken) og / eller vanlig samleie, vil bidra til å redusere risikoen for vaginal forkortelse samt dyspareuni.

A. Hva vil du fortelle pasient og familie om prognosen?

Livmorhalskreft Er en svært herdbar sykdom hvis den oppdages tidlig og behandles riktig. Målet med behandling med en kombinasjon av ekstern strålebehandling, kjemoterapi og brachyterapi er å kurere pasienten. Kursraten er avhengig AV FIGO stadium, tumorstørrelse, nodal involvering, histologi, grad og pasientrelaterte faktorer, samt kvalitet og lengde på behandlingen.

Pasienter MED FIGO STADIUM IB2 sykdom har 5 års overlevelse som varierer fra 70-90%, avhengig av sykdommens størrelse. Eifel og kolleger rapporterte 5-års sykdomsspesifikk overlevelse på 90%, 86% og 67% hos pasienter med stadium ib svulster med cervikale diametre på mindre enn 4 cm, 4-4, 9 cm og 5 cm eller mer, henholdsvis. 5-års overlevelse for pasienter med stadium IIA sykdom varierer fra 70-85%, og som overlevelse for pasienter MED STADIUM IB2 sykdom, er overlevelsesraten svært avhengig av tumorstørrelse.

fem års overlevelse på 65-75%, 35-50% og 15-20% er rapportert hos pasienter med henholdsvis stadium iib, IIIB og iv tumorer, behandlet med strålebehandling alene. Tillegg av regimer som inneholder platina kan ytterligere forbedre lokal kontroll og overlevelse. Imidlertid forblir både lokal kontroll og fjern sykdom tilbakefall vanlige problemer hos pasienter med stadium iiib og IVA sykdom. Overlevelse for pasienter med positive para-aorta noder er halvparten av pasientene med lignende sykdomsstadier uten involvering av para-aorta lymfeknuter. Et økt antall positive noder og størrelsen på noder påvirker også overlevelse.

B.” Hva om ” scenarier

Brachyterapi spiller en kritisk rolle i behandlingen av livmorhalskreft. Flere studier har vist at resultatene forverres hvis brachyterapi ikke brukes. En fersk patterns of care studie viste en nedgang i bruken av brachyterapi i behandling av livmorhalskreft, spesielt i nonacademic sentre. En annen nylig studie av Han et al som viser en signifikant nedgang i bruken av brachyterapi ved behandling av livmorhalskreft, viste også at pasienter som ble behandlet med kombinert ekstern stråle og brachyterapi hadde en signifikant bedre total overlevelse enn de som ble behandlet med EBRT alene (henholdsvis 65% og 50%).

det er svært viktig at pasienter med lokalavansert livmorhalskreft behandles med en kombinasjon av kjemoterapi/EBRT og brachyterapi for å oppnå de beste resultatene, og pasienter må henvises til sentre som kan levere alle tre av disse behandlingene fagmessig.

Bevaring Av Fertilitet er et viktig hensyn hos unge pasienter. Onkofruktbar rådgivning bør utføres, og disse pasientene bør tilbys alternativer som radikal trakelektomi for små svulster begrenset til livmorhalsen eller egget, eller embryofrysing eller ovarietransponering i tilfeller av mer avanserte svulster.

Oppfølging overvåking og behandling av tilbakefall

Pasienter bør følges hver tredje måned etter behandling med celleprøver i 2 år. DET anbefales Å få EN PET / CT 3-6 måneder etter behandling. Etter 2 år anbefales det at pasientene følges hver 6. måned i ytterligere 3 år, og deretter årlig for resten av livet. Pap smears og bekken eksamener anbefales med hver oppfølging besøk. Ytterligere bildebehandling anbefales avhengig av symptomer. Terapi for tilbakevendende sykdom er omtalt i kapittelet for behandling av tilbakevendende sykdom.

hva er dokumentasjonen for spesifikke anbefalinger for behandling og behandling?

Eifel, PJ, Jhingran, A, Atkinson, HN. “Korrelasjon av røykehistorie og andre pasientkarakteristika med store komplikasjoner av bekkenstrålebehandling for livmorhalskreft”. J Clin Oncol. vol. 20. 2002. s. 3651-7. (En av de få studiene som viser langsiktige bivirkninger av strålebehandling, inkludert priser og årsaker.)

Eifel, Pj, Winter, K, Morris, M. “Pelvic bestråling med samtidig kjemoterapi versus bekken og para-aorta bestråling for høyrisiko livmorhalskreft: en oppdatering av strålebehandling oncology group trial (RTOG) 90-01”. J Clin Oncol. vol. 22. 2004. s.872-80. (En av de sentrale kjemoradieringsforsøkene-dette er en oppdatering av den opprinnelige studien.)

Vale, C, Tierney, Jf, Stewart, LA. “Redusere usikkerhet om effekten av kjemoradioterapi for livmorhalskreft: en systematisk gjennomgang og meta-analyse av individuelle pasientdata fra 18 randomiserte studier”. J Clin Oncol. vol. 26. 2008. s. 5802-12. En meta-analyse av alle kjemoradieringsforsøkene som viser at kjemoradieringsterapi er gunstig ved behandling av lokalavansert livmorhalskreft, men fordelen er ikke så høy som forventet hos pasienter med STADIUM IIIB.)

Taster,, Hm, Bundy, BN, Stehman, FB. “Cisplatin, stråling og adjuvant hysterektomi for klumpete stadium ib livmorhalskreft”. New Engl J Med. vol. 340. 1999. s. 1154-61. (En annen sentral artikkel for å vise chemoRT var bedre enn strålebehandling alene. Også i denne artikkelen økte ikke hysterektomi overlevelse.)

Potter, R, Georg, P, Dimopoulos , JC. “Klinisk utfall av protokollbasert bilde (MRI) guidet adaptiv brachyterapi kombinert MED 3d konform strålebehandling med eller uten kjemoterapi hos pasienter med lokalavansert livmorhalskreft”. Radiother Oncol. vol. 100. 2011. s. 116-23. (En av de første artiklene som viser fordelen av bilde = basert brachyterapi.)

Han, K, Milosevic, M, Flyes, A. “Trender i bruk av brachyterapi i livmorhalskreft I Usa”. Int J Radiat Oncol Biol Phys. vol. 87. 2013. s. 111-9. (Nylig studie som viser en nedgang i bruken av brachyterapi ved behandling av livmorhalskreft med en reduksjon i overlevelse hos pasienter som den ikke ble brukt i.)

Landoni, F, Maneo, A, Colombo, A. “Randomisert studie av radikal kirurgi versus strålebehandling for stadium ib-IIA livmorhalskreft”. Lancet. vol. 350. 1997. s.535-40. (En sentral papir for behandling av pasienter MED STADIUM IB2 livmorhalskreft.)

Grigsby, PW, Siegel, BA, Dehdashti, F. “Lymfeknutestaging ved positronemisjonstomografi hos pasienter med livmorhalskreft”. J Clin Oncol. vol. 19. 2001. s. 3745-9. (Første papir for å virkelig vise fordelen for BRUK AV PET i staging og behandling av livmorhalskreft.)

Fyles, A, Keane, Tj, Barton, M. “Effekten av behandlingsvarighet i lokal kontroll av livmorhalskreft”. Radiother Oncol. vol. 25. 1992. s. 273-9. (En av flere studier som viser at behandlingstiden er så viktig i behandlingen av livmorhalskreft.)