Cesium-131 brachyterapi for tilbakevendende hjernemetastaser: holdbar berging behandling for tidligere bestrålt metastatisk sykdom

Diskusjon

denne studien viser at intraoperativ brachyterapi Med Cs-131 kan leveres som vellykket berging terapi for tilbakevendende hjernemetastaser. Mens en frøaktivitet på 2.4 U brukes vanligvis til å behandle nylig diagnostiserte hjernemetastaser, vi brukte et lavere median aktivitetsnivå på 2,25 U i bergingsinnstillingen for å ta hensyn til tidligere bestråling og unngå komplikasjoner forbundet med kumulativ toksisitet. Imidlertid ble vår første pasient behandlet med 3,01 e aktivitet per frø og utviklet mild asymptomatisk rn, tydelig på MR 5 måneder etter operasjonen, og ble behandlet med deksametason. ADC rundt hulrommet i denne pasienten var 1,43 mm2 / sek sammenlignet med en kontralateral HVIT substans ADC på 0,84 mm2 / sek. Da han ble tapt for oppfølging 7 måneder etter operasjonen, hans steroid dosering ble konisk og han forble asymptomatisk. Ved å lære av denne erfaringen senket vi frøaktiviteten, og dermed ble pasientene behandlet med lavere frøaktivitetsnivåer. Vi fant at denne tilnærmingen unngikk betydelig postoperativt ødem eller RN og ga fortsatt gode priser for lokal kontroll.

Forbedret overlevelse hos pasienter med metastatisk hjernesykdom kan ledsages av hyppigere lokale tilbakefall som krever behandling og behandling av tilbakevendende hjernemetastaser. Salvage terapi alternativer inkluderer reseksjon alene eller reseksjon etterfulgt av adjuvant terapi (SRS eller WBRT), gjenta SRS, WBRT, og reseksjon med intraoperativ brachyterapi. I de fleste tilfeller har kirurgi alene vist seg å være utilstrekkelig som berging behandling. Re-bestråling gir en enorm utfordring, da det gir legitime bekymringer for å overskride vevstoleranse mot stråling og indusere RN.17,23 WBRT, samtidig som hyppigheten av tilbakefall reduseres til 10% -20%, reduserer livskvaliteten (QOL) og produserer nevrokognitive underskudd.7,10,12,15,32,40 av denne grunn har det blitt rettet oppmerksomhet mot bruk av fokalstråling i FORM AV SRS eller brachyterapi hos pasienter som krever berging for hjernemetastaser(Tabell 4).

BRUKEN AV SRS som berging terapi har vært økende, og flere institusjoner har vedtatt denne teknikken som en ny standard for omsorg. Rå lokal kontroll priser varierer fra 60%-87% 8,22,50,51 med 1-års aktuarielle lokale kontroll priser på 60%-91% på 1 år.8,33,37,41,58 det ideelle målet FOR SRS er et lite rundt hulrom, og svulsthulrom med uregelmessig form eller større størrelse (> 2 cm) utgjør en utfordring i å utvikle en behandlingsplan med høy grad av konformitet. Faktisk har det vist seg at større tumorhulrom behandlet med postoperative SRS har dårlig lokal kontroll som følge av mindre konformale behandlingsplaner.9 videre, hos pasienter bestrålt MED SRS, er volumet av bestrålt vev en klar prediktor for symptomatisk RN.4,40 av denne grunn kan brachyterapi ha en rolle i behandling av store eller uregelmessig formede tilbakevendende svulster. Vår median tumor hulrom diameter på 2,9 cm er signifikant større enn median hulrom rapportert i DE fleste SRS studier, og likevel vår lokale kontroll rate er sammenlignbar. Videre, uten tilfeller av symptomatisk RN, er brachyterapi med Cs-131 overlegen sammenlignet med hele kohorten i DE OVENNEVNTE SRS-studiene. Ved undersøkelse av de studiene som gir resultater og bivirkninger data for svulster > 2 cm, dårligere forekomst av lokal kontroll (91% vs 62% ved 1 år8) og høyere forekomst AV RN (1.6% vs 7% 37) i denne kohorten sammenlignet med mindre svulster gjør fordelene Med Cs – 131 brachyterapi enda tydeligere.

Brachyterapi gjør det mulig å gi en høy dose stråling til et lokalisert område med et svært bratt dosefallfall, og dekker dermed en uregelmessig svulstseng, men sparer tilstøtende normalt hjernevev.34,38 en konformitetsindeks ≥ 0,8, som beskrevet av Paddick, er kjent for å være forbundet med lokal svikt ved multivariat analyse i 1 studie av pasienter behandlet med SRS.56 forfatterne av den studien hypoteser at disse dataene støtter begrunnelsen for kirurgi etterfulgt av strålebehandling levert til hulrommet for behandling av hjernemetastaser. Alle våre pasienter hadde en konformitetsindeks under 0,8, selv om vår 1 pasient med lokal residiv hadde en konformitetsindeks på 0,7.

Å Ha en svært bratt dose fall-off er en funksjon som gjør brachyterapi et ganske attraktivt alternativ hos pasienter som krever berging terapi, da det kan unngå å forårsake RN i en hjerne som tidligere er utsatt for stråling. Brachyterapi er også mer kostnadseffektiv ENN WBRT eller SRS.53 videre er det en radiobiologisk fordel for de pasientene som får kirurgi som initial bergingsterapi ved å administrere umiddelbar strålebehandling for å utelukke repopulasjon av kreftceller, som vanligvis oppstår omtrent 4 uker etter reseksjon. Kontinuerlig doserate stråling av brachyterapi ved 0,3 – 3,5 Gy/time hemmer mitose og forårsaker prolifererende tumorceller å akkumulere I G2, en radiosensitiv fase av cellesyklusen.20 det er mindre radioresistens av hypoksiske celler behandlet med brachyterapi på grunn av nedsatt reparasjon av subletal skade under hypoksiske tilstander35 og muligheten for hypoksiske celler å bli re-oksygenert under behandlingen.20

Kritikk av brachyterapi har fokusert på de høye rn-nivåene som er rapportert i noen serier hvor modaliteten ble brukt til å behandle nydiagnostiserte metastaser. Disse seriene involverte en stereotaktisk biopsi etterfulgt av permanente høydoseimplantater25 og behandling ble utført for tilbakevendende lesjoner refraktære MOT WBRT5, 48 eller administrert SAMTIDIG WBRT.58 bruk av brachyterapi for lokal kontroll av nylig resiserte metastaser uten WBRT har blitt rapportert mer nylig. I disse seriene var RN mer vanlig ved bruk av høydose midlertidig brachyterapi, som Gliaballongen, og ble rapportert å forekomme med en hastighet på 23%.47 i kontinuerlig lavdose permanent brachyterapi-innstilling ble 0% rn vist Av Bogart et al., som brukte i-125 frø med aktivitet 0,32 – 0,45 mCi og en kumulativ dose på 80-160 Gy ved hjelp av en median på 13 frø6, 46, men oppnådde en lokal kontroll på bare 80%. Huang et al. rapporterte EN 21% RN-frekvens i deres nylig diagnostiserte kohort ved bruk av en median på 35 i-125 frø, med en median aktivitet på 0,30 mCi og median dose 800 Gy til overflaten (200 Gy til en dybde på 1 cm), noe som ga en rapportert lokal kontroll på 92%.25 Disse dataene indikerer at en lavere frøaktivitet kombinert med en lavere reseptdose vil redusere rn-frekvensen med bare en minimal innvirkning på lokal kontroll.

vi tok nøye hensyn til den nevnte informasjonen under utformingen av Behandling Med Cs-131 for å minimere forekomsten AV RN i denne høyrisikopopulasjonen. Den reduserte frøaktiviteten Til Cs-131 og doseregulering i vår studie oppnådde ikke bare en høy grad av lokal kontroll, men resulterte ikke i noen forekomst av symptomatisk RN, som sammenligner gunstig med publiserte studier av bergingsterapi for hjernemetastaser (Tabell 4). Det bør bemerkes at å skille RN fra pseudoprogression eller tilbakefall på bildebehandling fortsatt er en utfordring. FORDI ADC er omvendt korrelert med tumorcellularitet, har flere studier foreslått å bruke diffusjonsvektede bildebehandlingsteknikker for å løse dette problemet, og vi har brukt denne tilnærmingen i vår nåværende studie i fravær av tilfeller som krever re-reseksjon som ville ha tillatt patologisk differensiering.9

begrunnelsen for Å ansette Cs-131 i stedet For I-125 ligger i Flere fysiske og radiobiologiske fordeler Med Cs-131. Den høye middelenergien Til Cs-131 av 29 keV tillater færre radioaktive frø å bli implantert per gitt volum. I tillegg, mens I-125 har en doserate på 0,069 Gy/time, Har Cs-131 en høyere doserate på 0,342 Gy/time. i hovedsak betyr dette at etter implantasjon Med Cs-131 absorberes 90% av dosen i 33 dager, i motsetning til bare 32% av doseabsorpsjonen som oppstår med I – 125 i samme tidsperiode. Denne korte halveringstiden på 9,69 dager (sammenlignet med 59,4 dager for I-125) sikrer en kortere gjennomsnittlig levetid for det radioaktive frøet. Dersom systemisk behandling startes etter frøimplantasjon, vil Den korte halveringstiden til Cs-131 begrense tiden pasienten utsettes for både stråling og systemisk behandling, og dermed potensielt minimere overlapping i behandlingsrelatert toksisitet. Videre, fordi hulromskrymping,en dårlig forstått prosess som gradvis beveger frøene nærmere sammen over tid,kompliserer 3,14,29, 57 bruken av brachyterapi, sparer en større brøkdel av total dose levert i den tidlige perioden etter operasjonen mer normalt vev fra eksponering for stråling. Vår gruppe fant en ubetydelig reduksjon i kavitetsvolum i 1. måned etter operasjonen, perioden da det store flertallet Av Cs – 131 dose er levert.54 en isotop med lengre halveringstid, som I-125, vil fortsette å levere en betydelig dose lenger etter operasjonen, når virkningen av å endre hulromsdynamikken kan være mer signifikant.

vi foretok flere tiltak for å redusere graden av hulromskrymping når frøene ble plassert. Frøene ble ikke plassert individuelt, men ble festet av strenger med strekkstyrke. Disse strengene foret hulrommet som fat staver, opprettholde en viss mengde ytre press på hulrommet for å holde den fra å kollapse. På samme måte ble fibrinlim plassert over frøene, ikke bare for å holde dem i bevegelse, men for å skape ekstra utadgående trykk på hulrommet for å forhindre kavitetskrymping.54 siden flertallet av masseffekten av svulstmassen ble lettet etter den første operasjonen, indikert av 69.6% krymping i hulrom volum før frø plassering, vedlikehold av et mindre restvolum i løpet av behandlingsperioden ikke kompromittere kirurgisk mål å lindre mass effect.

suksessen til intrakavitær brachyterapi og de lave rn-nivåene må herdes av den økte komplikasjonsraten. Sårheling, infeksjon og anfall er ikke trivielle problemer hos disse pasientene og kan påvirke deres generelle overlevelse så vel som DERES QOL. Vår serie inkluderte 3 pasienter med postoperative infeksjoner; imidlertid var deres reoperasjoner ikke enkle. Den første pasienten hadde gjennomgått 2 tidligere kraniotomier og 2 tidligere strålingsbehandlinger og VAR HIV-positiv, MED EN CD4 + telling av 413 kort før operasjonen. Den andre pasienten hadde gjennomgått 4 tidligere kraniotomier og 6 tidligere strålingsbehandlinger, og den tredje hadde gjennomgått 2 tidligere kraniotomier og 2 tidligere strålingsbehandlinger. Derfor var disse multiplisert tilbakevendende svulster. Det er svært lite data om infeksjonsrisiko hos pasienter som har sine tredje eller femte kraniotomier med flere strålingsbehandlinger i mellom, og utvilsomt er satsene høyere enn for pasienter som gjennomgår sin første eller til og med andre operasjoner. I TILLEGG ER CD4 + – tall under 500 rapportert å være uavhengig forbundet med høyere forekomst av kirurgiske sårinfeksjoner.1 likevel, hos disse pasientene, anbefaler vi følgende manøvrer for å redusere graden av postoperativ infeksjon. Bein og sår skal vankomycinpulver og Betadin irrigeres før lukking, i tillegg til vanlig antibiotisk irrigasjon, og en plastikkirurg skal bistå med sårlukking.2,19,45 disse risikoene må balanseres med effekten av behandling på overlevelse og progresjonsfri overlevelse, og åpne samtaler med pasienter er avgjørende for å velge den beste behandlingen på individuell basis.