Complex Sleep Apnea Syndrome
Abstract
Complex sleep apnea er begrepet som brukes for å beskrive en form for søvnrelaterte respirasjonsforstyrrelser der gjentatte sentrale apneaer (>5/time) vedvarer eller dukker opp når obstruktiv hendelser er slukket med positivt luftveistrykk (PAP) og som det ikke er en klar årsak til de sentrale apneaer som narkotika eller systolisk hjertesvikt. Drivkreftene i patofysiologien føles å være ventilator ustabilitet assosiert svingning I PaCO2 arterielt partialtrykk Av Karbondioksid, kontinuerlig cositive luftveistrykk (CPAP) relatert økt co2 karbondioksid eliminering, og aktivering av luftveier og lunge strekk reseptorer utløser disse sentrale apneas. Prevalensen varierer fra 0,56% til 18% uten klare prediktive egenskaper sammenlignet med enkel obstruktiv søvnapne. Prognosen er lik obstruktiv sleep apnea. Den sentrale apnea komponent i de fleste pasienter på oppfølging VED HJELP AV CPAP therap, har løst. For de med fortsatte sentrale apneaer på ENKEL CPAP-behandling, inkluderer andre behandlingsalternativer bilevel PAP, adaptiv servoventilering, permissiv strømningsbegrensning og/eller rusmidler.
1. Innledning
Obstruktiv sleep apnea syndrom (OSAS) påvirker en økende andel av befolkningen som påvirker både menn (15%) og kvinner (5%) og er kjent som “søvnrelaterte respirasjonsforstyrrelser” . OSAS er forbundet med signifikant kardiovaskulær morbiditet og mortalitet hos de ubehandlede . I OSAS skjer repeterende sammenbrudd av øvre luftvei, noe som til slutt vil føre Til o2 arteriell Oksygen desaturering og opphisselse. KONTINUERLIG positivt luftveistrykk (CPAP) er standard terapi for å stabilisere luftveiene hindre gjentatt kollaps. I mindre grad diagnostiseres central sleep apneas syndrom hos ca 5% av de som gjennomgår en søvnstudie. Denne tilstanden er preget av redusert respiratorisk regulering under søvn, noe som resulterer i redusert eller fraværende ventilasjon og forstyrret gassutveksling . Fordi mekanismen bak utviklingen av de sentrale hendelsene er mye mer komplisert, er responsen på CPAP ofte ufullstendig og kan føre TIL CPAP-feil . FOR noen pasienter som gjennomgår CPAP-behandling FOR OSAS, FØRER CPAP-terapi til utvikling av tilbakevendende sentrale apneaer eller til og med klar periodisk pust. Dette fenomenet av obstruktive hendelser eller blandede sentrale og obstruktive hendelser med korte sykluser av obstruksjon og ufullstendig respons på positivt luftveistrykk (PAP) på GRUNN AV CPAP-behandlingsrelaterte sentrale hendelser har blitt merket “komplekst søvnapnessyndrom” (CompSAS) .
2. Definisjon
Kompleks sleep apnea syndrom (CompSAS) Er en form for søvnrelaterte respirasjonsforstyrrelser der sentrale apneaer vedvarer eller oppstår når obstruktive hendelser har forsvunnet med PAP-behandling (Se Figur 1). Ved den nåværende aksepterte definisjonen må de sentrale hendelsene utgjøre mer enn halvparten av de gjenværende søvnrelaterte respirasjonsforstyrrede hendelsene eller føre til et periodisk pustemønster som ved positiv luftveistrykkbehandling blir dominerende og forstyrrende, og DEN sentrale apnøindeksen (CAI) må være > 5 hendelser/time. Bilevel positiv luftveistrykkventilasjon i spontan modus kan øke risikoen for sentrale apneas gjennom å øke ventilasjonen med en forholdsmessig reduksjon i karbondioksid. Det diskuteres aktivt om å inkludere de med sentrale apneas assosiert med narkotika eller cheyne-Stokes puste på grunn av systolisk hjertesvikt. I den nåværende definisjonen vil CompSAS bare omfatte pasienter hvis sentrale apnea ikke kunne diagnostiseres andre steder i det sentrale apnea disordersspekteret. I et forsøk på å bedre definere denne befolkningen og patofysiologien som driver den, er disse gruppene ikke inkludert i denne diskusjonen. Mens diagnosen CompSAS ved hjelp av noen kriterier vil fortsette å være kontroversiell, er det behov for en diagnostisk kategori for pasienter med behandlingsoppstøtende sentrale apnea—spesielt for de som den sentrale apnea ikke løser med kronisk CPAP-behandling. Kompleks søvnapne har også blitt variabelt kalt CPAP-relatert periodisk pust , kompleks forstyrret pust under søvn , OG CPAP-relatert CSA, CSA under CPAP .
utbredelsen av kompleks søvnapne har bare nylig blitt evaluert. I en klinisk gjennomgang som ikke ekskluderte pasienter med hjertesvikt eller narkotisk bruk, hadde 15% av pasientene (34/223) fortløpende evaluert over 1 måned for mistanke om søvnrelaterte respirasjonsforstyrrelser Compsaer . Forekomsten av dette syndromet er imidlertid noe variabel delvis på grunn av de heterogene populasjonene som rapporteres/studeres, og er signifikant påvirket av faktorer som narkotisk bruk, BMI og andre komorbiditeter, spesielt hjertesvikt. Den beskrevne søvn senter prevalens varierer fra 0.56% i Westhoff-studien fra Tyskland (ekskluderte pasienter med BNP l > 100 pg/mL) til 18% rapportert hos pasienter med kronisk hjertesvikt og OSAS .
3. Patofysiologi
Differensiering Av Compsaer fra BÅDE OSA og CSA oppsto fra behovet for å karakterisere patofysiologien til dette syndromet og formulere hensiktsmessige styringsstrategier. Patogenesen er ikke helt forstått, men det antas å være samspill mellom flere faktorer som påvirker patofysiologien (Se Figur 2). Nøkkelfaktorene antas å inkludere samspillet mellom øvre luftveisobstruksjon og ustabile sentrale ventilatoriske kontrollfaktorer samt vertsforhold / egenskaper . Det har blitt foreslått At CompSAS forekommer overveiende under ustabile søvntilstander. I denne teorien er Utviklingen av Compsaer avhengig av kombinasjonen av pustestabilitet, endringer i øvre luftveisrelatert luftstrømningsmotstand, variable PaCO2-nivåer og oscillerende søvntilstand. Under våkenhet styres pusten av kombinerte atferdsmessige og metabolske faktorer i tillegg til sentrale og perifere kjemoreceptorer (karotidlegemer og medulla). Under søvn fører tilbaketrekking av adferdskontroll av ventilasjon og sløv kjemoresponsivitet for endringer I arteriell CO2 (PaCO2) og oksygen (Pao2), samt endringer i lungevolum og minuttventilasjon på grunn av søvntilstand (REM versus Ikke REM), til mer variasjon I PaCO2-nivåer. I innstillingen av de tilbakevendende øvre luftveisobstruksjonene MED OSAS, er variabiliteten Til PaCO2 enda mer markert. Når kronisk tilbakevendende obstruksjon løses AV CPAP, stabiliserer ventilasjonen bedre gassutveksling og jevner co2 eliminering. Hvis ventilasjonsresponsen på stimuli er overdrevet, Kan PaCO2 lett falle under apneisk terskel som resulterer i en sentral apnea . Den sentrale hendelsen i sin tur kan utløse en oppvåkning som fører til en søvn / våkne tilstand avhengig endring i ventilator drive Og PaCO2 settpunkter for ventilasjon. Under de rette omstendighetene fører dette til et syklisk fenomen av sentral apnea, søvnforstyrrelser, søvnutbrudd, sentral apnea, søvnforstyrrelser og så videre. Noen pasienter kan ha en mye strammere apnø terskel til hyperpnø respons (lavere breakpoint) gjør dem mer utsatt for periodisk pust. Det bør også bemerkes at de som er mer sannsynlig å demonstrere behandlings emergent centrals er også sannsynlig å demonstrere sentrale hendelser på polysomnogram under diagnostisk del i tillegg til dominerende obstruktiv hendelser. Disse sentrale hendelsene blir mer fremtredende under CPAP-behandling. En annen potensiell mekanisme som kan forklare sentrale apneaer som utvikler SEG med CPAP-initiering, er EFFEKTEN AV PAP-terapi på aktivering av lungestrekningsreseptorer som fører til ventilasjonsendringer. Når lunge strekk reseptorer stimuleres, en sentral apnea følger Via Hering-Breuer refleks . Montesi et al. nylig identifiserte nesemasker med iboende lekkasje og munnlekkasje som potensielle kilder for hypokapni utløste sentrale apneaer i INNSTILLINGEN AV PAP-terapi . Til slutt kan eksterne og interne utløsere relatert til pasientens komorbiditeter og påtrengelsen AV CPAP-terapi også utløse hyppige opphisselser, noe som igjen fører til ustabil søvn og svingning Av PaCO2. En skjematisk fremstilling av patofysiologien er illustrert I Figur 2.
Skjematisk fremstilling av patogenesen av komplekse sleep apnea syndrom.
4. Kliniske Karakteristika
Klinisk sett er fenotypen hos pasienter med Compsa mest lik DEN hos EN PASIENT MED OSA, og bare NÅR CPAP-behandling brukes, kan man identifisere dem (Se Figur 1). Fra de studiene vi har i utvalgte populasjoner, ser det ut til at de med komplisert søvnapne er oftere mannlige (> 80% mot 60% MED OSA). Selv om det ikke er klart hva den nøyaktige mekanismen er, kan økt hyperkapnisk ventilasjonsrespons hos menn spille en rolle . Det er liten høyere forekomst av iskemisk hjertesykdom eller hjertesvikt sammenlignet med DE MED OSA, men dette kan skyldes bias som ligger i populasjonene som blir evaluert i disse studiene. Kroppsmasseindeksen (BMI) er vanligvis høyere enn den generelle befolkningen som er typisk FOR OSAS; MEN i en studie var BMI med CompSAS litt lavere enn MED OSAS . Det kan være klinisk relevante symptomer som fører til påvisning Av Compsaer. I en studie var det en signifikant forskjell i CPAP-bruk og dyspnø sammenlignet med DE MED OSA. De behandlede compsas-pasientene rapporterte mer CPAP-fjerning under søvn og dyspnø eller luft sult ved oppfølging . Faktisk forutsi tilstedeværelsen Av CompSAS kan ikke være helt komplett etter den første søvnstudien. En studie rapporterte at hvis forsøkspersonen hadde bevis for sentrale hendelser ved baseline-studien (central apnea index >5), var de mer sannsynlig å ha Compsaer, men dette var ikke statistisk signifikant og ble ikke påvist ved flere påfølgende studier. Alvorlighetsgraden av søvnapne til stede ved første evaluering ser ut til å forutsi vedvarende sentrale apneas mens DU er PÅ CPAP-behandling. De med alvorlig OSA eller CSA på diagnostisk studie var mer sannsynlig å ha vedvarende sentrale apneaer på påfølgende titreringsstudier fullført i 2-3 måneder i pågående CPAP-behandling . Graden av søvnarkitektur forstyrrelse og hypopnea tetthet I NonREM versus REM søvn kan også være prediktiv. Sammenlignet med de med enkle OSAS, hadde de med kompleks søvnapnø i etterfølgende CPAP-titreringsstudie en høyere hendelses – / timeindeks i nonREM-søvn sammenlignet MED REM-søvn og hadde en høyere opphisselsesindeks .
5. Behandling
5.1. Positive Trykkinnretninger
en oversikt over behandlingsalternativer er illustrert I Figur 4. Pasienter med CompSAS kan representere en behandlingsutfordring, og de optimale terapeutiske tilnærmingene gjenstår å bli raffinert. Basert på de foreslåtte mekanismene ser det ut til at den mest kritiske komponenten i enhver behandling for Compsa er å minimere potensialet for utvikling over ventilasjon eller hypokapni. DETTE inkluderer å målrette CPAP ved det laveste trykket som løser de fleste obstruktive hendelser og unngå modaliteter som destabiliserer luftveiene eller søvntilstanden. I en nylig retrospektiv gjennomgang av 1286 pasienter som fikk PAP-behandling, viste bare 6,5% av pasientene Compsaer under DEN første CPAP-titreringsstudien. Av de som først ble identifisert Med Compsaer, gjennomgikk halvparten () en søvnstudie med titrering etter ET INTERVALL MED CPAP-behandling, og 78,6% (33/42) av dem viste at DEN sentrale apnø-komponenten med CPAP forsvant . Compsaene kan ikke identifiseres ved innledende søvnstudier. De sentrale apneaene utviklet de novo hos 4% AV OSAS-pasientene under OPPFØLGING AV CPAP-behandling i en retrospektiv studie .
Frem til dette punktet har Compsaer blitt definert ved evaluering av en innledende søvnstudie eller ved oppfølgingstitrering av søvnstudier. Diagnostisering Av CompSAS vil bli mer utfordrende da praksisprotokoller blir drevet ut av det kontrollerte miljøet i den observerte søvnstudien til begrensede hjemmebaserte søvnstudier etterfulgt av autotitrerende PAP-terapi ved implementering av kostnadskontroll i søvnmedisin. Det er forstatt at autotitrerende PAP-enheter varierer i evne til a advare klinikeren av fremvoksende central apnea. Klinikere må være oppmerksomme på denne tilstanden som en mulighet hos de med enten dårlig respons på automatisk titrering AV PAP-terapi (mangel på forbedring i søvnrelaterte klager) eller manglende evne til å tolerere denne typen terapi og mester behovet for observert titreringstesting som er nødvendig for å bekrefte tilstedeværelsen av Compsaer.
for De Med Compsaer som feiler CPAP, kan bryte syklusen av sentrale apneaer som fører til opphisselse og ustabilitet i ventilasjon oppnås med åndedrettsassistentinnretninger designet for bedre kontroll av ventilasjon. Disse enhetene inkluderer bilevel PAP i spontan-timed (bilevel PAP-ST) modus og adaptiv servoventilering (ASV) . Bilevel PAP-ST er en type ikke-invasiv ventilasjon som gir den pneumatiske splinteffekten i de øvre luftveiene som løser den obstruktive komponenten, samt stabiliserer ventilasjon under sentrale apneaer ved å tvinge pusten (tidsbestemt pust) under episoder av sentrale apneaer. DET ekspiratoriske positive luftveistrykket (EPAP) er satt for å eliminere obstruktiv apneas, MENS DET inspiratoriske positive luftveistrykket (IPAP) og back-up ventilasjonsfrekvens (ST-modus) er satt for å redusere hypoventilering . ENDA mer raffinert ventilatorstøtte finnes I ASV-enheter. Denne typen bilevel-ventilator har vist seg å være effektiv for å løse Ikke Bare Compsaer, MEN OGSÅ CSA samt cheyne-Stokes respirasjon og kan være målbart effektiv både i den første natten av behandlingen og over langsiktig behandling (Figur 3).
Pasient på adaptiv servoventilering. Oppløsning av sentrale hendelser som ble observert ved CPAP-behandling.
en skjematisk fremstilling av behandlingsmodaliteter av komplekse sleep apnea.
Adaptive servoventilatorer (ASV) varierer fra produsent til produsent når det gjelder stabilisert ventilasjon. De mest brukte enhetene som er tilgjengelige, er av en av to typer. Den første bruker en automatisk, minuttventilasjonsmålrettet algoritme (VPAP Adapt SV ResMed; Poway, CA, USA) og den andre bruker et automatisk justerbart tidevannsmålsmål (BiPAP autoSV; Respironics; Murrysville, PA, USA) som utfører en pust-til-pust-analyse og endrer innstillingene tilsvarende . I en nylig retrospektiv studie som sammenlignet disse to servoventilatorene, var det ingen signifikant forskjell i forbedring i AHI . MED ASV bestemmes endeutløpstrykket under PSG ved å evaluere trykket som trengs for å eliminere obstruktiv apneas. ASV-enheten bestemmer automatisk omfanget av ventilasjonsstøtten under inspirasjon (innenfor et angitt trykkområde) basert på kontinuerlig analyse av pustemønsteret under inspirasjon . Nylige ytterligere forbedringer på asv-typen enheter inkluderer en automatisk ekspiratorisk trykkjustering, en avansert algoritme for å skille mellom åpen versus hindret luftveisapne, en modifisert automatisk sikkerhetskopieringshastighet som er proporsjonal med motivets grunnlinje pustefrekvens, og en variabel inspiratorisk støtte.
med disse apparatene evne til å bistå ventilasjon med en mer naturlig eller mild trykk i trykkstøtte som fører til styrking av pasientens indre ventilasjon, antas det å være mindre tendens til å forårsake overflødig ventilasjon som det er rapportert å forekomme med bilevel PAP-ST.
når man sammenligner bilevel pap-ST med ASV, en prospektiv randomisert crossover klinisk studie med pasienter MED CSA/CSR, hovedsakelig blandede apneaer og Compsaer i en akutt setting, apnea hypopnea index (ahi) og respiratory arousal Index (rai) ble markert redusert med begge enhetene. AHI og RAI var begge statistisk lavere ved BRUK AV ASV sammenlignet med bilevel PAP-ST (() AHI 6,2 versus 6,4, RAI 0,8 versus 2,4). Klinisk signifikante forbedringer i ventilasjonsparametere med adaptive servoventilatorer er målt i andre studier. I en nylig randomisert studie, under initial titrering, forbedret både bilevel PAP-ST og servoventilering ahi, central apnea index (cai) og oxygen desaturation index (ODI), sammenlignet med CPAP-behandling (all ). Etter seks uker behandlet servoventilering respiratoriske hendelser mer effektivt enn Bilevel PAP-ST hos pasienter med komplisert søvnapnessyndrom (Henholdsvis Bilevel PAP-ST versus servoventilering: ahi ( versus hendelser/time), CAI ( versus hendelser/time) og ODI ( versus hendelser/time )) .
når ingen AV DE tidligere omtalte PAP-terapiene eller respiratoriske hjelpemidler tolereres godt, kan det være vellykket å bruke lavere trykk ved å tillate at noen hindringer vedvarer (permissiv strømningsbegrensning) hos noen pasienter .
5.2. Andre Behandlingsalternativer
bevisene For medisinering for å behandle sentrale apnea i Compsa er begrenset og inkluderer bruk av legemidler som enten forbedrer periodisk pust selv (f. eks. teofyllin eller acetazolamid) eller øker prosentandelen NREM-søvn som viser stabile egenskaper (langsom bølgesøvn).
5.3. Eksperimentelle Terapier
Trekker fra funnene at økende inhalert PROSENTANDEL AV CO2 kan løse sentrale apneaer (cite), eksperimentelt vellykket behandling Av Compsaer med PAP-terapi pluss kontrollerende inhalasjonsgasser blandet med 0.5-1% CO2 resulterte i en umiddelbar (1 min) reduksjon i AHI til <5 hendelser/t, uten klager på dyspnø, hjertebank eller hodepine . Sikkerhetsproblemer ved gasspåføring må tas opp før PÅFØRING AV CO2 kan vurderes for klinisk bruk. Til slutt har det vist seg å være effektivt også ved behandling av Compsaer å øke det totale døde rommet eller øke ekspiratorisk rebirathingrom i positiv luftveistrykksterapi; igjen er rapportene av et begrenset antall pasienter og for begrenset varighet, noe som gir bekymringer for generalisering og bærekraft av denne behandlingen .
6. Konklusjoner
Kompleks sleep apnea syndrom Er den diagnostiske termen for form av sentral sleep apnea som vedvarer eller utvikler seg ved behandling av primært hindrende sleep apnea MED CPAP. Patogenesen er sannsynligvis relatert til en kombinasjon av VIRKNINGEN AV CPAP-behandling på ventilasjon, forstyrret ventilasjonskontroll relatert til søvn og vertsrespons og andre medisinske komorbiditeter. Det er mer vanlig hos menn, koronarsykdom, og de med hjertesvikt. De aller fleste vil bli behandlet MED CPAP, men forsiktighet anbefales for å sikre AT CPAP – trykkinnstillingen er begrenset til å behandle bare obstruktiv pust (begrenset over titrering). For de som er dårlige kandidater for CPAP-behandling og de som ER CPAP-behandlingssvikt, kan mer avanserte respiratoriske hjelpemidler, inkludert bilevel PAP-ST eller adaptiv servoventilasjonsbehandling, være effektive. Andre terapeutiske medisiner som acetazolamid eller teofyllin kan tilby et alternativ når positive trykkinnretninger av noe slag er ineffektive eller dårlig tolerert. Nye enheter som tar sikte på å øke mengden innåndet karbondioksidgass for å stabilisere pustemønsteret, virker lovende og er under utvikling.
Interessekonflikt
forfatterne erklærer at det ikke er noen interessekonflikt angående publisering av dette papiret.
