Diagnose og behandling av komplikasjoner av otitis media hos voksne. Case serie og litteratur gjennomgang / Cirugí y Cirujanos (engelsk Utgave)

Bakgrunn

i pre-antibiotisk tid var morbiditet og dødelighet av akutt otitis media svært høy på grunn av den høye frekvensen av intrakranielle og ekstrakranielle komplikasjoner. I dag er disse komplikasjonene relativt sjeldne, og pågående mistanke er nødvendig for diagnose.1 Mastoiditt Er en alvorlig komplikasjon av akutt otitis media som er mer vanlig hos pediatriske pasienter, under 4 år. Innenfor sin patofysiologi kan komplikasjoner utvikles på grunn av sammenheng eller vaskulær invasjon, og infeksjonen kan nå sentralnervesystemet. Komplikasjoner kan være subperiosteal abscess, Bezold abscess, ansiktslammelse, suppurativ labyrintitt, meningitt, epidural, subdural / cerebellar abscess, sigmoid sinus trombose og otitisk hydrocephalus, hvorav noen er potensielt dødelige. Behandling av akutt mastoiditt varierer og inkluderer konservativ behandling ved bruk av parenterale antibiotika, myringotomi (med eller uten plassering av ventilasjonsrør) eller kirurgisk inngrep (mer aggressiv og inkludert mastoidektomi).2,3

Mål

målet Med studien var å beskrive tilfeller av komplikasjoner av otitis media som ble presentert I Centro Mé Nacional De Occidente i 2014.

Materiale og metoder

en sakserie med retrospektiv analyse av 5 saker fra ØNH-Avdelingen. Studien inkluderte voksne pasienter med komplikasjoner av otitis media deltok i et tredje nivå sykehus mellom januar og desember 2014. Pasientjournalene ble gjennomgått for å verifisere diagnose, komplikasjoner, behandling, dødelighet og overlevelse.

Resultater

Fem tilfeller av komplisert otitis media med en gjennomsnittsalder på 34.6 (17-52), 100% (5/5) var menn, var 60% (3/5) immunsupprimerte. Den kliniske diagnosen ble bekreftet i alle tilfeller ved datatomografi (CT-skanning). Alle pasientene ble først behandlet med empirisk antimikrobiell terapi og deretter behandlet i henhold til resultatene av antibiogrammet. Åtti prosent av tilfellene gjennomgikk enkel mastoidektomi og 20% (1/5) radikal mastoidektomi. Åtti prosent krevde tverrfaglig omsorg, 40% gjennomgikk dekompressiv kraniektomi og drenering av intrakranial abscess; 100% overlevelse ble oppnådd, derfor 0% dødelighet (Tabell 1).

Kliniske tilfellerscase 1

en 17 år gammel mannlig pasient, henvist TIL ENT Og Hode-Og Nakkekirurgisk Avdeling med økt volum i bakre trekant på venstre side av nakken, med en historie med akutt otitis media. CT-skanning bekreftet diagnose av mastoiditt komplisert Med Bezold abscess. Pasienten ble behandlet kirurgisk med drenering av absessen via transcervikal tilnærming og enkel mastoidektomi (Fig. 1).

Figur 1.

Koronalplan av kontrastert computertomografi av nakken som viser en purulent samling i de dype områdene i nakken (hvit pil) og tegn på ipsilateral mastoiditt (rød pil).

(0.11 (MB).

Sak 2

en 43 år gammel mannlig pasient med tidligere kronisk nyresykdom som fikk erstatningsterapi med hemodialyse. Pasienten presenterte økt volum i høyre retroaurikulær region og en 15-dagers historie med otorrhoea. Imaging studie bekreftet diagnosen otitis media komplisert av bløtvev abscess og petrositis. Derfor en radikal mastoidectomy ble utført og drenering av bløtvev abscess(Fig. 2).

Figur 2.

Viser høyre mastoid (svart pil) og ipsilateral petrous apex okkupert av en isodense bilde( blå pil), og bløtvev abscess (hvit pil).

(0.12 (MB).

Sak 3

en 19 år gammel mannlig pasient, henvist til vår avdeling med endringer i gang, stupor, otalgi og hodepine; papilloedema på fundoscopy. CT-skanning av ørene viste venstre sidet otomastoiditt, mens kjernemagnetisk resonans (NMR) i skallen viste en venstre sigmoid sinus trombose og cerebellar abscess. Derfor ble en enkel mastoidektomi utført, et ventilasjonsrør plassert og utforskning av sigmoid sinus gjennomført, med drenering og evakuering av absessen ved posterior fossa craniectomy (Fig. 3).

Figur 3.

Kjernemagnetisk resonans av skallen, aksialplan i t1 gadolinium-sekvens; viser cerebellarabsessen (rød pil) og den hovne meninxen på nivået av venstre sigmoid sinus (hvit pil).

(0.16 (MB).

Case 4

en 52 år gammel mann med en historie med kronisk nyresykdom administrert av peritonealdialyse, henvist til avdelingen med en måned lang historie med høyre otorrhoea og økt volum i ipsilateral retroauricular regionen, sekundært til traumer 7 dager tidligere. CT-skanningen avslørte bløtvevsødem i den tidlige regionen, otomastoiditt og en hjerneabsess i temporal lobe (Fig. 4). Pasienten ble behandlet ved dekompressiv kraniektomi, kapsulektomi, drenering av parenkymatisk abscess, mastoidektomi med kanalvegg ned og drenering av retroaurikulær abscess (Fig. 5).

Figur 4.

Kontrastert computertomografi av skallen; viser hjerneabscess med perilesional ødem og bløtvevsødem.

(0.1 (MB).

Figur 5.

Kraniektomi+drenering av hjerneabscess og kapselektomi.

(0.14 (MB).

Sak 5

en 42 år gammel mannlig pasient, diabetiker, henvist til vurdering etter å ha presentert 3 symptomer på meningitt i den siste måneden. CT-skanningen avslørte en høyresidig mastoiditt. Lumbalpunksjon rapporterte uklar cerebrospinalvæske, med 6000 leukocytter / mm3 med 65% nøytrofiler, 332 mg/dl protein, 107 mg/dl glukose, kulturnegativ; serumglukose på 279 mg / dl, perifere leukocytter 10 100 µ (73% totale nøytrofiler); polymerasekjedereaksjon for tuberkulose, negativ. Pasienten ble behandlet med antibiotikabehandling basert på intravenøs vancomycin og meropenem i 14 dager og enkel mastoidektomi (Fig. 6).

Figur 6.

Computertomografi av ørene, koronaplaner, som viser velutviklet venstre mastoid med celler okkupert av isodense bilde til bløtvev, ingen endringer i høyre mastoid.

(0.06 (MB).

Diskusjon

Akutt otitis media kan deles inn i 5 kliniske stadier som direkte korrelerer med de kliniske symptomene, og disse kan overlappe: (1) Stadium av tubotympanitt: forårsaker ubehag, følelse av fylde inne i øret, tilbaketrukket tympanisk membran og tap av lysende refleks; i utgangspunktet kan en serøs utslipp observeres. (2) Hyperemisk stadium: forårsaker otalgi, generell sykdomsfølelse og feber på opptil 39°C, trommehinnen er overbelastet og ugjennomsiktig. (3) Eksudativ stadium: presenterer med intens otalgi, som kan forstyrre søvn, feber over 39°C, markert hyperemi i trommehinnen med tap av anatomiske referansepunkter. (4) Purulent stadium: ledsaget av feber på 40°C eller høyere, og intens bankende øresmerter, anspent tympanisk membran, med hyperemiske områder som noen ganger er gulaktige, noe som betyr nekrose. (5) Trinn 5: det kan være spontan perforering av membranen og otorrhoea over mer enn 2 uker.4

det kliniske forløpet av akutt otitis media er vanligvis kort, den smittsomme prosessen er begrenset hos de fleste pasienter på grunn av immunsystemets respons og bakteriens følsomhet overfor antibiotika som brukes; imidlertid kan noen få pasienter presentere komplikasjoner (1-5%).

Akutt mastoiditt er oppdelt i henhold til klinisk stadium i: (1) akutt begynnende mastoiditt, dvs.betennelse i mastoidluftcellene, og (2) koalescerende mastoiditt, som er når den inflammatoriske prosessen ødelegger mastoidens benete trabeculae, noe som resulterer i en (organisert) abscess.3 Akutt mastoiditt kan spre seg anatomisk i 6 forskjellige retninger: lateral, mot det myke vevet i det ytre øret; anterior, mot den eksterne hørskanalen; posterior, mot sigmoid sinus eller den bakre kranial fossa, forårsaker trombose i lateral sinus; medial, mot labyrinten eller petrous apex, forårsaker labyrintitt og/eller apisitt; overlegen mot den midtre kranial fossa, forårsaker en epidural abscess; og inferomedial, mot mastoidpunktet, forårsaker En Bezold abscess.4 den vanligste intrakranielle komplikasjonen av akutt mastoiditt er meningitt. Other intracranial complications include: subdural empyema, epidural empyema, intraparenchymal abscess, thrombosis of the transverse sinus, apicitis and otitic hydrocephalus. Extracranial complications are: peripheral facial paralysis, labyrinthine fistula, Bezold abscess, osteomyelitis and cervical fasciitis.5

The most commonly found germs in acute mastoiditis and its complications are: Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae), group A streptococcus, Staphylococcus aureus (S. aureus), Haemophilus influenzae (H. influenzae) and Pseudomonas aeruginosa (P. aeruginosa), pneumokokker er den vanligste i den generelle befolkningen.6,7 i 60% av våre pasienter, 3 tilfeller, ingen bakterie ble isolert. Bare 2 ble isolert, en s. aureus og Den andre p. aeruginosa.

Otitis media komplisert Av Bezold abscess kan forekomme i alle aldersgrupper, men mer vanlig hos eldre barn og voksne, som i tidligere pneumatisering av mastoid strekker seg mot punktet, lett muliggjør perforering av cortex. Voksne som er rammet av denne komplikasjonen har vanligvis en historie med kronisk sykdom som bihulebetennelse eller kolesteatom. De vanligste bakteriene er I De fleste tilfeller S. pneumoniae og pyogenes. Innenfor patofysiologien, når mastoiditt er funnet å påvirke mastoidpunktet, får det det til å ødelegge med spredning til den bakre trekanten av nakken. Pasienter diagnostisert Med Bezold abscess vanligvis tilstede: gradvis feber, otorrhoea, otalgia og hypertermi i nakken med eller uten økt volum, over en periode på dager.

disse abscessene behandles ved mastoidektomi og drenering.8-10 I vårt tilfelle, Pasienten Med Bezold abscess presentert med atypiske symptomer, konsultert de med økt hals volum og en ugjennomsiktig trommehinne ble funnet på fysisk undersøkelse. I utgangspunktet ble en diagnose av dyp abscess i nakken vurdert. Imidlertid viste bildebehandlingsstudien en purulent samling perifert forbedret av kontrastmediet, med en stor andel i mastoidpunktet, som bekrefter diagnosen akutt mastoiditt komplisert Av Bezold abscess. Den utviklede og pneumatiserte mastoid med tynning av cortex oppmuntret dannelsen Av Bezoldabsessen.

i tilfelle 2, pasienten presentert med et mykt vev abscess og petrositis sekundært til spredning av otitis media infeksjon, sistnevnte er en sjelden og sen komplikasjon av purulent otitis media, med ingen historie med otorrhoea med akutte symptomer. CT-skanning avslørte høyre mastoid hadde tegn på sykdom derfor forverret kronisk otitis media ble bekreftet. Med hensyn til petrositt utvikler Gradenigos syndrom når betennelsen sprer Seg I Dorellos kanal, som inneholder den sjette kranialnerven og trigeminal ganglion. Dette er karakterisert ved en trio av symptomer: ekstern rectus parese (sjette kranialnerven), retro-orbital smerte (i fordelingen av den femte kranialnerven) og otorrhoea.4,10 i vårt tilfelle ble purulent materiale funnet i ipsilateral petrous apex samt mastoid og trommehinnen, uten orbital og / eller trigeminale symptomer. Den ekstra risikofaktoren hos denne pasienten var kronisk nyresvikt.

i tilfelle 3, komplikasjonen presentert hos en pasient uten signifikant ørehistorie, med symptomer som er typiske for akutt otitis media komplisert ved trombose i sigmoid sinus og hypertensiv hodeskalle på grunn av en cerebellar abscess. Sistnevnte til stede som den vanligste årsaken sekundært til øret sepsis og de infisere lillehjernen på grunn av contiguity. Det foreslås at cerebellar abscesser representerer rundt 10-18, 7% av intrakranielle abscesser. Den foreslåtte patogenesen av denne komplikasjonen er spredning av infeksjonen fra små vener av mastoid mot sigmoid sinus, med påfølgende forplantning av betennelse gjennom erodert eller koalescerende bein, forårsaker en abscess rundt langsgående sinus og dens trombose. Klinisk kan det oppstå feber, otorrhea, retroaurikulært ødem, otalgi, hodepine, kvalme, oppkast og meningeal tegn. I disse tilfellene består behandlingen av mastoidektomi, eksponering av sigmoid sinus, eksponering av dura mater og punktering av sigmoid sinus. Hvis det ikke er perisinus abscess og pasienten ikke presenterer symptomer på sepsis, bør koagulering av sigmoid sinus ikke fjernes. Hvis det er en perisinus abscess og tegn på septikemi, bør sinus åpnes, blodproppen fjernes og jugularvenen ligeres. I vårt tilfelle ble det ikke funnet perisinus abscess, derfor var ikke lateral sinus involvert, den ble punktert utelukkende diagnostisk.3,4,11

i tilfelle 4 var hjerneabscessen bemerkelsesverdig hos pasienten med kronisk nyresykdom fordi det var et tilfeldig funn. Klinisk hadde pasienten ingen symptomer på nevrologisk involvering. Kontrastert CT ble utført for å utelukke en myk vev abscess, fordi 7 dager før vurderingen pasienten hadde lidd cranioencephalic traumer til det området når en stige falt på ham. Diagnosen av en hjerneabsess ble bekreftet ved bildebehandling. Innenfor patofysiologien til en hjerneabscess er mellomøret av største betydning i begynnelsen av intraparenkymal infeksjon på grunn av hyppigheten av otitis media og muligheten for at det er vanskelig å kontrollere hvis det blir kronisk i den aktive fasen. Det er noen ganger vanskelig å behandle fordi hulrommet i mellomøret er så lukket og fordi veggene er i kontakt med pneumatisert bein som oppmuntrer til progresjon og spredning av bakterier til intrakranielle rom. Når otitis er den predisponerende faktoren, påvirker det oftest temporal lobe eller cerebellum. Når en diagnose er gjort, er nødoperasjon indikert for å evakuere pussamlingen og kontinuerlig spyling med antibiotika. Det er viktig å huske det smale rommet til den bakre fossa hvor raskt voksende masser raskt forårsaker et plutselig bevissthetstap og absessen brister inne i fjerde ventrikel.3

i tilfelle 5 presenterte pasienten en historie med diabetes diagnostisert 12 år tidligere, uten historie med øresykdom. Han hadde opplevd 3 symptomer på meningitt i den siste måneden, med cytokjemisk og cytologisk analyse av cerebrospinalvæske kompatibel med bakteriell meningitt. Uten tidligere traumer av tinningbein, ble det ikke funnet noen labyrintisk fistel som ville predisponere pasienten for tilbakefall av nevroinfeksjonen. En viral panel ble gjennomført som var negativ for humant immunsviktvirus, hepatitt B og c.

en komplikasjon må mistenkes i akutt otitis media av torpid evolusjon, når nevrologiske tegn vises innenfor sin patofysiologi. Infeksjonen kan spre seg gjennom bein erosjon, ovale eller runde vinduer eller på grunn av retrograd flebitt. Kronisk otitis media forårsaker meningitt mer, noe som resulterer i større dødelighet; derfor må det overvåkes nøye. I bakteriell meningitt kan mikroorganismer fylle subaraknoidrommet gjennom 3 ruter: hematogen, som følge av et sammenhengende infeksjonsfokus, sekundært til otitis eller perikraniell fistel; retrograd forplantning, en mekanisme som sender en liten infisert trombus gjennom emissary venen, når infeksjonen er nær sentralnervesystemet, som i bihulebetennelse, otitis eller mastoiditt; og direkte spredning eller spredning på grunn av sammenheng, hvor infeksjonen kommer fra nærliggende fokus på infeksjon, som orbital cellulitt, kranial osteomyelitt, bløtvevsinfeksjoner, paranasale bihuler, dermale bihuler eller myelomeningoceles (medfødte misdannelser som kommuniserer med utsiden) forplanter seg. En annen medfødt rute (preformed) er beskrevet, spesielt hos nyfødte og spedbarn, på grunn av vedvarende petrosquamous sutur.12 en diagnose av meningitt er laget av de kliniske symptomene, lumbal punktering, en studie som viser et forhøyet celletall i cerebrospinalvæsken. Fordi kultur av cerebrospinalvæske krever tid for å bekrefte en diagnose, anbefales det at behandlingen startes umiddelbart hvis cytologisk profil i cerebrospinalvæsken antyder bakteriell meningitt, som typisk viser forhøyet trykk (200-500mmh2o), pleocytose (1000-5000×106 celler/l hvite celler), med en overvekt av nøytrofile (≥80%), forhøyet protein (1–5g/l) og reduksjon i andelen glukose i cerebrospinalvæsken/serum (≤0,4).13 Antibiotikabehandling av otogen meningitt vil avhenge av den forårsakende bakterien og antibiogrammet, men generelt anbefales administrering av høye doser passende antimikrobielle midler. I akutt otitis media er de tilknyttede bakteriene S. pneumoniae og type b H. influenzae, selv om sistnevnte praktisk talt har forsvunnet i mange land siden generalisert bruk av konjugat polysakkaridvaksinen. Intravenøs behandling med tredje generasjons cefalosporiner anbefales, det valgte stoffet er ceftriaxon, og tympanocentese og myringotomi for kultur og drenering. Hvis infeksjon med s. pneumoniae er bekreftet, har bruk av intravenøs vancomycin blitt protokollisert.12

Konklusjoner

Imaging studier (CT OG NMR) hjelp i diagnostisering av komplikasjoner av otitis media. Bruk av antibiotika bistår i riktig kirurgisk behandling av komplikasjoner av otitis media, redusere sykelighet og dødelighet i de fleste pasienter som presenterer med sykdommen.

Etiske avsløringerbeskyttelse av mennesker og dyr

forfatterne erklærer at ingen eksperimenter ble utført på mennesker eller dyr for denne studien.

Konfidensialitet av data

forfatterne erklærer at de har fulgt protokollene i deres arbeidssenter om publisering av pasientdata.

rett til privatliv og informert samtykke

forfatterne erklærer at ingen pasientdata vises i denne artikkelen.

Interessekonflikt

forfatterne har ingen interessekonflikt å erklære.