Diagnostiske Og Ledelsesutfordringer I Medfødt Nefrotisk Syndrom

Innledning

først beskrevet Av Gautier Og Miville i 1942, er medfødt nefrotisk syndrom (CNS) definert som triaden av nefrotisk utvalg proteinuri (>200 mg/mmol kreatinin), hypoalbuminemi og klinisk påviselig ødem, som forekommer i de første tre måneder av livet.1 Det er en egen enhet fra idiopatisk barndom nefrotisk syndrom. Medfødt nefrotisk syndrom er oftest genetisk i etiologi, med en minoritet som sekundær til medfødte infeksjoner som syfilis eller toxoplasmose. Arv er autosomal recessiv, med en forekomst på 1-3 per 100 000 levendefødte. Mutasjoner I NPHS1 er den vanligste årsaken og er spesielt utbredt I Finland (“finsk-type” CNS) hvor forekomsten av CNS stiger til 1 av 10 000.

CNS ble historisk definert ved histopatologisk utseende, med fem diskrete mønstre beskrevet; Finsk type, Diffus mesangial sklerose (DMS), Fokal Segmental Glomerulosclerosis (FSGS), Membranøs glomerulopati og minimal endring sykdom.2-7 Nye diagnostiske og mekanistiske verktøy utfordrer disse forskjellene.8 den økende rekkevidden og tilgjengeligheten av genetiske analyser har vist at korrelasjonen mellom genotype og fenotype ikke er så streng som en gang trodde.

denne gjennomgangen vil diskutere hvordan diagnoseveien for barn med CNS har endret seg og oppsummere noen av de oftere anerkjente genene der mutasjoner kan forårsake EN cns-fenotype. Det er fortsatt en dikotomi i ledelsen mellom bilateral versus ensidig nephrectomy; argumentene for begge er sammenlignet, med hensyn til andre ledelsesmetoder. Felles utfordringer i forvaltningen av disse barna er også kort oppsummert, slutter med nye tilnærminger under etterforskning i preklinisk miljø.

Grunnleggende Patofysiologi

Filtrering av glomerulus utføres av en strukturell enhet, den glomerulære filtreringsenheten (GFU), som utgjør det arkitektoniske arrangementet av kapillærendotelet, den glomerulære basalmembranen (GBM) og podocytten. Podocytter er svært differensierte celler som består av en cellekropp, hovedprosesser og fotprosesser. Disse fotprosessene er avgjørende for integriteten til spaltemembranen (SD), et høyt spesialisert intercellulært veikryss mellom podocytter. Forstyrrelse av disse spaltemembranene er sterkt forbundet med proteinuri og glomerulær sykdom. Nesten utelukkende er monogene årsaker til medfødt nefrotisk syndrom relatert til mutasjoner i gener som er relevante for podocyt og strukturell integritet AV GFU.

selv om foten prosessen effacement er vanligvis forbundet med betydelig proteinuri, er det kliniske situasjoner der denne foreningen ikke holder sant. Effacement har blitt tilskrevet utviklingen av lamellipadi, tykke fremspring fra fotprosesskomponenten i podocytten.9,10 Suvanto et al viste redusert ekspresjon av spaltemembranproteiner i cns nyrer sammenlignet med kontroller, selv om ekspresjon av cytosoliske proteiner ble bevart.11

Klinisk Presentasjon

DIAGNOSEN CNS kan mistenkes antenatalt, med placentomegali som en vanlig rapportert funksjon.12-14 imidlertid er presentasjonen mer typisk i neonatal-eller spedbarnsperioden. Spedbarn kan presentere med klinisk tydelig ødem, eller mer subtile funksjoner som dårlig mating og sløvhet. Det kan være assosierte dysmorfe trekk eller komorbiditeter som okulære abnormiteter som kan tyde på diagnosen. Vanlige fysiske abnormiteter forbundet MED CNS er oppsummert I Tabell 1.

Tabell 1 Cns-Genotyper Og Tilhørende Funksjoner17–21,23–26

Innledende undersøkelser tar sikte på å etablere den sannsynlige diagnosen, utelukke viktig sekundær årsak og identifisere eventuelle komplikasjoner som kan kreve umiddelbar behandling (Tabell 2).

Tabell 2 Foreløpige Undersøkelser Hvor CNS Mistenkes

diagnosen AV CNS er sterkt foreslått ved påvisning av massiv nefrotisk rekkevidde proteinuri. Selv om klassisk nefrotisk rekkevidde regnes som > 200mg / mmol, vil spedbarn med CNS ofte ha proteinuri ti til hundre ganger større. Dermed kan måling av et urinprotein: kreatininforhold på en enkelt urinprøve være indikativ for diagnosen.

Tradisjonelt var diagnosen klinisk. Vedvarende nefrotisk range proteinuri presentere alderen mindre enn 3 måneder, og i fravær av en tilsynelatende sekundær årsak (dvs. medfødt infeksjon) ville foreslå diagnosen. Histologisk bekreftelse enten ved perkutan nyrebiopsi eller ved undersøkelse av nefrektomi materiale ville da gi en bekreftet diagnose.

Histologisk er finsk-TYPE NS forbundet med utvidelse av mesangialmatriksen og hyperkellularitet som fører til progressiv glomerulosklerose. Mikrocystisk dilatasjon av de proksimale tubuli er en klassisk funksjon. Det er et fravær av immunkompleksavsetning på immunfluorescens.27

Derimot, diffus mesangial sklerose mer typisk demonstrerer små kondensert glomeruli med kollagen avsetning i mesangium, en funksjon fraværende i finsk-type.28 Immunfluorescens kan demonstrere mesangial IgM og C3 deponering.

ved membranøs nefropati forårsaker lokal inflammasjon en økning i tykkelsen av kapillærmembranen. Deponering av immunkomplekser med tilhørende betennelse fører til podocytutslag.

FSGS viser sklerose av segmenter av glomerulær tuft. Disse lesjonene er best demonstrert MED PAS og sølv-metenaminfarging som fremhever økt kollagenavsetning. De vil ofte støter til normale glomeruli fremhever sin fokale natur.

imidlertid er foretaket av perkutan nyrebiopsi ikke uten risiko. Selv om det kan bekrefte tilstedeværelsen av histologiske egenskaper i samsvar med en DIAGNOSE AV CNS, er korrelasjonen mellom mutasjonsanalyse og histologi mindre endelig enn opprinnelig antatt. Med mindre det er betydelig diagnostisk usikkerhet, er det ofte mer forsiktig å vente på genetisk analyse. Videre utgjør nephrectomy ofte en del av den etterfølgende ledelsen, og gir et vell av histologisk vev for å støtte diagnosen senere.

Genetiske Analyser

fremkomsten av genetisk mutasjonsanalyse har ført til mer spesifikke DIAGNOSER AV CNS. Det er i økende grad anerkjent at det histologiske utseendet kanskje ikke korrelerer så lett med de genetiske funnene.5,15,16,19

de fleste tilfeller av CNS er forårsaket av mutasjoner i fire bemerkelsesverdige gener; NPHS1, NPHS2, WT1 OG LAMB2.2,29 men ettersom genetisk vurdering blir lettere tilgjengelig og ekspansiv, blir forårsakende mutasjoner i andre gener i økende grad anerkjent, f.EKS. PMM2, PODXL.23,24 for eksempel hadde EN stor britisk pediatrisk kohort av steroidresistent nefrotisk syndrom, inkludert cns-pasienter, gjennomført hele eksomsekvensering, med fokus på 53 gener som er kjent for å assosiere MED NS. Identifiserte flere nye sannsynlige patogene varianter I NPHS1 OG NPHS2.17

NPHS1

NPHS1 koder for produksjon av nephrin.16,30-32 Nephrin er den viktigste strukturelle komponenten av spaltemembranen, og er nøkkelen til integriteten.31,33 Mutasjon I NPHS1 fører til tap av nephrin-uttrykk i SD. Dette tapet av interaksjon mellom nephrins intracellulære komponenter og podocin og andre intra-podocyttprosesser fører til en reduksjon i aktinpolymerisering og tilsvarende endring i fotprosessens morfologi og GBM-funksjonalitet.16,34 fin-major (c.121delct; p.L41fs) og Fin-minor (c.3325c>T; p.R1109X) mutasjoner er årsaken til 98% AV nphs1 mutasjoner sett i den finske befolkningen; men andre mutasjoner er mer utbredt i andre populasjoner med flere patogene mutasjoner i nephrin genet nå identifisert.30,35 i Likhet med andre genetiske sykdommer hvor mutasjon kan påvirke proteinuttrykk, kan alvorlighetsgraden AV CNS være forbundet med virkningen på nephrin-uttrykk. Fravær av nephrin fører TIL CNS, mens endret (men ikke fraværende) uttrykk er forbundet med en alvorlig nefrose som presenterer utover barndom. Forstyrrelse av nefrins signalvei, på grunn av sykdom eller skade, fører til endringer i actin cytoskelettets morfologi med migrering av friske podocytter for å dekke områder der podocyttap har oppstått.36 Mangel på nephrin og neph1 fører til oppregulering av andre intra-podocyttfaktorer (podocin, NCK1/2 & CD2AP). Selv om mekanismen for denne oppreguleringen ikke er fullt ut forstått, føles det som svar på den sviktende SD og den resulterende skaden på podocytcytoskelettet.11

vanligvis vil spedbarn med NPHS1-mutasjon bli født i sen prematuritet (35-38 ukers svangerskap).37 gjennom deres svangerskapskurs kan ultralydsskanning markere en relativt stor placenta, og det kan være et forslag om trengsel, som begrenser bevegelsen i utero. Dette kan føre til fleksjonsdeformiteter av albuer, hofter og knær, og kan også påvirke respiratorisk utvikling.13,14 Spedbarn kan også presentere med en liten nese og lavt sett ører, og det er tegn på forsinket ossifisering med gapende fremre og bakre fontaneller.

NPHS2

NPHS2 koder for podocin, et membranprotein som danner en forankringsstruktur mellom plasmamembranen og det interne aktincytoskelettet i podocytten.38 Podocin fremmer integrering av nephrin i lipidflåter AV SD (24), med tap av denne signalering og integrasjon som fører til nefrotisk syndrom. Fenotypen har en tendens til å være mindre aggressiv enn de som oppstår FRA nphs1 mutasjoner. I hovedsak er disse barna tilstede i tidlig barndom, men kan unngå deteksjon til tidlig voksen alder.

WT1

wt1-genet ble først identifisert i forbindelse MED WAGR syndrom (Wilms tumor, Aniridia, Urogenitale misdannelser og mental Retardasjon).39,40 Ligger på kromosom 11p13, WT1 er et tumorsuppressorgen som er essensielt for normal gonadal-og nyreutvikling, og senere i livet fremmer podocytstabilisering. WT1-mutasjon kan forekomme ved TIDLIG debut AV NS i sammenheng Med Deny-Drash Syndrom (DDS) (med underliggende diffus mesangial sklerose (DMS)) eller senere i livet, f.eks. Frasier syndrom. DDS assosiert med genotypiske menn (46XY) tilstede Med Wilms tumor, pseudohermafroditisme (dvs. fenotypisk hunn) og progressiv glomerulopati. De av den kvinnelige genotypen (46XX) er tilstede Med Wilms tumor og glomerulopati uten pseudohermafroditisme. Det er andre ufullstendige former for tilstanden som presenterer MED DMS. I Frasier syndrom er de underliggende patologiske funnene mer typisk FOR FSGS. Selv om det i utgangspunktet bare anses å bidra med 3% AV CNS-tilfeller over hele verden, foreslår finere verktøy for genetisk diagnose et større bidrag. EN NYLIG britisk registergjennomgang identifiserte WT1 som den nest vanligste patogene genetiske varianten hos barn under 2 år.15 Pasienter med wt1-mutasjon kan ha mindre symptomatisk nefrose i form av ødem og hypoalbuminemi, men er mer sannsynlig å ha progressiv og rask reduksjon i nyrefunksjonen. WT1 er et veldig stort gen, som delvis forklarer det svært brede spekteret av kliniske funn forbundet med mutasjon.

LAMB2

I Motsetning til de nevnte mutasjonene som alle påvirker podocytten direkte, påvirkes den glomerulære basalmembranen av mutasjoner I LAMB2. Dette genet koder for laminin-β 2 et viktig strukturelt protein som gir forankring i GBM til podocytter. Å være uttrykt i flere systemer, fører mutasjon I LAMB2 Til Pierson syndrom, som omfatter CNS, okulære manifestasjoner og nevrologiske defekter hos barn.20 renal fenotype av denne tilstanden er variabel fra mild glomerulosklerose til diffus mesangial sykdom.41

Sekundær CNS

utviklingen av nefrotisk proteinuri i barndom er sjelden, med de fleste tilfeller i den utviklede verden som følge av genetisk mutasjon som fører TIL CNS. Sekundær NS med en antecedent infeksjon bør imidlertid vurderes og utelukkes.7,18,42 Syfilis har sett en global gjenoppblomstring43 og er involvert i utviklingen AV CNS, med histologiske tegn på glomerulær immunavsetning som kan vise en antigen-dose effekt.44 Passende antibiotikabehandling for syfilis kan føre TIL oppløsning AV CNS (35).

Medfødt toksoplasmose infeksjon har blitt identifisert som en årsak til nefrotisk syndrom.45 tilsvarende bør passende behandling føre til oppløsning av nephrosis.

NEONATAL cytomegalovirus (CMV) infeksjon har også vært involvert i nefrotisk syndrom, men om dette er årsak er fortsatt kontroversielt gitt at bevis PÅ CMV infeksjon er relativt vanlig og CNS er svært sjelden.18,46,47 det er sannsynlig AT CMV-infeksjoner representerer en ytterligere ” hit ” i en kompleks flerfaktoriell tilstand.

den økende tilgjengeligheten av mutasjonsanalyse og teknologi som tillater forhør av flere relevante gener på en enkelt prøve, har endret diagnostisk vei for spedbarn med signifikant proteinuri. Den pågående identifikasjonen av nye mutasjoner har utviklet vår forståelse av patofysiologien til podocytopatier, inkludert CNS. Selv om individualisert pasientbehandling basert på mutasjonsanalyse fortsatt er utenfor omfanget av de fleste tjenester, kan dette bli et oppnåelig mål i fremtiden.8

Ledelse

det primære målet for BEHANDLING AV CNS i barndom og tidlig liv er optimalisering av ernæring og minimering av komplikasjoner, for å oppnå en tilstrekkelig vekt og høyde for transplantasjon for å fortsette så snart som mulig. Ernæringsmessig styring hos disse barna er ekstremt utfordrende,og mandater spesialist diettinngang tidlig. Disse pasientene er i fare for flere komorbiditeter som kan påvirke deres langsiktige funksjon og livskvalitet. Den lave forekomsten AV CNS har i hovedsak utelukket randomiserte kontrollerte studier av styringsstrategier, selv om langsiktige registerdata, spesielt Fra Finland, har gitt noen betryggende utfallsdata at disse barna kan ha en utmerket utsikt.48-50 håndtering av komplikasjoner kan grovt deles inn i de som er forbundet med nefrotisk tilstand, de som oppstår ved nedsatt glomerulær filtrasjonshastighet( GFR), og de som er forbundet med komorbiditeter, f.eks. netthinneavløsning ved Piersons syndrom. Denne gjennomgangen vil fokusere på den tidligere – utfordringene med å håndtere nefrotisk tilstand og dens komplikasjoner hos små spedbarn.

Håndtering Av Ødem

kjennetegnet FOR CNS er signifikant proteintap. Dette fører til problematisk ødem, proteinunderernæring og komplikasjoner knyttet til svinn av spesifikke proteiner, f. eks. immunglobuliner. Hva er den optimale strategien for å redusere protein tap? De to dominerende strategiene de siste 25 årene har vært:

1. tidlig bilateral nefrektomi for å minimere proteintap, optimalisering av vekst og renal erstatningsterapi
2. Medisinsk behandling med ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (indometacin) og angiotensinkonverterende enzymhemmer (ACEi), noen ganger med ensidig nefrektomi.

Bilateral Nefrektomi

på Grunn av Den langt høyere forekomsten I Finland har mange aspekter av ledelsen blitt sterkt påvirket av strategier og utfall rapportert der. Standardmetoden har vært tidlig bilateral nefrektomi for å optimalisere veksten og tillate tidligere transplantasjon. Dette oppnår en rask korreksjon av proteinmangel, unngår behovet for langvarig intravenøs albumin administrasjon, og med forbedringer i livskvalitet tiltak.3 Unilateral nefrektomi kan ikke ha like stor innvirkning på proteintap som fører til dårligere vekst og pågående intravenøse albuminbehov. Uremi og komplikasjoner som dyslipidemi kan heller ikke behandles med denne mindre aggressive tilnærmingen. Det er et foreslått skille mellom barn med “alvorlig” protein tap, som skal gjennomgå bilateral nephrectomy, og mindre alvorlige sykdomsformer.3,51 Utfall viste god vekst etter nefrektomi og progresjon til transplantasjon. Finske registerdata om utfall med terminal nyresykdom (esrd) viser at disse pasientene ikke er vanskeligstilte når det gjelder graftoverlevelse, total dødelighet eller utviklingsmessig oppnåelse sammenlignet med andre spedbarn MED ESRD av andre årsaker.18,48,52

Senere arbeid Av Holmberg et al foreslått bilateral nefrektomi som det beste middel for å kontrollere protein underskudd og oppnå en stabil ernæringsmessig plattform for å gå videre til nyretransplantasjon.3 Native nephrectomy før transplantasjon hos en nefrotisk pasient anbefales for å muliggjøre gjenvinning av serumproteiner som fører til redusert komplikasjonshastighet inkludert grafttrombose og intravaskulær uttømming. En nylig kohort av nefrotiske pasienter ble beskrevet i dette tilfellet, hvorav 3 hadde CNS, som alle gjennomgikk bilateral nefrektomi; 2 synkron og 1 iscenesatt før transplantasjon. Innenfor denne kohorten ble det rapportert at ensidig nefrektomi hadde en 40% reduksjon i proteinuri; dette var en blandet kohort og kan derfor ikke generaliseres FOR CNS.53

Unilateral Nefrektomi

Unilateral nefrektomi er foreslått som et mindre aggressivt alternativ til bilateral nefrektomi. Flere case-serier har rapportert reduksjoner i byrden av albumininfusjon og en positiv innvirkning på veksten. Ytterligere kortsiktige vekstfordeler sett etter bilateral nephrectomy ser ut til å avta utover et år etterintervensjon.54,55 Rapporterte kohorter er heterogene og individuelle utfallsdata presenteres ofte ikke. Det vil derfor være forsvarlig i enhver fremtidig evaluering av behandling i nefrotisk syndrom å inkludere genetiske variantdata for å muliggjøre forskjeller.56 Dette har blitt gjengitt i nyere arbeid.56-58

Dufek rapporterte om en heterogen kohort på 80 pasienter, hvor i underkant av halvparten av pasientkohorten hadde nephrectomies utført for å håndtere brutto proteinuri forårsaket i denne tilstanden.57 I Utgangspunktet var det en vektfordel for de som fikk nefrektomier i samsvar med de finske kohortene som førte til gunstig vekst og optimaliserte forhold for transplantasjon når de ble vurdert etter 12 måneder. Denne fordelen ble imidlertid tapt i løpet av de påfølgende 6 månedene, noe som legger vekt på argumentet for en mer konservativ tilnærming. De rapporterer også ingen økning i komplikasjoner AV CNS mellom konservative eller nefrektomerte pasienter. Kohorten antyder dårlig korrelasjon mellom genotype og fenotype I CNS, et kjent funn.4

det er akseptert at transplantasjon hos de under 2 år medfører en signifikant økning i sykelighet.49,59 Dialyse bærer med seg sin egen uavhengige sykelighet.60,61 det virker pragmatisk der Det ikke er økt risiko For Wilms (WT1) at en ledelsesstrategi for iscenesatt nephrectomy gir CNS-pasienter muligheten til å bli styrt, potensielt i hjemmemiljøet med innenlands administrasjon av albumin, slik at de kan vokse og unngå dialyse, og muligheten for forebyggende transplantasjon.

ettersom et økende antall gener er involvert i utviklingen av CNS, virker det fornuftig å vurdere moderering av den finske tilnærmingen og om den gjelder for ALLE cns-genotyper.

Albumin Erstatning Og Medisinsk Behandling

utviklingen av ødem er en kjernefunksjon i nefrotisk syndrom. Hvorvidt økt interstitialvæske er sekundært til redusert onkotisk trykk, hypotensjon og renin-angiotensin-aldosteronaktivering-hypotesen om” underfylling”, eller natrium-og vannretensjon med intravaskulær ekspansjon og overløp i interstitium – “overløp” – hypotesen, er hovedstøtten for tidlig styring infusjonen av humant albumin-oppløsning med samtidig administrering av loop-diuretika.42,57,58

hyppigheten av disse infusjonene legger en tung byrde på familien til det berørte barnet, mer så hvis levering er nødvendig i en pasientinnstilling. Levering AV IV albumin av familien i hjemmet kan redusere noen av disse livskvalitet problemer, uten en økning i bivirkninger.62-64

Bevisst reduksjon i renal blodstrøm ved bruk av angiotensinkonverterende enzymhemmere (ACEi) og prostaglandinhemmere (pgi) som indometacin fører til redusert proteintap ved å redusere intraglomerulært trykk, og kan redusere antall albumininfusjoner som kreves.29,56,57,59,65-67 det er noen bevis som tyder På at Bruk Av ACEi alene er ineffektiv for å redusere nivået av proteinuri.57,68 Selv om bruken av amilorid for å begrense natriumretensjon gjennom enac-aktivering virker tilsvarende fysiologisk lyd, brukes den ikke rutinemessig. Amilorid er undersøkt sammen med loop-diuretika og har vist seg å ha en additiv effekt.69,70

Medisinsk behandling kan også omfatte studier av immunsuppressiv behandling. Standard behandling av idiopatisk nefrotisk syndrom inkluderer kortikosteroider og ofte senere kalsinevrinhemmere, f. eks. ciklosporin.71 Prekliniske modeller som undersøker disse legemidlene, viser enten observerbare gunstige effekter på podocytten eller, i tilfelle rituksimab, direkte binding til podocytten som kan eller ikke kan være relatert til dens terapeutiske effekt i andre former for nefrotisk syndrom. Det finnes litteratur om spedbarn med CNS testet på kortikosteroider, ciklosporin eller rituksimab, i noen tilfeller med tilsynelatende nytte.72-75 Begrensede pasientnumre gjør det umulig å definitivt bekrefte en klinisk effekt, og all immunmodulerende behandling har en bivirkningsprofil. Pragmatisk, hvis diagnosen er uklar bruk av immunterapi til en genetisk diagnose er gjort, er potensielt forsvarlig, men bør stoppes dersom ingen klinisk nytte er påvist.76

Totalt er det To hovedstyringsstrategier som vedvarer. Bilateral nefrektomi, spesielt hos de med “alvorlig” sykdom, eller de med signifikant malign risiko, dvs. wt1 mutasjoner, med tidlig vurdering av transplantasjon. Unilateral nefrektomi kombinert med medisinske antiproteinuriske strategier inkludert ACEi og indometacin, med optimalisert støttende nyrebehandling.

Andre Komplikasjoner Som Følge Av Proteinuri

Ernæring Og Vekst

utviklingen av proteinunderernæring er iboende FOR CNS. Involvering av en pediatrisk nyredieter i behandlingen av disse pasientene er obligatorisk og bør skje så snart diagnosen er mistenkt. Et høyt kalori-og proteininnhold diett i kombinasjon med væske-og saltrestriksjon er hjørnesteinene i næringsstyringen.3,14,18,29,58 Regelmessig dietetisk gjennomgang som nyrefunksjon avtar og graden av protein tap minsker er en hjørnestein i ledelsen. Tidlig vurdering av supplerende mating, dvs. nasogastrisk rør, gastrostomi for å gi optimal ernæring fra de tidligste stadiene er viktig. Det primære endepunktet for disse pasientene er å oppnå en høyde og vekt hvor de kan transplanteres, noe som minimerer morbiditet og mortalitet.

Vaskulær Tilgang

langsiktig sentral venetilgang er ofte nødvendig for sikker regelmessig tilførsel AV iv-albumin i det markant proteinuriske stadiet. Tilstedeværelsen av et sentralt venekateter har forbundet risiko, inkludert infeksjon, blødning, fortrengning og behov for anestesi for innsetting og fjerning hos barn.77-79 den viktigste risikoen i denne pasientpopulasjonen er trombose-kombinasjonen av å være relativt hyperkoagulerbar sekundær til proteinuri, og tilstedeværelsen av fremmedlegemer i karene gir en sterk impuls til trombusdannelse; en “forverret” blodpropp.80,81 Antikoagulasjonsbehandling bør vurderes, enten oral warfarin eller subkutan lavmolekylært heparin. Evidensgrunnlaget i preferanse for enten terapi eksisterer ikke og kan styres av pasient / familie preferanse. På grunn av tap av antitrombin III i urinen, kan dosen som kreves for å oppnå tilfredsstillende profylaktiske antikoagulantkonsentrasjoner være flere ganger høyere enn i andre pasientpopulasjoner.82

Infeksjonsrisiko

Flere sykdomsfaktorer predisponerer disse barna for en høyere risiko for infeksjonskomplikasjoner, inkludert tap av immunglobuliner i urinen, krav til sentralt venekateter og suboptimal ernæring. Administrasjon av intravenøs immunglobulin i CNS anbefales ikke, da intravaskulær persistens av det fremmede immunglobulinet er et spørsmål om timer, noe som ikke gir noen signifikant fordel.83 Profylakse mot innkapslede organismer gis noen ganger i form av vanlig fenoksymetylpenicillin (“Penicillin V”), selv om den kliniske nytten er usikker.58,84

Tap Av Andre Albuminbundne Proteiner

Tap Av tyreoideabindende globulin I Urin fører Til en funksjonelt hypothyroid tilstand som krever tyroksinerstatningsterapi.85 Infantil hyperbilirubinemi medfører økt risiko for kernikterus på grunn av fraksjonalt større fritt bilirubin – slike spedbarn bør håndteres aggressivt med fototerapi der diagnosen gjenkjennes tidlig nok. Hyperlipidemi og hyperkolesterolemi er vanlige (22) – bruk av medisiner for å senke som statiner har ennå ikke en etablert rolle i CNS.

Transplantasjon

Transplantasjon er overveiende kurativ for de fleste tilfeller av medfødt nefrotisk syndrom.3,29,48,49,51,57,58,86,87 langsiktig transplantatoverlevelse er imidlertid avhengig av en rekke pre-og peri-transplantasjonsfaktorer, inkludert tilstrekkelig vekst for å imøtekomme en graft og svært nøye overvåking og styring i den tidlige posttransplantasjonsfasen, spesielt graft vaskulær trombus.

Levende-relatert donasjon fra en forelder innebærer å motta en pode med heterozygositet for den forårsakende mutasjonen(hvis identifisert). Selv om det er teoretiske bekymringer angående dette, er det i praksis ikke noe tegn på dårligere graftutfall, eller utvikling av sykdom “tilbakefall” hos pasienter som får en levende relatert snarere enn avdøde donornyre.88 Mer detaljert donorgenetisk analyse er foreslått VED nphs2-mutasjon, da pr229q-varianten er relativt vanlig (~4% populasjon) og er assosiert med NS hos voksne i sammensatte heterozygoter. I så fall bør donasjon fra en alternativ donor vurderes.

Sykdom “tilbakefall” etter transplantasjon har blitt rapportert, men i sannhet er det utviklingen av en annen patofysiologi. En undergruppe av pasienter Med Fin-major-mutasjon som mangler ekspresjon av normalt nephrin, utvikler et anti-nephrin-antistoff som kan gi tilbakefall av proteinuri hos den transplanterte pasienten.89 denne prosessen kan være rask etter transplantasjon.90 disse pasientene responderer vanligvis på clearance av antistoff med plasmabytte og ANTI-CD20 antistoff (f.eks. rituksimab).

Områder For Fremtidig Utvikling

Tidligere podocyttmodeller har vært begrenset av fraværet av en virkelig representativ in vitro-spaltemembran. Nye teknikker i tredimensjonale cellekulturer og” organoid ” utvikling holder løfte om pågående mekanistisk undersøkelse.91,92

når vår forståelse av de genetiske permutasjonene forbundet med CNS utvikler seg, kan oversettelse til skreddersydde behandlinger som gjenspeiler utviklingen i andre genetiske forhold som cystisk fibrose og juvenil idiopatisk artritt forekomme. Som et eksempel, murine modeller Av Pierson Syndrom som viser forstyrrelse AV GBM har vist seg å være mottagelig for behandling med intravenøs human LM-521 fører til en reduksjon I GBM skade og påfølgende protein tap.93