Dynamisk kardiomyoplastikk: tid til å pakke den opp? / Hjerte

For Femten år siden Pekte Larry Stevenson i sine minneverdige forelesninger på det store arket av muskel som er latissimus dorsi, og foreslo at denne potensielle strømkilden skulle utnyttes for sirkulasjonshjelp, og brukes mye bedre som hjertemuskulatur hos pasienter som er funksjonshemmede og dør av hjertesvikt.1Salmons og andre23 hadde vist at denne raske rykk fatiguable muskel beholdt innenfor sitt genom potensialet til å bli forvandlet til en langsom kontraherende, tretthetsresistent fenotype, lik hjertemuskelen. Logikken virket uunngåelig. Det virket uunngåelig at denne ressursen vil bli brukt rutinemessig for å redde mange med forkortet elendig liv på grunn av sluttstadiet hjertesvikt.4 kombinasjonen av fremskritt innen muskelfysiologi, elektronikk og eksperimentell kirurgi,5-7 kulminerte i 1985 i den første vellykkede bruken av stimulert skjelettmuskulatur for å hjelpe sirkulasjonen8 hos en pasient med en venstre ventrikulær defekt etter utskjæring av en svulst. Den pasienten har overlevd-i motsetning til operasjonen som reddet livet hennes. Hva skjedde?

Fire BRITISKE enheter startet godt gjennomtenkte og nøye planlagte samarbeidsforsøk av det som ble kjent som dynamisk kardiomyoplastikk. I denne applikasjonen ble muskelen mobilisert på en intakt ekstratorakal nevrovaskulær pedicle, viklet rundt hjertet, og stimulert til å trekke seg sammen i tide med ventrikulær systole. Ingen av de fire enhetene utfører denne operasjonen. Omtrent 35 pasienter ble operert i STORBRITANNIA, hvorav ingen fra vår enhet fortsatt er i live. Opplevelsen var tilsvarende trist i de andre enhetene. Erfaring i USA er lik med svært lite rapporterte bevis på suksess. Av De Mange Europeiske sentrene som opprinnelig utførte denne operasjonen, har bare en publisert noen oppmuntrende data de siste fire årene,9 med resultatene som inviterer kommentaren som forfatterne hadde lært av erfaringen fra tidligere forsøk for å velge montørkandidater til operasjonen, og spesielt de med bare beskjeden kardiomegali. Dyr og kliniske eksperimenter også utforsket ved hjelp av skjelettmuskel ventrikler, konstruert for å slå i serie med hjertet, 1011 og prosedyrer generere counterpulsation hvor muskelen er pakket rundt enten synkende eller stigende aorta (aortomyoplasty).1213

Kardiomyoplastikk ble tatt opp med entusiasme I Brasil, et land med mange unge pasienter med sluttstadiet venstre ventrikulær svikt forårsaket Av Chagas’ sykdom. De tidlige resultatene var bedre enn de som ble oppnådd I Europa, en forskjell som senere tilskrives den forskjellige arten av sykdommen som behandles. Faktisk ble fremdriften av noen pasienter i denne undergruppen sagt å være spektakulær.14 Chagas ‘ sykdom resulterer ikke i den tynne vegger iskemisk ventrikkel så ofte sett i kardiologi praksis i den utviklede verden, men heller en utvidet, men godt perfusert og muligens utvinnbare myokard. Interessant, til tross for de oppmuntrende rapportene som dukket opp i kirurgisk litteratur, er det ingen omtale av kardiomyoplastikk i avisene Om Chagas ‘ sykdom i dagens utgave Av Heart.1516

Flere faktorer har bidratt til svikt i det som ble sett på som en svært lovende forhånd. Den ene er at en skjelettmuskulatur fungerer ved å forkorte på lineær måte, redusere lengden og trekke. Når det er pakket rundt hjertet, må det produsere radial forkortelse for å generere trykk, og 90% av kraften som brukes til å produsere lineært arbeid, er bortkastet.17 videre må den komprimere ventrikkelen under systolen når veggspenningen er størst, og som ventrikkelen må den stole på diastolisk perfusjon for egen blodtilførsel. I tillegg viser anvendelsen av de relevante Lames-ligningene eller Laplace ‘ s lov raskt at jo større volumet av det innpakket kammeret er, desto mindre effektivt er muskelen i å produsere utkastning eller til og med ventrikulær støtte innen tidsperioden for hjertesyklusen. For alle disse, og andre, grunner cardiomyoplasty er grovt ineffektiv. Aortomyoplasty kan oppnå bedre resultater, arbeider på mye mindre aorta diameter, og kontrahering i diastole å skape counterpulsation.18 Skjelettmuskel ventrikler, når de er riktig utformet og konfigurert, bør også være i stand til å overvinne de grunnleggende ineffektivitetene i kardiomyoplastikk.19 bruken av lineære aktiverte kunstige pumper drevet av fjernere og kraftigere muskler enn latissimus dorsi kan nå være en tydelig mulighet.20

muskeltransformasjonsprosessen, oppnådd av nåværende pacingprotokoller, har også vært en skuffelse. De resulterer i muskel med en effekt for lav til å levere nyttig arbeid i sirkulasjonen.2122 et annet problem er den ineffektive bruken av muskelmassen som er tilgjengelig for arbeid, med den kraftigere, bedre perfuserte proksimale delen som ikke engang når hjertet.

problemene som opprinnelig gjaldt klinikere, forblir. Det er to operasjonelle problemer: perioden på åtte uker som trengs for å trene muskelen, der den blir tempo, men er ennå ikke klar for arbeid (bedre protokoller kan bidra til å overvinne dette problemet); og den såkalte vaskulære forsinkelsen, som er tiden mellom mobilisering og gjenoppretting av muskelen, designet for å tillate noe gjenoppretting av blodtilførselen til muskelens ekstremiteter fra vaskulær pedicle i den proksimale enden. Videre muskelen faktisk pakket rundt hjertet er relativt iskemisk og kan selv tamponade sviktende hjertet. Kandidater som virkelig er sluttstadiet, kan ikke overleve de første to månedene, inkludert en eller flere operasjoner.

det opprinnelige konseptet om at vi alle har en stor muskel som lett kan bli løst fra sine nåværende plikter for å utføre den mer vitale oppgaven med å drive sirkulasjonen, har ikke mistet sin appell. For tiden har det imidlertid vært en skuffelse, og mye mer radikal og kanskje lateral tenkning er nødvendig.