Ektopisk graviditet : Diagnose, Komplikasjoner Og Behandling

Ektopisk graviditet er den ledende årsaken til mors død i tidlig graviditet. Ektopisk graviditet er definert som implantasjon av et befruktet egg utenfor livmorhulen. I en normal graviditet beveger det befruktede egget seg fra egglederen til livmoren, hvor graviditeten utvikler seg. I en liten prosentandel av svangerskap, men embryoet implantater i ekstra livmor steder som fører til en graviditet utenfor livmoren. De fleste ekstra livmor graviditeter (97%) implanterer i egglederen; ytterligere 3% av ektopiske graviditeter implanterer i livmorhalsen, eggstokken, bukhulen eller i livmor arr. I ektopisk graviditet som graviditeten fortsetter, kan det føre til at røret brister med intern blødning. Denne situasjonen kan være livstruende og må behandles som medisinsk nødsituasjon.

mange risikofaktorer som bekkenbetennelsessykdom, intrauterin enhet, tubaloperasjoner, seksuelt overførbare sykdommer, infertilitet er forbundet med ektopisk graviditet.

forekomsten av ektopisk graviditet blant alle svangerskap er omtrent 0,25-2,0% over hele verden * og kan forekomme hos alle seksuelt aktive kvinner i reproduktiv alder. Ektopisk graviditet ble rapportert hos 0,91% av gravide kvinner (uten mødredødsfall) i en studie utført ved tertiært omsorgssenter I Sør-India.**

Globalt har forekomsten av ektopisk graviditet vært økende de siste tiårene på grunn av økt forekomst av salpingitt (infeksjon av eggleder hovedsakelig på grunn av seksuelt overførbare infeksjoner), induksjon av eggløsning og tubaloperasjoner; og forbedret evne til å oppdage ektopisk graviditet. Forekomsten av ektopisk graviditet har økt fra 4,5 tilfeller per 1000 graviditeter i 1970 til 19,7 tilfeller per 1000 graviditeter i 1992 i Nord-Amerika. Selv om tilfeller av ektopisk graviditet er på vei oppover; forekomsten av ruptur av ektopisk graviditet og mødredødsfall har gått ned på grunn av tidlig diagnose og behandling. Ektopisk graviditet står fortsatt for 4% til 10% av svangerskapsrelaterte dødsfall og fører til en høy forekomst av ektopiske stedsgestasjoner i etterfølgende svangerskap. Ektopisk graviditet står for 3,5-7.1% av mødredødsfall I India.

Mistanke om ektopisk graviditet hos kvinner i reproduktiv aldersgruppe med lavere magesmerter eller vaginal blødning med rettidig saksbehandling kan forhindre mors dødsfall og fremtidige fertilitetsproblemer hos kvinner.

Symptomer:

det er viktig å være oppmerksom på symptomene på ektopisk graviditet Fordi det kan forekomme hos enhver seksuelt aktiv kvinne om hun bruker prevensjonsmidler eller har gjennomgått tubal sterilisering (“binde rørene”).

Symptomer på ektopisk graviditet er forskjellige i hver kvinne. Noen ganger ektopisk graviditet kan være asymptomatiske eller kvinner kan ikke være klar om graviditet (hvis hennes menstruasjon er uregelmessig tidligere eller graviditet skyldes svikt i prevensjon).

De fleste kvinner får symptomer i 6. uke av svangerskapet (ca 2 uker etter savnet perioden). De vanligste symptomene er ensidig nedre magesmerter, en kort periode med amenorrhoea og liten vaginal blødning.

Ektopisk graviditet kan forårsake følgende symptomer:

• Vaginal blødning oppstår ofte (men ikke alltid). Det er for det meste forskjellig fra blødning i en normal periode. Det kan starte om tiden en periode forfaller eller om noen uker etter savnet perioden. Blødningen kan være tyngre eller lettere enn en normal periode. Blodet kan se mørkere ut.
• Abdominal-eller bekkenpine er følt i underlivet; det utvikler seg plutselig uten tilsynelatende grunn eller kan komme gradvis over flere dager. Smerte kan være plutselig og skarp uten lettelse eller synes å komme og gå. Det kan forekomme på bare en side.

(disse symptomene er verken følsomme eller spesifikke og er også forbundet med andre graviditetskomplikasjoner, som abort).

andre mindre vanlige symptomer inkluderer:

• Skuldersmerter kan følges på grunn av innsamling av blod fra sprukket rør inn i magen under membranen. Smerte kan være verre under liggende.
• Kvinner kan føle svakhet, svimmelhet eller besvimelse på grunn av blodtap; hvis egglederen brister og forårsaker intern blødning.
• i sjeldne tilfeller kan kollaps være det første tegn på ektopisk graviditet. Dette er en nødsituasjon og bør søke akutt medisinsk hjelp.
• Urin symptomer.
• Rektalt trykk eller smerte ved avføring.

Årsaker

en ektopisk graviditet oppstår for det meste i egglederen. Et befruktet egg har problemer med å passere gjennom et skadet rør, noe som får egget til å implantere og vokse i røret. Adnexal infeksjoner eller tubal kirurgi kan skade egglederne. Derfor har kvinner som har unormale eggleder høyere risiko for ektopisk graviditet.

de fleste ektopiske graviditeter (97%) forekommer i ampulær del av egglederen. En annen 3% av ektopisk svangerskap implantat i livmorhalsen, eggstokk, bukhulen, isthmic, eller interstitiell del av egglederen, eller i livmor arr.

Risikofaktorer-Flere faktorer kan øke risikoen for ektopisk graviditet:

• Pelvic inflammatorisk sykdom (Pid): det er en infeksjon i livmor, eggleder og nærliggende bekkenstrukturer og kan skyldes seksuelt overførbare infeksjoner.
• Tidligere ektopisk graviditet: Det er økt risiko for ektopisk graviditet med tidligere ektopisk graviditet fordi den reflekterer den underliggende tubale patologien som nesten alltid er bilateral. Tidligere ektopisk graviditet blir en mer signifikant risikofaktor med hver påfølgende forekomst. Den gjennomsnittlige frekvensen av gjentatte ektopiske graviditeter etter en ektopisk graviditet er 12%.
• Bekken eller abdominal kirurgi
• Tidligere tubal kirurgi (som tubal sterilisering)
• Endometriose-Endometriose, tubal kirurgi og bekken kirurgi resultere i bekken og tubal adhesjon og unormal tubal funksjon.
• Infertilitet og infertilitetsbehandling
• Intrauterin enheter (IUD): det forhindrer intrauterin graviditet, men ikke tubal og ovarial graviditet.

Andre faktorer som øker en kvinnes risiko for ektopisk graviditet inkluderer følgende

• Sigarettrøyking – Sigarettrøyking er kjent for å påvirke ciliary handling i egglederne.
• Eksponering for stoffet dietylstilbestrol (DES) under morens graviditet: (DES) er forbundet med uterotubale anomalier.
• økt alder

Heterotopisk graviditet Er en sjelden situasjon når det oppstår intra-uterin og ekstra-uterin graviditet samtidig.

Diagnose

diagnosen ektopisk graviditet er ikke alltid lett; og en forsinkelse i diagnose og behandling kan få alvorlige konsekvenser. Tidlig diagnose kan gjøres før tegn og symptomer vises.

muligheten for ektopisk graviditet bør utelukkes hos kvinner i fertil alder, selv i fravær av risikofaktorer (som tidligere ektopisk graviditet, PID), fordi om lag en tredjedel av kvinner med ektopisk graviditet ikke har noen kjente risikofaktorer. Klinisk mistanke er nøkkelen til å identifisere kvinner som trenger rask og nøye evaluering.

symptomene og tegnene på ektopisk graviditet kan ligne på vanlige symptomer og tegn på andre forhold som gastrointestinale forhold eller urinveisinfeksjon.

en detaljert historie, klinisk undersøkelse og ulike tester hjelper til med å diagnostisere ektopisk graviditet.

(A) Historie-en skikkelig historie og fysisk undersøkelse er de første trinnene for å starte en passende utredning som vil resultere i nøyaktig og rettidig diagnose av en ektopisk graviditet.

• Magesmerter med spotting, som vanligvis oppstår seks til åtte uker etter siste normale menstruasjon, er de vanlige symptomene på tubal graviditet hos symptomatiske pasienter. Andre presentasjoner avhenger av plasseringen av ektopisk graviditet.
• mindre vanlig ektopisk graviditet gir smerter som stråler til skulderen, vaginal blødning, synkope og / eller tegn på hypovolemisk sjokk.
• Funn som hypotensjon og markert abdominal ømhet med vakt og rebound ømhet tyder på en lekkende eller sprukket ektopisk graviditet.

(B) Spekulum-og bimanuell undersøkelse har begrenset diagnostisk verdi, og funnene kan være uspesifikke. Funnene inkluderer:

• litt forstørret og mykt livmor (forstørrelse av livmoren er mindre enn forventet i løpet av svangerskapet)
• tilstedeværelse av ømhet i livmor eller cervikal bevegelse
• en adnexal masse kan palperes på den ene siden
• Livmorinnhold kan være tilstede i skjeden, på grunn av utgytelse av endometrisk foring stimulert av ektopisk graviditet

(c) Graviditetstest-en urin graviditetstest er positiv i ektopisk graviditet.

(d)Ultralyd-Det er det viktigste verktøyet for å diagnostisere en ekstrauterin graviditet.

• Transvaginal ultralyd, eller endovaginal ultralyd, kan brukes til å visualisere en intrauterin graviditet innen 24 dager etter eggløsning eller 38 dager etter siste menstruasjon (ca. 1 uke tidligere enn transabdominal ultralyd).
• Visualisering av en intrauterin sac, med eller uten føtal hjerteaktivitet, er ofte tilstrekkelig for å utelukke ektopisk graviditet.
• ved endovaginal ultrasonografisk skanning kan fravær av intrauterin graviditet (eller tomt livmor) med en serum β-human choriongonadotropin (b-hCG) større enn diskriminerende cut-off-verdi være en ektopisk graviditet eller en nylig abort.
• Ultralyd Er også et viktig verktøy i diagnosen ikke-tubal ektopiske graviditeter.

Color-flow Doppler Ultralyd Kan være nyttig i tilfeller der en gestational sac er tvilsomt eller fraværende.

(e)Test for å oppdage serum β-human choriongonadotropin – b-hCG) – b-hCG er forutsigbar i løpet av de første ukene av en normal intrauterin graviditet (IUP). Dette kontrolleres vanligvis hver 48. time fordi hormonnivået med en graviditet i livmoren stiger med 63% hver 48. time (kjent som ‘doblingstid’), mens med ektopiske graviditeter er nivåene vanligvis lavere og stiger sakte eller forblir de samme. b-hCG nivå mindre enn 1500 mIU / mL er prediktiv for ektopisk graviditet.

b-hCG-nivået er mer nyttig for å skille unormal fra normal graviditet enn det er for å skille ektopisk fra intrauterin graviditet.

(f) Laparoskopi-det er indisert for pasienter som er hemodynamisk ustabile med flere tegn og symptomer på ektopisk graviditet.

kombinasjonen av sensitive urin graviditetstester, transvaginal ultralyd og serum hCG estimater muliggjør tidlig diagnose av ektopisk graviditet.

Ledelse

for å minimere risikoen for kvinnens helse/eller for å redde kvinnens liv er behandling av ektopisk graviditet nødvendig. Behandlingsmuligheter avhenger av graviditetens varighet, klinisk tilstand, fertilitetsstatus, skanningsresultater og nivå av b-hCG.

Ulike behandlingsalternativer er-

(A) Forventningsfull ledelse: begrepet forventningsfull ledelse er vanligvis definert som vaktsom venter eller tett oppfølging av en lege i stedet for umiddelbar behandling. Ved forventet behandling gis ingen behandling, og pasienten følges nøye med ukentlig transvaginal ultralyd og ukentlige blodmålinger av b-hCG inntil nivået er mindre enn 10 mie/mL. Forventningsfull ledelse kan anbefales når:

• en ultralydundersøkelse viser en liten ektopisk graviditet uten blødning i magen, lave, synkende β-hCG-verdier og pasienten er villig til å komme for tett oppfølging.
• en ektopisk graviditet er mistenkt, men klinisk unnlater å vise en ektopisk graviditet.

(b) Medisinering – noen ganger narkotika (systemisk metotreksat) brukes til behandling av svært tidlige stadier av svangerskap utenfor livmoren, når røret ikke er sprukket. Legemidlet stopper den videre utviklingen av graviditeten, og det blir gradvis reabsorbert av kroppen som forlater egglederen intakt.

• suksessraten for medisinsk behandling varierer (65-95%) avhengig av omstendighetene der metotreksat gis.
• Oppfølgingsbesøk i noen uker er nødvendig for å sikre at graviditeten er helt avsluttet.
• sikker prevensjon bør brukes i minst 3 måneder.

(C) Kirurgi-Kirurgisk behandling utfører en operasjon for å fjerne ektopisk graviditet, og det er den mest etablerte behandlingsformen. Kirurgi kan også utføres hvis forventningsfull ledelse eller medisinsk ledelse har mislyktes.

en ektopisk graviditet kan fjernes fra egglederen ved hjelp av to typer kirurgiske prosedyrer kalt salpingostomi og salpingektomi. Disse prosedyrene kan utføres Ved Enten Laparoskopi eller Laparotomi.

• Laparoskopi (nøkkelhullskirurgi) – en fordel ved laparoskopisk kirurgi er at operasjonen er mindre invasiv, og dermed er gjenopprettingstiden raskere og mindre smertefull sammenlignet med en laparotomi.
• Laparotomi (åpen kirurgi) gjøres vanligvis når det er tung indre blødning / ruptur eller tilstedeværelse av tidligere arrvev og i en nødssituasjon.

Salpingostomi– Hvis brudd ikke har skjedd; produktene av unnfangelse fjernes gjennom et lite lengdevis snitt i egglederen(lineær salpingostomi). Det er svært liten risiko for at noen av graviditetsproduktene kan forbli i røret etter salpingostomi. Derfor anbefales pasienten å ta ukentlige blodprøver for å overvåke hCG-nivåer, og reduserte nivåer av hCG viser at graviditeten er fullstendig løst.

Salpingektomi – hvis røret allerede har sprukket eller skadet som følge av ektopisk graviditet, utføres salpingektomi for å fjerne det skadede egglederen. I denne prosedyren fjernes et segment av eggleder. Det gjenværende sunne egglederen kan kobles til igjen. Salpingektomi er egnet for kvinner som har et sunt kontralateralt rør.

Total salpingektomi utføres hos en pasient som har fullført fertil fødsel og ikke lenger ønsker fertilitet.

Vev fjernet på operasjonstidspunktet kan sendes til testing i laboratoriet hvis fasiliteter er der.

Fremtidig fruktbarhet–

• sjansene for å ha en vellykket graviditet i fremtiden er gode. Hvis bare ett eggleder er tilstede, er sjansene for å bli gravid bare litt redusert.
• Kvinner som har hatt en tidligere ektopisk graviditet har høyere risiko for tilbakefall.
• Salpingostomi og salpingektomi har samme effekt på kvinners fremtidige fruktbarhet når et sunt eggleder er til stede.
• Salpingostomi kan foretrekkes; hvis annet rør er skadet. Dette kan forbedre sjansene for å bli gravid i fremtiden.
• Laparoskopi og medisinsk terapi har nå dukket opp som de mye brukte terapeutiske prosedyrene med stor suksess når det gjelder redusert sykelighet, kortere sykehusopphold og bevaring av fruktbarhet.

rh (rhesus) faktor –
alle gravide kvinner (inkludert ektopiske graviditeter) som er Rh-negative (bestemt av en blodprøve) bør få rh-immunoglobulin(antistoffer rettet mot Rh).

Komplikasjoner

den vanligste komplikasjonen er brudd med indre blødninger som kan føre til hypovolemisk sjokk. I første trimester er ektopisk graviditet den vanligste årsaken til svangerskapsrelaterte dødsfall, og 10% av mødredødsfall kan skyldes ektopisk graviditet.

Forebygging

en ektopisk graviditet antar større betydning på grunn av sin økende forekomst og dens innvirkning på kvinners fruktbarhet og dødelighet.

Mangel på kunnskap om seksuell helse predisposes kvinner til seksuelt overførbare sykdommer. Helse utdanning om sikker seksuell praksis, for å få rask behandling for seksuelt overførbare infeksjoner (Soi), unngåelse av risiko atferd som røyking og levering av familieplanlegging tjenester er svært mye som trengs for å forebygge svangerskap utenfor livmoren.

forekomst av ektopisk svangerskap kan ikke forebygges, men komplikasjoner kan reduseres / forebygges med tidlig diagnose og behandling. Økt bevissthet hos leger og bruk av ultralyd tidlig i svangerskapet kan føre til tidlig diagnose og en konservativ ledelse.

Kvinner bør søke tidlig råd fra helsepersonell når hun er gravid. Hun bør rådes en ultralydsskanning mellom 6 og 8 uker med graviditet for å bekrefte at graviditeten utvikler seg i livmoren.