En Guide Til Conjunctival Svulster
Conjunctival svulster inkluderer et spekter av godartede og ondartede neoplasmer.1-5 typene varierer basert på alder og rase, systemisk immunstatus og langtidseksponering. En stor studie av 5002 tilfeller fra et okulært onkologisk senter viste at 52% var godartede, 18% var premaligne og 30% var ondartede (Tabell 1).1,2 selv om denne rapporten var fra et okulært onkologisk senter og maligniteter kan være overrepresentert, er det viktig for klinikere å forstå variasjonen av konjunktiv svulster.
de fem vanligste svulstene var nevus (23%), okulær plateepitel neoplasi (OSSN, 14%), primær ervervet melanose (PAM, 12%), melanom (12%) og lymfoid tumor (9%).5 Maligne tumorer ble sett oftest hos voksne og inkluderte melanom (12%), plateepitelkarsinom (SCC, 9%), lymfom (7%), Kaposis sarkom (<1%), metastase (<1%) og andre.1 Konjunktivaltumorer hos barn viser malignitet bare 3% av tiden.5
denne gjennomgangen av de vanligste konjunktivale svulstene vil forberede deg til å håndtere dem på riktig måte, enten på kontoret eller via henvisning.
Fig. 1. Limbal OSSN: med leukoplaki og hornhinneinvolvering (A), med fremtredende iboende vaskularitet og materkar (B), HOS EN HIV-pasient (C), og med dyp hornhinneinvasjon som krever reseksjon og plakkstrålebehandling (D). Klikk på bildet for å forstørre.
Okulær Overflate Plateepitel Neoplasi
DEN generelle kliniske termen FOR OSSN inkluderer et spekter av maligniteter som spenner fra milde epiteliale dysplastiske forandringer, som for eksempel konjunktival intraepitelial neoplasi (CIN), til mer alvorlig invasivt karsinom som invaderer gjennom kjellermembranen i substantia propria, som for eksempel plateepitelkarsinom.
Kliniske trekk. Conjunctival OSSN forekommer klassisk hos eldre Kaukasiske menn, spesielt de med kronisk soleksponering. I Usa er conjunctival SCC fem ganger mer vanlig hos menn og Kaukasiere. Men I Afrika er conjunctival SCC nesten like vanlig hos menn og kvinner, og det forekommer i en yngre alder enn I Usa.6
okulær overflate plateepitel neoplasi presenterer vanligvis som en ensidig, vaskularisert gelatinøs masse, som ligger i soleksponert conjunctiva på nasal eller temporal limbus (Figur 1). Overliggende leukoplaki, utvidede mater fartøy og skummende infiltrasjon av tilstøtende hornhinnen epitel kan forekomme og kan sjelden invadere inn i kloden eller bane.
Klikk tabell for å forstørre.
Predisponerende faktorer. DE viktigste miljøfaktorene for OSSN inkluderer kronisk soleksponering og sigarettrøykeksponering. To viktige verts predisponerende faktorer inkluderer rettferdig hudfarge og underliggende humant immunsviktvirus (HIV) og humant papillomavirus.6 Pasienter med immunsvikt, spesielt DE MED HIV, er i fare FOR OSSN og kan ha avanserte, bilaterale og invasive svulster.1 Dette er spesielt sett I Afrika, HVOR HIV er utbredt og OSSN forekommer hos både menn og kvinner og i yngre alder.6 annen immundysregulering kan predisponere en pasient for OSSN, inkludert organtransplantasjon immunsuppresjon, eksem/atopi, okulær cicatricial pemfigoid, xeroderma pigmentosum og autoimmune tilstander.7
Klassifisering. American Joint Committee On Cancer (AJCC)’s 8th edition manual gir den nyeste klassifiseringen for konjunktivalkarsinom, inkludert SCC og CIN (Tabell 2).8
Administrasjon. Dette innebærer kirurgisk reseksjon ved hjelp av” no-touch ” – teknikken eller ikke-kirurgiske terapier som aktuell kjemoterapi med mitomycin C (MMC) eller 5-fluorouracil (5-FU), aktuell eller injisert immunterapi med interferon alfa-2B (IFN), aktuell antiviral medisinering (cidofovir) eller fotodynamisk terapi.7,9-11
den kirurgiske no-touch teknikken innebærer detaljert evaluering av svulsten ved hjelp av spaltelampe biomikroskopi for å visualisere alle svulstmarginer, inkludert bulbar, forniceal og tarsal komponenter, for å forstå hele omfanget av svulsten og gjøre det mulig for klinikeren å håndtegne en malopptak.9 denne malen blir deretter tatt inn i operasjonen for å sikre at hele svulsten fjernes.
på operasjonstidspunktet holdes bare det omkringliggende normale vevet med tang, og svulsten blir aldri rørt for å unngå såing av svulst. I tillegg er balansert saltoppløsning ikke ansatt under kirurgi for å unngå væskedispersjon av kreftceller. Etter tumorfjerning er lukking med rene instrumenter avgjørende. Ved hjelp av denne teknikken for OSSN, er tumor utholdenhet eller tilbakefall funnet i færre enn 5% av tilfellene.
Klikk tabell for å forstørre.
Aktuell kjemoterapi med 5-FU eller MMC er effektiv for å løse OSSN, ofte innen to til fire ukers behandling, selv om det foreligger risiko for stamcellemangel. Vår topikale terapi preferanse er immunterapi MED IFN, da det tolereres godt med god tumorkontroll, ofte over tre måneder og med liten komplikasjon og bare mindre follikulær konjunktivitt.10,11 disse medisinene kan være lokalt giftige for hornhinnenepitelet, men mindre med interferon, og pasienter bør følges nøye mens de er på dem. Hvis kostnaden er en faktor for pasienten, er aktuell 5-FU den minst kostbare, etterfulgt AV MMC og DERETTER IFN.
Konjunktivale Lymfoide Svulster
Lymfoide neoplasmer spenner fra lav – til høygradige svulster og oppstår fra monoklonal proliferasjon av lymfocytter. De lymfoide svulstene som oppstår i periokulær regionen involverer ofte flere vev som konjunktiv, bane og øyelokk og kalles” okulær adnexal ” lymfoide svulster, inkludert godartet reaktiv lymfoid hyperplasi (BRLH) og lymfom.
BRLH og lymfom er på motsatte ender av spekteret, MED BRLH som klinisk vises som en lokalisert “laks lapp” og histopatologisk godartet mens lymfom også vises som en “laks lapp”, men med mer aggressive histopatologiske funksjoner, med mitotisk aktivitet og klassifisert som ondartet.
Okulære adnexale lymfoide svulster har Typisk b-celleopprinnelse. En multisenterstudie med 268 pasienter med konjunktival lymfom fant at de fire vanligste typene inkluderte ekstranodalt marginal sone lymfom (ENMZL, tidligere kalt mukosalassosiert lymfoidvev) hos 68%, follikulært lymfom (FL) hos 16%, mantelcellelymfom (MCL) hos 7% og diffust stort b-cellelymfom (DLBCL) hos 5%.12 andre typer konjunktival lymfom inkluderer lymfoplasmacytisk lymfom og plasmacytom.
Kliniske trekk. Konjunktival lymfom presenterer vanligvis hos eldre pasienter mellom 60 og 70 år. Denne svulsten kan manifestere seg som primær lymfom, begrenset til periokulær region, eller som sekundær lymfom med sykdom andre steder. De fleste primære lymfom forekommer med ENMZL OG FL og sekundært lymfom MED DLBCL og MCL. En analyse av 117 pasienter med konjunktival lymfom fant systemisk involvering i 31%, oftest hos de med bilateralt multifokalt okulært adnexalt lymfom.13
Konjunktival lymfom manifesterer seg klassisk som en rosa laksfarget, glatt overflate subkonjunktivmasse, noen ganger med materkar (Figur 2). Denne glatte, multilobulerte massen kan ligne follikulær eller papillær konjunktivitt. Denne svulsten er oftest lokalisert i conjunctival fornix (44%) eller midbulbar (42%) regionen og sjelden i caruncle (7%) eller limbus (7%).13 i tillegg til konjunktiva, kan lymfom bli funnet infiltrerende bane, øyelokk eller uvea.13 de fleste pasienter med konjunktival lymfom utviser ikke en intraokulær komponent, men hvis den finnes, ligger den vanligvis i uvea og ikke retina eller glasslegemet.
Fig. 2. Conjunctival lymphoma can be salmon-pink (A) or multilobulated forniceal (B). Medial forniceal conjunctival lymphoma before (C) and after (D) ritiximab. Click image to enlarge.
Predisposing factors. Immune dysfunction and autoimmune conditions, as well as infective etiologies such as Helicobacter pylori and Chlamydia psittaci are all predisposing factors for conjunctival lymphoma. BRLH kan være en potensiell forløper til lymfom og, mens hovedsakelig funnet hos voksne, kan av og til forekomme hos barn.5 faktisk, jo yngre pasienten på tidspunktet for diagnose av en konjunktival lymfoid tumor, jo mer sannsynlig ER DET BRLH og ikke lymfom.
Klassifisering. Flere klassifikasjoner for konjunktival lymfom eksisterer, inkludert Ann Arbor, Verdens Helseorganisasjon og AJCC 8th edition staging (Tabell 3).8 AJCC klinisk staging er basert på tumorplassering, regional lymfeknute og fjern involvering.8
Klikk tabell for å forstørre.
Administrasjon. Omsorg for pasienter med konjunktival lymfom er hovedsakelig avhengig av omfanget av periokulær involvering, systemisk involvering og deres generelle helse. Hos pasienter med kun konjunktival lymfom og ingen systemisk involvering, er behandlingen fokusert på fullstendig kirurgisk reseksjon. Behandling med ekstern strålebehandling eller rituximab er alternativer hvis svulsten ikke er reaktiv. For de med periokulært og systemisk lymfom er behandling med systemisk rituksimab eller tillegg av kjemoterapi overveielser.
Systemisk prognose med konjunktival lymfom er direkte relatert til hver subtype, da en studie fant at fem års overlevelse var 97% FOR ENMZL, 82% FOR FL, 55% FOR DLBCL og bare 9% for MCL.12
Konjunktival Melanom
Konjunktival melanocytisk svulster er utvilsomt vanlig, representerer mer enn 50% av tilfellene i en stor serie av konjunktival svulster fra en okulær onkologi enhet.1,2 denne klassen av melanocytiske svulster inkluderer mange typer som nevus, hudrelatert melanose, PAM, sekundær oppkjøpt melanose, melanom og metastaser.1-5 på enkelte kontinenter hvor pasienter har mørke hudfarge, KAN SELV OSSN virke melanocytisk. Av disse lesjonene representerer conjunctival nevus 45% og primær conjunctival melanom representerer 23% av alle melanocytiske svulster i en okulær onkologisk praksis.2
I Usa doblet den aldersjusterte forekomsten av konjunktival melanom mellom 1973 og 1999 fra 0,27 per million til 0,54 per million.14,15 forekomsten økte 295% hos hvite menn I Usa over samme 27-årsperiode, særlig blant menn i alderen 60 år eller eldre.14 Forskere spekulerer i at den økende frekvensen kan være relatert til ultrafiolett lyseksponering.
Kliniske trekk. Konjunktival melanom er en pigmentert eller ikke-pigmentert malignitet som kan oppstå FRA PAM, nevus eller de novo.16 Melanom finnes på limbal, bulbar, forniceal eller palpebral conjunctiva og demonstrerer ofte dilaterte, tortuous mater og indre fartøy som vanligvis er omgitt av flat PAM(Figur 3). Generelt er svulster som måler større enn 2 mm i tykkelse, i betydelig risiko for lymfeknutemetastase. Tumorinvasjon i bane er spesielt alvorlig med betydelig metastatisk risiko.
Lokal tumorresistens eller ny tumor er funnet i 50% av tilfellene, ofte relatert til ny pam-transformasjon. Fjern metastase-ofte til preaurikulær, submandibulær eller cervikal lymfeknudekjede-finnes hos 25% av pasientene. Sentinel lymfeknute biopsi kan hjelpe klinikere evaluere for subklinisk lymfeknute infiltrasjon. Flere tilbakefall, spesielt de som involverer bane, nødvendiggjør orbital exenteration.
Predisponerende faktorer. Den viktigste predisponerende faktoren for konjunktival melanom er tilstedeværelsen av langvarig conjunctival nevus ELLER PAM.16-18 når man studerte konjunktival melanom opprinnelse ved histopatologi, fant forskerne at opprinnelsen VAR PAM i 74%, de novo i 19% og nevus i 7%.16 Kliniske studier anslår at en av 300 nevi utvikler seg til melanom.17,18
Fig. 3. Pigmentert konjunktival melanom kan oppstå FRA PAM (A). Ikke-pigmentert konjunktival melanom kan ha intens vaskularitet (B). PAM kan også forårsake blandet pigmentert / ikke-pigmentert konjunktival melanom (C). PAM forårsaket limbal melanom i Denne Afroamerikanske pasienten (D). Klikk på bildet for å forstørre.
En stor klinisk studie fant at 10-års risiko for pam transformasjon til melanom var ca 9%, og større grad AV PAM fremmet en større risiko for transformasjon til melanom.19 Derfor er DET viktig å identifisere PAM og behandle denne tilstanden med kirurgisk excision, kryoterapi og til og med overfladisk keratektomi (hvis det er hornhinneinvolvering) med sikte på å forhindre melanom.
differensieringen av konjunktival nevus fra melanom kan være utfordrende. I en nylig analyse av 510 tilfeller av conjunctival nevus vs. melanom hos barn var melanom vanligere hos eldre barn, med en relativ risiko (RR) på 4,80, større svulsttykkelse (RR på 1,14), større base (RR på 4,92), tumorblødning (RR på 25,30) og manglende indre cyster (RR på 5,06).5 forskerne tildelte disse funksjonene, prediktiv for konjunktiv melanom hos barn, til en mnemonic: CATCH Melanom, som representerer: Barn Alder eldre, Tykkelse / base større, Cyste mangler, Blødning For Melanom.5
Differensiering AV pam fra melanom kan også være utfordrende; melanom har imidlertid tykkelse og PAM er helt flatt. I en analyse av 1224 tilfeller AV pam vs. melanom i alle aldre, melanom med betydelig større basert på median pasientalder (54 vs. 61 år); mannlig kjønn (35% vs. 49%); plassering i fornix (2% vs. 6%) og tarsus (1% vs. 4%); større median basal diameter (6mm vs. 8mm), tykkelse (<1mm vs. 1mm), feeder fartøy (10% vs. 48%) og indre fartøy (4% vs. 33%); og blødning (<1% vs. 3%).2
Vevsbiomarkører er viktige for vurderingen av konjunktivalt melanom og inkluderer BRAF-mutasjon, TERT promoter-mutasjon og PTEN-mutasjon.1 Identifisering av disse biomarkørene er kritisk når man planlegger systemisk behandling for behandling eller forebygging av metastase, da målrettede terapier mot visse biomarkører er tilgjengelige, for eksempel vemurafenib for BRAF-mutert malignitet.
Klikk tabell for å forstørre.
Klassifisering. AJCCS kliniske klassifisering for konjunktival melanom er basert på tumorutbredelse etter kvadranter, tumorplassering og invasive trekk(Tabell 4).8 vårt team studerte utfall av konjunktival melanom basert PÅ AJCC 7th edition og fant at denne scenen var svært prediktiv for prognose.20 Melanom klassifisert som T2 og T3 (sammenlignet Med T1) viste signifikant høyere forekomst av lokal tilbakefall, regional lymfeknutemetastase, fjernmetastase og død.
Ledelse. Omsorg for konjunktival melanom innebærer i utgangspunktet fullstendig kirurgisk reseksjon ved hjelp av no-touch-teknikken for å unngå svulstsåing. Den første operasjonen er den viktigste, da delikat fjerning av hele svulsten uten svulstsåing er nøkkelen til å forhindre fremtidige tilbakefall og metastaser.16
Melanom ved corneoscleral limbus fjernes under operasjonsmikroskop også ved hjelp av no-touch-teknikken. Den flate hornhinnekomponenten fjernes med absolutt alkohol, overfladisk epitelektomi uten forstyrrelse Av Bowmans membran. Konjunktivpartiet fjernes med 2mm til 3mm marginer og frigjøres ved limbus ved hjelp av flat episkleral disseksjon. Hvis scleral invasjon er tilstede, brukes plakkstrålebehandling. Alle konjunktiv marginer behandles med dobbel fryse-tine kryoterapi.
Rekonstruksjon innebærer primære lukketeknikker, roterende klaff eller amniotisk membrantransplantasjon, ofte med symblepharon ring med amniotisk membrandrapering. Melanom som strekker seg inn i bane krever orbital eksenterasjon eller, nylig, immunterapi med kontrollpunktsinhibering.21
Pasienter med konjunktival melanom bør overvåkes av en okulær onkolog for lokal residiv og av en systemisk melanom onkolog for metastatisk sykdom, spesielt med regional lymfeknutepalpasjon og sentinel lymfeknutebiopsi. Metastaser forekommer først i preaurikulære eller submandibulære lymfeknuter, senere i lunge og hjerne. Nye bevis tyder på at melanommetastaser kan være følsomme for BRAF-hemmere eller immunkontrollhemmere.21,22
Konjunktiv svulster omfatter et bredt spekter av svulster. De vanligste maligniteter inkluderer OSSN, lymfom og melanom. Erkjennelsen av de klassiske kliniske trekk, forståelse forløpere og rask og hensiktsmessig behandling av disse maligniteter er viktig for beste pasient utfall.
Drs. Shields, Lally og Shields jobber I Okulær Onkologisk Tjeneste Ved Wills Eye Hospital, Thomas Jefferson University, I Philadelphia. Støtte fra Eye Tumor Research Foundation, Philadelphia.
1. Jl, Jl, Surakiatchanukul T, et al. Conjunctival svulster: gjennomgang av kliniske egenskaper, risiko, biomarkører og utfall. 2017 J. Donald M. Gass Foredrag. Asia Pac J Ophthalmol. 2017;6:109-20.
2. Jørgensen CL, Jørgensen AE, Jørgensen NS, et al. Konjunktiv svulster i 5002 tilfeller. Sammenlignende analyse av godartede versus ondartede kolleger. 2016 James D. Allen Foredrag. Am J Oftalmol. 2017;173:106-33.
3. Skjold CL, Skjold JA. Svulster i conjunctiva og hornhinnen. Surv Ophthalmol. 2004;49:3-24.
4. Gerhard W. W., G. W., G. W. M., et al. Konjunktivale lesjoner hos voksne. Klinisk og histopatologisk undersøkelse. Hornhinne. 1987;6:78-116.
5. Jørgensen, Jørgensen K, jørgensen AE, et al. Konjunktivale svulster hos barn. Funksjoner som skiller godartet fra ondartede svulster. JAMA Oftalmol. 2017;135:215-24.
6. Gichuhi S, Sagoo MS, Weiss HA, et al. Epidemiologi av okulær overflate squamous neoplasi I Afrika. Trop Med Int Helse. 2013;18:1424-43.
7. Skjold CL, Ramasubramanian A, Mellen P, Skjold JA. Konjunktival plateepitelkarsinom som oppstår hos immunsupprimerte pasienter(organtransplantasjon, infeksjon med humant immunsviktvirus). Oftalmologi. 2011;118:2133-7.
8. Amin MB, Kant S, Greene F, et al. eds. AJCC Kreft Staging Manuell. 8.utg. Chicago; Springer International Publishing: 2017.
9. Skjold JA, Skjold CL, De Potter PV. Kirurgisk tilnærming til konjunktiv svulster. Lynn B. McMahan-Forelesningen Fra 1994. Arch Oftalmol. 1997;115:808-15.
10. Mcclellan, Mcclellan, Mcclellan, Et al. Interferon for okulær overflate squamous neoplasi i 81 tilfeller: Utfall basert På American Joint Committee on Cancer classification. Hornhinne. 2013;32(3):248-56.
11. Karp CL, Galor A, Chhabra S, et al. Subkonjunktiv / perilesional rekombinant interferon a2b for okulær overflate plateepitel neoplasi: en 10-års gjennomgang. Oftalmologi. 2010;117(12):2241-6.
12. Kirkegaard MM, Rasmussen PK, Coupland SE, et al. Konjunktival lymfom-en internasjonal multisenter retrospektiv studie. JAMA Oftalmol. 2016;134:406-14.
13. C, C, C, ET al. Konjunktival lymfoide svulster: klinisk analyse av 117 tilfeller og forhold til systemisk lymfom. Oftalmologi. 2001;108:979-84.
14. Yu GP, Hu DN, McCormick S, Finger PT. Konjunktival melanom: Øker det i Usa? Am J Oftalmol. 2003;135:800-6.
15. Tuomaala S, Kivela T. Korrespondanse angående konjunktiv melanom: er det økende i Usa? Am J Oftalmol. 2003;136:1189-90.
16. Schmidt CL, Markowitz JS, Belinsky I, et al. Konjunktival melanom. Utfall basert på tumoropprinnelse i 382 påfølgende tilfeller. Oftalmologi. 2011;118:389-95.
17. Jørgensen, Jørgensen A, et al. Conjunctival nevi: kliniske egenskaper og naturlig kurs hos 410 påfølgende pasienter. Arch Oftalmol. 2004;122:167-75.
18. Gerner N, Norregaard JC, Jensen Oa, Prause JU. Conjunctival naevi I Danmark 1960-1980. En 21-årig oppfølgingsstudie. Acta Ophthalmol Scand. 1996;74:334-7.
19. A, A, A, a, a, a, a, a, a, a, a, a, a, a, a, a, et al. Primær ervervet melanose i conjunctiva: risiko for progresjon til melanom i 311 øyne. 2006-Lorenz E. Zimmerman-forelesningen. Oftalmologi. 2008;115:511-9.
20. Al-Dahmash S, Et al. American Joint Committee On Cancer (AJCC) Klinisk Klassifisering forutsier konjunktiv melanom utfall. Ophthalm Plast Reconstrir Surg. 2012; 5:313-23.
21. Sagiv O, Thakar SD, Kandl TJ, et al. Immunterapi med programmert celledød 1 hemmere for 5 pasienter med konjunktival melanom. JAMA Oftalmol. 2018 November 1; 136 (11): 1236-41.
22. Dalvin LA, Shields CL, Orloff M, et al. Checkpoint inhibitor immunterapi. Systemiske indikasjoner og oftalmiske bivirkninger. Netthinne. 2018;6:1063-78.
