En Oversikt Over Kognitiv Utbedring Terapi For Personer Med Alvorlig Psykisk Lidelse

Abstrakt

Kognitiv utbedring refererer til ikke-farmasøytiske metoder for å forbedre kognitiv funksjon hos personer med alvorlige psykiske lidelser. Kognitiv remediation therapy (CRT) kan leveres via datastyrte programmer, av varierende lengde og kompleksitet, eller kan gjennomføres en-mot-en av en utdannet kliniker. Det har vært en betydelig interesse for kognitiv utbedring, drevet av anerkjennelse av at kognitive underskudd er en viktig determinant for utfall hos personer med alvorlige kroniske psykiske lidelser. CRT har vist seg å være effektiv, spesielt hvis kombinert med yrkesrettet rehabilitering.

1. Kognitiv Svekkelse Ved Alvorlig Psykisk Lidelse

begrepet “alvorlig psykisk lidelse” (SMI) er generelt tatt for å omfatte kroniske psykotiske lidelser. Mens mange mennesker i denne kategorien lider av schizofreni, er lidelser som schizoaffektiv lidelse, vrangforstyrrelse og bipolar lidelse også ofte forbundet med vedvarende symptomer, kognitiv svekkelse og langsiktig funksjonshemning . Data samlet fra 1875 personer med SMI viste at deres nåværende kognitive evne var markert svekket, sammenlignet med den generelle befolkningen. I gjennomsnitt scoret personer med psykose 1,6 standardavvik under den generelle befolkningen på en test av informasjonsbehandlingshastighet .

det er noen forskjeller mellom diagnosegrupper. Barn som senere utvikler schizofreni er mer sannsynlig å være sakte for å lære å snakke og å ha nedsatt språk og aritmetisk evne i barndommen, noe som reflekterer nevroutviklingsprosesser som ligger til grunn for voksen skizofreni . I motsetning til dette har personer med bipolar lidelse en tendens til å ha gjennomsnittlig eller overlegen pedagogisk prestasjon som barn, noe som tyder på en annen sykdomsbane . Likevel, til tross for premorbide forskjeller, er kognitiv svekkelse tydelig i både affektive psykoser (bipolar lidelse og psykotisk depresjon) og ikke-affektive psykoser (schizofreni) selv i de tidlige stadier av lidelsen. Kognitiv svekkelse er generelt mest dyp og gjennomgripende i schizofreni .

Yrkesutfallet er dårlig hos PERSONER MED SMI, med mange som opplever langsiktig arbeidsledighet og velferdsavhengighet, til tross for bevis for at de kan få betydelig nytte av engasjement i lønnet arbeid . Tallrike studier har vist en sammenheng mellom alvorlighetsgraden av kognitiv svekkelse og funksjonelle, sosiale og yrkesmessige utfall i schizofreni . På samme måte, i bipolar lidelse, har kognitive underskudd vist seg å være forbundet med redusert psykososial funksjon . Kognitiv svekkelse er en viktig determinant for dårlig engasjement med yrkesrettet rehabilitering og manglende evne til å opprettholde jobbtid . Forskning på tiltak for å forbedre kognisjon er derfor drevet av håp om at slike forbedringer kan føre til bedre langsiktige økonomiske så vel som funksjonelle resultater, sammen med større muligheter for sosial inkludering.

en rekke medisiner har blitt testet, spesielt rettet mot kognitiv funksjon . Behandling med klozapin er forbundet med forbedringer i arbeidsminnet, selv om normale ytelsesnivåer ikke oppnås . Mens andre atypiske antipsykotiske legemidler har vist seg å være assosiert med forbedret kognisjon, ser det ut til at mye av denne forbedringen er en artefakt av studiedesign med manglende korrekt adressering av praksiseffekter .

Svært høye nivåer av tobakksbruk er funnet blant personer med schizofreni , og interessant nikotin forbedrer deres evne til å filtrere ut irrelevant informasjon og å håndtere komplekse miljøer . Legemidler som virker på nikotinreceptorer kan derfor ha en rolle i å øke kognisjonen i schizofreni. En rekke andre mål for legemiddelutvikling er identifisert, men så langt har ingen av de tilgjengelige legemidlene vist betydelig fordel i kliniske studier . Denne mangelen på fremgang i psykofarmakologi har fremhevet behovet for effektive ikke-farmakologiske metoder for kognitiv utbedring.

2. Kognitiv Utbedring: Studiepopulasjoner

Nesten all forskning om kognitiv utbedring i SMI har blitt gjennomført hos personer med schizofreni, kanskje fordi schizofreni, som beskrevet ovenfor, har vist seg å være forbundet med de mest alvorlige kognitive underskuddene. Det har vært en studie som sammenlignet kognitiv utbedring i schizofreni og schizoaffektiv lidelse som fant at kognitiv forbedringsterapi, en toårig intervensjon inkludert både datamaskinopplæring og sosiale kognitive gruppesessioner, var like effektiv i begge grupper. Harvey et al. (2010) foreslår at personer med bipolar lidelse også kan ha nytte av behandlingene som brukes til å takle kognitive underskudd i schizofreni . Deckersbach et al. (2010) har rapportert at et 14-økt kognitivt remedieringsprogram utviklet for å behandle både gjenværende depressive symptomer og kognitiv svekkelse hos personer med bipolar lidelse, og levert til hver deltaker individuelt, var effektivt for å redusere depresjon og forbedre yrkes-og psykososial funksjon. Dette var en liten studie () uten kontrollgruppe, men det gir en indikasjon på at videre forskning på kognitiv utbedring i bipolar lidelse er berettiget .

3. Metoder For Kognitiv Utbedring

en ekspert konsensusgruppe har definert kognitiv utbedring Terapi (CRT) som “en atferds-trening basert intervensjon som tar sikte på å forbedre kognitive prosesser (oppmerksomhet, hukommelse, utøvende funksjon, sosial kognisjon, eller metakognisjon) med mål om holdbarhet og generalisering” . En rekke forskjellige metoder for kognitiv utbedring har blitt beskrevet i forskningslitteraturen. Utgangspunktet for denne forskningen var å fastslå om det er mulig å oppnå noen forbedring i kognitiv funksjon i schizofreni ved hjelp av ikke-farmakologiske metoder. Noen av de tidligste studiene viste at personer med schizofreni kunne bli lært å forbedre ytelsen på Wisconsin – Kortsorteringstesten . Enkle strategier som vokalisering (snakker høyt mens du utfører oppgaven) har vist seg å forbedre ytelsen på komplekse oppgaver . I andre tidlige studier ble dataprogrammer utviklet for å omskole oppmerksomhetsunderskudd på grunn av lukket hodeskade brukt hos personer med schizofreni. Resultatene ble blandet, med noen studier rapporterer forbedring mens andre fant ingen endring .

deretter ble programmer utviklet for å målrette de kognitive underskuddene som er karakteristiske for schizofreni. Disse programmene varierer betydelig i deres teoretiske grunnlag, metoder, varighet og målutfall. CRT programmer vanligvis ta en av to tilnærminger, enten øving læring, også kalt drill og praksis, eller strategi coaching, hvor deltakerne er hjulpet til å utvikle effektive strategier for å gjennomføre kognitive oppgaver. Kombinasjoner av disse to metodene kan benyttes .

mens tidligere studier ofte brukte klinisk administrert CRT, brukte nyere studier oftest datastyrt CRT. Datastyrte metoder har fordelene ved å være standardiserte og mer effektive. Mindre tid er nødvendig fordi en medarbeider kan føre tilsyn med flere deltakere, og de ansatte trenger ikke spesialkompetanse. De større og mer vellykkede studiene har brukt programmer som Cogpack og CogRehab . Cogpack og Cogrehab består av en rekke databaserte programmer som adresserer en rekke kognitive funksjoner. Kognitive domener, inkludert minne, oppmerksomhet, visuell informasjonsbehandling, språk og motorfunksjon, er målrettet ved hjelp av interaktive treningsprogrammer. Genevsky et al. (2010) tilfeldig tildelte deltakere til enten 50 timer med å spille dataspill, eller til 50 timer med datastyrt trening av auditiv oppfatning og auditiv talemottak i 10 uker. Disse øvelsene ble brukt som det er antatt at tidlig auditiv prosessering underskudd er forbundet med svekket verbal hukommelse, leseevne og emosjonell anerkjennelse. Emner som foretok denne opplæringen viste forbedringer i arbeidsminne, verbal læring og minne og global kognisjon sammenlignet med sammenligningsgruppen . Disse programmene tillater terapi å bli utvidet gjennom uavhengig trening på en hjemmedatamaskin. Dataprogrammer er generelt akseptable for deltakerne, spesielt yngre mennesker for hvem disse programmene ligner rekreasjons dataspill. Noen studier bruker en kombinasjon av de to metodene; For eksempel Royer et al. (2012) beskrive en kombinasjon av psykologassisterte blyant – og papirøvelser og et datastyrt treningsprogram .

4. Utfallsmål

det er stor variasjon I utfallsmål, og dette gjør sammenligningen mellom studiene vanskelig. THE NATIONAL Institute Of Mental Health (NIMH) MATRICS (Måling Og Behandling Forskning For Å Forbedre Kognisjon I Schizofreni) initiativ forsøkt å løse mangel på standardisering av instrumenter som brukes til å måle kognisjon i schizofreni. En konsensus nevropsykologisk batteri av 10 tester ble utviklet for å evaluere ytelsen over syv domener tidligere vist seg å være svekket i schizofreni. Disse domenene er prosesseringshastighet, oppmerksomhet/årvåkenhet, arbeidsminne, verbal læring, visuell læring; resonnement og problemløsing; og sosial kognisjon. Normative data FOR MATRICS testbatteri er oppnådd på 300 voksne . Til tross for TILGJENGELIGHETEN AV MATRICS-batteriet, fortsetter et bredt spekter av utfallsmål å bli brukt i forskning som evaluerer CRT .

5. Effekt av CRT

Wykes et al. (2007) beskrev en studie ved hjelp av et klinisk levert CRT-program hos unge med schizofreni. Programmet krevde 40 timers individuelt arbeid med hver pasient . Oppgaver ble utviklet for å forbedre informasjonsbehandlingsstrategier og inkluderte minne, kompleks planlegging og problemløsning. Tre kognitive utfallsmål ble valgt, og sammenligninger mellom CRT-gruppen og kontrollgruppen fant statistisk signifikant forbedring i bare ett av disse tiltakene, uten signifikant effekt AV CRT på symptom alvorlighetsgrad eller sosial funksjon. Det var noen kontroverser om hvorvidt slike beskjedne gevinster er verdt investeringen av tid og kompetanse .

Men I en meta-analyse av 40 studier av kognitiv utbedring i schizofreni, Wykes et al. (2011) fant AT CRT resulterte i betydelige forbedringer i global kognisjon med en gjennomsnittlig effektstørrelse på 0,45. Nesten alle kognitive domener, inkludert oppmerksomhet og årvåkenhet, prosesseringshastighet, arbeidsminne, resonnement, problemløsning og sosial kognisjon, viste signifikante effektstørrelser fra 0,25 til 0,65. Det er viktig at effektene på global kognisjon ble opprettholdt 3-12 måneder etter AT CRT var fullført (effektstørrelse = 0,43). Gjennomsnittlig behandlingstid var 32,3 timer gitt over 16,7 uker; men prøvestørrelsen i de fleste studier var liten, alt fra 10 til 145 personer. Wykes et al. (2011) konkluderte med AT CRT kan gi fordeler til pasienter med kognitive vanskeligheter uavhengig av terapiegenskaper som individuell versus gruppebehandling, pasientegenskaper eller prøvestørrelse .

Wykes et al. (2011) foreslo også at nesten alle kognitive domener reagerer på utbedring ved behandling av schizofreni. Som kognitiv utbedring er ikke domenespesifikk foreslår de at utfallet mål på noen kognitiv utbedring terapi bør være effekten det har på samfunnet fungerer .

6. Virkelige APPLIKASJONER AV CRT

Forbedring av ytelse på kognitive tester er ikke i seg selv til nytte; MÅLENE MED CRT er å forbedre virkelige resultater som arbeid, sosialisering og uavhengige leveferdigheter. En av manglene I CRT-forskningen har vært at denne terapien ofte har blitt gitt uten samtidige rehabiliteringsprogrammer, og de mer vellykkede studiene kombinerer CRT og psykososial og / eller yrkesrettet rehabilitering. For Eksempel Fant McGurk Og Meltzer (2000) at en kombinasjon av datastøttet CRT og yrkesrettet rehabilitering var mer vellykket i å returnere folk til jobb enn yrkesrettet rehabilitering alene . En meta-analyse Av McGurk et al. (2007) rapporterte at studier som inkluderte tilleggspsykiatrisk rehabilitering hadde betydelig bedre resultater, sammenlignet med kognitiv utbedring alene . Dette er fornuftig da deltakerne har mulighet til å anvende sine forbedrede kognitive ferdigheter direkte på utfordringene på arbeidsplassen, noe som resulterer i iterative læringsmuligheter.

dette støttes av en meta-analyse som konkluderte med AT CRT var mer effektivt når DEN ble utstyrt med annen tilleggspsykiatrisk rehabilitering . PÅ kort sikt hadde CRT-programmene som bare fokuserte på kognitive ferdigheter, en liten til middels effektstørrelse, men viste ingen signifikant forskjell ved oppfølgingsvurdering . Disse resultatene indikerer at for å maksimere fordelene MED CRT, bør deltakerne jobbe eller være involvert i ansettelsesfokusert rehabilitering. Dette viktige funnet, rapportert mer enn et tiår siden, har likevel ikke blitt mye oversatt til tjenester for PERSONER MED SMI.

CRT har også vist seg å forbedre symptomer ved schizofreni. Deltakere i en studie Av Lecardeur et al. (2009) mottok 2 nye Crt-Er, en rettet mot mental tilstandsattribusjon, og den andre, mental fleksibilitet, og sammenlignet begge gruppene med en kontrollgruppe gitt behandling som vanlig. Symptomene ble redusert etter behandling, men ikke i kontrollgruppen. Den mentale fleksibilitetsgruppen viste størst forbedring . I tillegg rapporterte denne studien at deltakerne beskrev en subjektiv reduksjon av deres kognitive underskudd.

I det hele TATT HAR CRT vist seg å ha moderate forbedringer på global kognisjon og i mindre grad fungerer. Men større forbedring i funksjonelle utfall kan oppnås ved å kombinere psykososial rehabilitering og CRT .

7. Utbedring Av Sosiale Kognitive Underskudd

Sosial kognisjon er et domene av kognitiv funksjon som inkluderer evnen til å forstå og håndtere sosiale interaksjoner. Sosial kognisjon refererer til aspekter av kognisjon som er kritiske for sosial funksjon og mellommenneskelige forhold, for eksempel nøyaktig oppfatning av andres følelser, evnen til å gjenkjenne viktige sosiale tegn, tankegang (TOM) OG styring av følelser i sosiale situasjoner . Ulike komponenter av sosial kognisjon har blitt funnet å være svekket hos personer med schizofreni . Lindenmayer et al. (2012) konkluderte med AT CRT kombinert med følelsesoppfattelsesbehandling ga større forbedringer i følelsesgjenkjenning, følelsesdiskriminering, sosial funksjon og nevrokognisjon sammenlignet med CRT alene i kronisk skizofreni . Videre, som det tidligere har vist seg i kognitiv remedieringsforskning, kan opplæring i ett kognisjonsområde generalisere til andre sosiale kognisjonsdomener som ikke var hovedfokus for behandling . Penadé et al. (2010) rapporterte at forbedring i utøvende funksjon forutslo forbedret daglig funksjon og sosial kognisjon blant personer med schizofreni som hadde negative symptomer og nevropsykologisk svekkelse . Dette gir ytterligere støtte for generaliserbarheten AV CRT-trening til en rekke kognitive domener. En meta-analyse av datastyrt CRT fant en signifikant medium effektstørrelse på 0,64 (KI 0,29-0,99) For Sosial Kognisjon .

8. Utbedring Av Kognitive Skjevheter

Kognitive illusjoner eller skjevheter er oppfatninger eller vurderinger som avviker fra virkeligheten på en systematisk måte og reflekterer iboende tankefeil som er gjort i prosessering av informasjon. Metakognitiv trening (MCT) er utviklet som en behandling for personer med schizofreni for å takle kognitive forstyrrelser som antas å bidra til vrangforestillinger . MCT er en kombinasjon av psykoedukasjon, kognitiv utbedring og kognitiv atferdsterapi (CBT). CBT er en fokusert tilnærming til terapi som hjelper enkeltpersoner til å identifisere unhelpful tanker eller atferd og å lære sunne tankemønstre og vaner. DERIMOT er CRT konseptualisert som et atferdsbasert treningsprogram for ulike områder av nevrokognisjon og utøvende funksjon som har generaliserbare effekter på funksjon. VED å kombinere DISSE to terapeutiske tilnærmingene utdanner MCT folk om deres kognitive forstyrrelser og lærer dem strategier for å håndtere forstyrrelser som kan påvirke funksjonen .

MCT har vist seg å være effektive i omskolering” hoppe til konklusjoner ” skjevhet og i teorien om sinnet . Balzan et al. (i pressen) registrerte 24 deltakere med schizofreni og en historie med vrangforestillinger til et metakognitivt treningsprogram. I en times individuelle økter ble deltakerne oppfordret til å tenke på de kognitive grunnene til vrangforestillinger og å vurdere at deres vrangforestillinger kan opprettholdes av en hypersaliens av bevishypotesekamp . Hypersalience of evidence-hypotese kamper er en type “hoppe til konklusjoner” skjevhet, der folk gjør sterke forbindelser mellom eksisterende tro og svake bevis . Etter to uker MED MCT hadde alvorlighetsgraden av vrangforestillingene, og omfanget av vrangforestillinger og overbevisning, gått ned sammenlignet med en sammenligningsgruppe for behandling som vanlig .

9. Fremtiden FOR CRT

FORELØPIG HAR CRT ikke blitt vanlig vedtatt i klinisk praksis. Wykes, writing In Nature (2010), foreslår at FREMTIDEN FOR CRT ligger i en mer personlig tilnærming. Hun foreslår at forskningsdeltakere skal stratifiseres, kanskje etter alder eller læringsstil, for å identifisere metodene som er mest effektive i henhold til disse individuelle faktorene . Målet vil være å skreddersy en optimal utbedring program for hver enkelt. Til slutt kan biologiske forskningsmetoder som bruker biomarkører eller hjerneavbildning, ha en rolle i å undersøke EFFEKTEN AV CRT på hjernefunksjonen, og til slutt i å matche behandlingsmetoden til den enkelte pasient.

Klinisk ligger fremtiden FOR CRT mest sannsynlig i å utvikle effektive programmer som kombinerer CRT og psykososial og yrkesrettet rehabilitering. Selv om utfallsmålene er forskjellige, tyder sammenligningen mellom resultatene av klinikerleverte programmer og datastyrte CRT-programmer på at de datastyrte programmene generelt er like effektive . Datastyrte programmer er mer sannsynlig å bli vedtatt i klinisk praksis, med klinisk leverte programmer som primært brukes til forskning. CRT-programmer må standardiseres med innebygde tiltak for effekt, slik at de enkelt settes opp i samfunnets psykiske helsetjenester, krever minimal tilsyn med personalet og viser tilstrekkelig forbedring for å rettferdiggjøre den pågående forpliktelsen til ressurser. Fremtidig forskning på dette området bør fortsette å se på den optimale modaliteten FOR CRT og effektene på bestemte domener av kognisjon, samt evaluere effekten på generelt funksjonelt utfall.