Endovaskulær Behandling Av En Dissekert Celiac Trunk Aneurisme Komplisert Med Påfølgende Pseudoaneurysm: Primær Behandling Og Behandling Tilbakefall etter 5 År

Abstrakt

vi rapporterer om en asymptomatisk 56 år gammel mann med tilfeldig diagnose av celiac trunk aneurisme, diagnostisert under en ultralydsskanning utført for å kontrollere polycystisk nyresykdom. CT-skanningen avslørte en 3, 8 cm saccular aneurisme av celiacarterien dissekert i overlegen veggen med en følgelig 4, 3 cm pseudoaneurysm; vi vedtok en endovaskulær tilnærming for å utelukke lesjonen ved å kateterisere celiacstammen og plassere en vaskulær plugg i den vanlige leverarterien og en dekket stent i miltarterien; til slutt oppfylte vi aneurysmsekken Med Onyx. 30-dagers KONTROLL CT-skanning avslørte prosessuell suksess. Fem år senere kom han tilbake til vår avdeling for et aneurysm tilbakefall i den vanlige leverarterien. Vi utførte en annen endovaskulær tilnærming med en superselektiv kateterisering av pankreaticoduodenal arkade for å utelukke lesjonen Med Onyx og mikrospoler. I dag er pasienten i gode kliniske forhold. Endovaskulær tilnærming er en verdifull metode for å behandle viscerale aneurysmer; imidlertid er langsiktig bildeoppfølging viktig for å overvåke risikoen for tilbakefall.

1. Innledning

aneurismer av cøliaki stammen er uvanlig og representerer bare 4% av alle visceral aneurismer .

for å unngå brudd, er behandling indisert hos pasienter med aneurysmer >20 mm .

Spontan disseksjon av disse lesjonene er enda mer sjelden, og i nærvær av en påfølgende pseudoaneurysm er det indikasjon for umiddelbar behandling på grunn av den betydelige risikoen for blødning.

Åpen kirurgi er den klassiske behandlingen, men den har en postoperativ dødelighet på 5% .

endovaskulær tilnærming reduserer postoperative komplikasjoner og varigheten av sykehusoppholdet og erstatter åpen kirurgi som det foretrukne kirurgiske alternativet, i hvert fall i utvalgte tilfeller .

vi rapporterer her på en 56 år gammel pasient som er berørt av en dissekert saccular aneurisme av celiac stammen med en påfølgende pseudoaneurysm behandlet ved endovaskulær teknikk.

2. Case Presentasjon

i juni 2009 kom en 56 år gammel mann rammet av polycystisk nyresykdom (PKD) til vår oppmerksomhet fordi det under en rutinemessig renal ultralyd (US) kontroll ble diagnostisert som en aneurisme av celiac stammen.

computertomografi (CT) undersøkelse (Figur 1 (a) og 1 (b)) oppdaget en 3.8 cm saccular aneurisme av celiac stammen dissekert i kranialdelen av lesjonen med en følgelig 4, 3 cm pseudoaneurysm; i samme eksamen ble det også påvist en ektatisk pankreaticoduodenal arkade og en liten aneurisme av venstre nyrearterie (1, 3 cm).

(a)

(b)

(a)
(b)

Figur 1

CT-skanning. (A) Maksimal intensitetsprojeksjon (Mip) rekonstruksjon av arteriell fase i koronalplanet som viser en 3,8 cm aneurisme av celiac stammen (solid svart pil) med en 4,3 cm pseudoaneurysm (stiplet svart pil) som stammer fra disseksjonen av den overlegne margin av aneurysm sac. En ektasisk pancreaticoduodenal arkade er uthevet (grå pil). (B) Volume rendering (VR) rekonstruksjon i sagittalplanet som viser aneurisme og pseudoaneurysm.

pasienten var asymptomatisk og refererte ikke til abdominal traumer. På GRUNN AV PKD led han av kronisk nyresvikt, uten andre relevante patologier i anamnese.

på grunn av den betydelige risikoen for brudd , bestemte vi oss for en endovaskulær tilnærming.

vi praktiserte en bilateral femoral tilgang.

I Utgangspunktet utførte vi en diagnostisk angiografi som bekreftet CT-funnene(Figur 2 (a)).

(a)

(b)

(c)

(d)

(e)

(f)

(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)

Figur 2

Diagnostisk og prosedyremessig angiografi. (A) Kontrast injeksjon fra celiac stammen bekrefter CT scan rapport: aneurisme av celiac stammen (svart pil), kranial disseksjon, og påfølgende pseudoaneurysm (asterix) presentere med forsinket forbedring og ectatic pancreaticoduodenal arcade (stiplet svart pil); (b) frigjøring av en 12 mm vaskulær plugg i den proksimale tredjedel av den vanlige leverarterien; ((c)-(d)) posisjonering av en microcateter (asterix) inne i aneurisme sac og av en føringsledning i miltarterien for følgende frigjøring av en 12 × 80 mm dekket stentgraft (svart (arrow); (e) kontrastinjeksjon fra den overlegne mesenteriske arterien som viser pancreaticoduodenal arkade (solid svart pil) som støtter levervaskularisering etter okklusjon av leverarterien med en vaskulær plugg (hvit asterix), stent i miltarterien (svart asterix) og mikrokateter inne i aneurysmsekken (stiplet svart pil); (f) aortografi som viser fullstendig utelukkelse av aneurysmsekken oppfylt Med Onyx (stiplet svart pil), patency av den dekket stenten plassert i miltarterien (svart asterix) og okklusjon av leveren.arterie med en vaskulær plugg (hvit asterix).

Først kateteriserte vi celiac stammen og vi ga ut en 12 mm Amplatzer Vascular Plug II (St. Jude Medical) i den proksimale tredjedel av den vanlige leverarterien (Figur 2(b)).

deretter plasserte vi en 2,4-fransk (Fr) mikrokateter inne i aneurysmsekken for å oppfylle den aneurysmatiske lesjonen med et flytende embolisk middel, Det Vil Si Onyx 34 (ev3-Covidien) (Figur 2 (c)); før levering av Onyx plasserte Vi en 12 × 80 mm dekket stentgraft (Flyt, Bard Perifer Vaskulær) i miltarterien med den proksimale ekstremiteten i aorta for å bevare miltvaskulariseringen (Figur 2(d)).

etter stentposisjonering fylte vi aneurysmsekken Med Onyx 34.

de endelige kontrollene viste utelukkelse av aneurysm sac med patency av miltarterien og hepatisk vaskulær strøm tilstrekkelig støttet av pancreaticoduodenal arkade(Figur 2(e) og 2 (f)).

CT-skanningen utført 30 dager etter intervensjonen bekreftet prosedyresuksessen (Figur 3).

Figur 3

CT scan utført 30 dager etter inngrepet bekrefter prosessuelle suksess. Mip rekonstruksjon: fullstendig utelukkelse av aneurisme med åpenhet Av Flyt stent i miltarterien og okklusjon av den felles leverarterien Med Amplatzer Vaskulær Plugg Og Onyx å fylle aneurisme sac. En 1,3 cm av venstre nyrearterie er gjenkjennelig.

Fem år senere kom pasienten tilbake til vår avdeling på grunn av sykdomsfall; han sto i gode kliniske forhold uten symptomer; imidlertid viste hans siste CT-skanning igjen en 3 cm aneurysmatisk lesjon i samsvar med forrige behandlingssted for den vanlige leverarterien (Figur 4). Venstre renal aneurisme var uendret.

(a)

(b)

(c)

(a)
(b)
(c))

Figur 4

CT-skanning etter 5 år fra intervensjon. (a) mip rekonstruksjon i aksialplanet som viser aneurysm tilbakefall i leverarterien; patency av stenten i miltarterien er også tydelig; Mip (b) OG VR (c) rekonstruksjoner i koronale og sagittale skråplan som demonstrerer pancreaticoduodenal arkade som leverer aneurysm tilbakefall; den vaskulære pluggen, tidligere plassert, er notert. Nyre-og levercyster er observerbare I Figur (b).

Denne nye lesjonen ble levert retrogradely av pancreaticoduodenal arcade.

Så utførte vi en ny endovaskulær tilnærming: vi kateteriserte den overlegne mesenteriske arterien og pancreaticoduodenal arkaden med en 2,7 Fr mikrokateter for å nå leverarterien retrograd; til slutt emboliserte vi sekken Med Onyx 34 og 8 mm mikrospoler (Mikronester, Kok Medisinsk) (Figur 5(a) og 5 (b)).

(a)

(b)

(a)
(b)

Figur 5

Diagnostisk og prosedyremessig angiografi. Tilnærming fra overlegen mesenterisk arteriekateterisering. (a) Superselective microcatheterization av pancreaticoduodenal arcade for å frigjøre Onyx og microcoils inn i tilbakefall aneurisme sac; små fragmenter Av Onyx er merkbare i venstre hepatisk arterie på grunn av ufrivillig migrasjon; (b) endelig injeksjonskontroll som viser fullstendig utelukkelse av lesjonen med bevart hepatisk vaskulær strømning.

den endelige kontrollen viste det gode prosessresultatet med fullstendig utelukkelse av den aneurysmatiske sac og bevart patency av hoved hepatisk vaskulær strømning; små fragmenter Av Onyx migrerte i venstre leverarterie uten konsekvenser.

i Dag er pasienten i gode kliniske forhold.

3. Diskusjon

Visceral arterie aneurismer er sjeldne og den vanligste distriktet involvert er miltarterien (60%). I omtrent 40% av tilfellene er patologien polidistrektuell og i 20% av tilfellene er forbundet med abdominal aorta aneurisme .

Celiac trunk involvering er kun rapportert hos 4% av individene, og i mange tilfeller er pasienter berørt asymptomatiske .

uavhengig av forekomst av symptomer, er diagnosen basert PÅ US og / ELLER CT-skanning.

risiko for ruptur er signifikant når diameteren av aneurismen er større enn 20 mm, og så er dette hovedindikasjonen for behandling; faktisk er dødeligheten av sprukket aneurisme mellom 40% og 100% .

denne typen lesjon kan nærmer seg ved konvensjonell kirurgi eller endovaskulær behandling.

valget avhenger hovedsakelig av generelle og lokale forhold, det vil si pasientkomorbiditet, aneurysmstørrelse, intervensjonell radiologisk ekspertise og så videre.

vår pasient var asymptomatisk og med polidistrektuell sykdom( aneurysmer av celiac trunk og venstre nyrearterie); på grunn av forhøyet risiko for brudd på grunn av størrelse og disseksjon med påfølgende dannelse av en pseudoaneurysm, bestemte vi oss for å behandle denne pasienten. De unike relevante patologiene i anamnesen var PKD og kronisk nyresvikt; vår pasient utførte også en hudbiopsi for å vurdere forekomsten av kollagensykdom, men resultatene var negative.

Ulike endovaskulære behandlinger av dissekert cøliaki trunk aneurismer har blitt rapportert, men fra litteraturdata en standard tilnærming ikke dukker opp.

i alle fall målet med behandlingen bør være å utelukke aneurisme sac bevare vaskularisering til abdominal organer. Dette kan nås takket være det arterielle nettverket av abdominale innvoller som er rekkevidde for vaskulær anastomose, som tillater embolisering av flere kar uten iskemisk skade.

for å dra nytte av dette, er en nøyaktig preprocedural planlegging avgjørende; DETTE bør utføres PÅ CT scan ved hjelp av flere etterbehandling rekonstruksjon programvare allment tilgjengelig i radiologi avdelinger.

vi fokuserte på ectatic pancreaticoduodenal arcade og dette tillot oss å embolisere leverarterien uten risiko for iskemisk leverskade; for å bevare miltvaskulariseringen bestemte vi oss for å frigjøre en dekket stent i miltarterien. Dette tillot ogsa injeksjon av emboliseringsmaterialer uten risiko for migrasjon.

vi valgte å embolisere aneurysmsekken med flytende embolisk middel på grunn av lesjonens størrelse; Vi injiserte Onyx 34 fordi den gir en sikrere kontroll i forhold til lim som unngår distal migrasjon, på grunn av mikrokateterens nære posisjon i lesjonen.

Embolisering av aneurisme, pseudoaneurysmen ble også utelukket, som demonstrert av 30-dagers KONTROLL CT.

pasienten kom tilbake til vår avdeling 5 år senere, etter å ha utført EN CT scan presentere sykdom tilbakefall med en ny aneurisme sac refurnished med arteriell flyt kommer fra pancreaticoduodenal arkade. Så emboliserte vi den nye lesjonen med både spoler og Onyx. Migrering av små fragmenter Av Onyx innebar ingen risiko for levervaskularisering, men om mulig bør det unngås ved forsiktig injeksjon av embolisk middel.

vi velger å ikke behandle venstre nyrearterieaneurisme på grunn av sin lille størrelse (1,3 cm); faktisk viste den siste CT-skanningen ingen lesjonsendringer.

på grunnlag av vår kunnskap er dette det første tilfellet rapportert i litteraturen om en celiac trunk aneurisme dissekert med en påfølgende pseudoaneurysm.

4. Konklusjon

Endovaskulær tilnærming er en verdifull teknikk for å behandle viscerale aneurysmer.

lesjonstørrelsen og tilstedeværelsen av komplikasjoner, det vil si disseksjon, pseudoaneurysm og så videre, representerer en sterk indikasjon på behandling.

det må imidlertid utføres en streng og kontinuerlig bildeoppfølging for å overvåke mulig sykdomsfall.

Interessekonflikt

forfatterne erklærer at det ikke er noen interessekonflikt angående publisering av dette papiret.