Evaluering av klonidinsuppresjonstesten ved diagnostisering av feokromocytom
hos de fleste pasienter med typiske tegn og symptomer på feokromocytom, viser demonstrasjonen av markant økte nivåer av plasma-eller urinkatekolaminer og deres metabolitter sterkt at det foreligger et feokromocytom. Bevis viser at i fravær av forhold som kan forårsake betydelig stress, plasma noradrenalin pluss adrenalin på > 11.82 nmol l-1 (2000 ng l-1) er diagnostisk av et feokromocytom.9, 13 Seks Av De 15 pasientene med feokromocytom oppfylte dette kriteriet, mens de 41 pasientene uten feokromocytom ikke gjorde det.
når biokjemiske tester er tvetydige, er det nødvendig å skille de pasientene med borderline økninger i katekolaminer fra de med underliggende feokromocytom. Før ytterligere tester brukes, bør det tas hensyn til mulige årsaker til falske positive resultater, og dette ble fullført i vår kohort. Visse kliniske tilstander kan øke både plasma-og urinkatekolaminer og deres metabolitter til nivåer som vanligvis ses i feokromocytom. Disse inkluderer akutt klonidinavbrudd, akutt alkoholavbrudd, vasodilatorbehandling med hydralazin eller minoxidil, akutt myokardiskemi eller infarkt, akutt cerebral vaskulær ulykke, kokainmisbruk, acidose, hypoglykemi, hypotensjon i sjokk og alvorlig kongestiv hjertesvikt.8 Kosthold kan også bidra til falsk-positivt resultat. For eksempel er koffeinsyre, en katekol som finnes i kaffe, kjent for å forstyrre analysene av plasmakatekolaminer.14 Denne effekten ble eliminert hos våre pasienter da de som ble testet, ble fastet over natten.
Biokjemisk testing for phaeochromocytoma bør ideelt sett utføres etter seponering av medisiner kjent for å heve nivåene av katekolaminer og deres metabolitter eller forstyrre direkte med biokjemiske analyser. Antidepressiva endre alfa-2-imidazol autoreceptor følsomhet, eliminere klonidin undertrykkende effekter, 7 mens betablokkere kan hemme metabolismen av fri noradrenalin og derfor føre til falske positive resultater.15 Eisenhofer et al.6 fant at trisykliske antidepressiva og fenoksybenzamin utgjorde 44-45% av falsk positiv økning i plasma og urin noradrenalin.
når vi brukte kriterium 2 (plasma noradrenalin pluss adrenalin > 2,96 nmol l–1 ved 3 h), var det to falske positive resultater. I den første pasienten var det ingen åpenbar forklaring på dette resultatet. Han var en 46 år gammel mann med en 2-årig historie med hypertensjon dårlig kontrollert på tre antihypertensive midler. Bryst Røntgen viste en riktig hilar masse, som viste seg å være sarcoid. Beregnet tomografi var negativ for en binyremasse og etter 10 års oppfølging har feokromocytom ikke blitt diagnostisert. Den andre pasienten med et falskt positivt resultat var en 58 år gammel mann med TYPE II diabetes, hypertensjon og en langvarig historie med svette. Han hadde fortsatt å ta reboxetin, en noradrenalin reuptake inhibitor, før og under klonidin undertrykkelse test. Han hadde ikke informert oss om dette på noe tidspunkt. Abdominal computertomografi viste ingen tegn på feokromocytom. Han er under fortsatt gjennomgang på diabetesklinikken, og blodtrykket har blitt godt kontrollert på tre antihypertensive midler.
det er viktig å merke seg at typen katekolamin utskilt av svulsten kan påvirke nøyaktigheten av klonidintesten. Tumorer, som hovedsakelig utskiller adrenalin, kan gi falske negative resultater dersom diagnosen utelukkende er basert på plasmanivået av noradrenalin. Dette bekreftes i vår serie. Når Bravos raffinerte kriterium ved bruk av både adrenalin og noradrenalin påføres, øker følsomheten. Bare en pasient hadde en overveiende adrenalinsekreterende svulst, som kan ha blitt savnet hvis adrenalin ikke ble målt under testen. På samme måte vil de pasientene som har eksepsjonelt sjeldne svulster som bare utskiller dopamin, hvorav de fleste er ondartede, ikke ha nytte av klonidinsuppresjonstesting.16 bare signifikante økninger av plasmadopamin vil identifisere disse svulstene. Svulster, som ikke hovedsakelig utskiller noradrenalin, er mer vanlige hos de med arvelig genetisk basis. I vår serie hadde en pasient MENN-2B og en annen hadde nevrofibromatose. I begge disse tilfellene var tumor hovedsakelig noradrenalinsekresjon.
Falske negative resultater kan teoretisk oppstå hvis svulsten har intermitterende sekretorisk aktivitet, da måling av plasmakatekolaminer på de ulike tidspunktene kan referere til forskjellige tilstander av biokjemisk aktivitet.8 vår serie har vist at dette ikke er et stort problem. Hvis det blir slik, kan problemet løses ved å måle nivåer av katekolaminmetabolitter, metanefriner. Disse produseres kontinuerlig av katekol-o-metyltransferase på katekolaminer som lekker fra butikker i tumorceller, og viser derfor mer konsistente økninger over normalt hos pasienter med feokromocytom enn plasmakatekolaminer, noe som gjør dette til den mer pålitelige testen under disse omstendighetene.17, 18, 19, 20 det er imidlertid fortsatt mulighet for falske positive resultater der nivåer av metabolitter er over øvre grense for normal, men ikke høy nok til å definitivt diagnostisere phaeochromocytoma. Eisenhofer et al.6 har vist at i slike tilfeller kan klonidinsuppresjonstesting kombinert med måling av plasmametanefriner skille sann-fra falske positive resultater. I en serie på 48 pasienter med feokromocytom som gjennomgikk klonidintesting, hadde 16 normale nivåer eller reduksjoner i noradrenalin etter klonidin. I kontrast forblir plasma norepinefrinnivåer forhøyet i alle, men to pasienter. Videre studier ved bruk av metanefriner under klonidin testing er nødvendig, og dette er et skritt, som vi selv foretar. For tiden sammenligner vi i en ny serie følsomheten og spesifisiteten ved måling av basal og 3 h post-klonidin plasmakatekolaminer og plasma metanefriner. Denne studien skal gi nye data som er den mer hensiktsmessige testen.
Grossman et al.13 har vurdert den kliniske nytten av å kombinere klonidinsuppresjonstester og glukagon provokasjonstesting. Når både glukagon og klonidin tester er negative, er en diagnose av phaeochromocytoma svært usannsynlig. Glukagonprøver må imidlertid utføres hos nøye utvalgte pasienter på grunn av dets potensielt farlige effekter.21, 22 I Grossman-serien hadde klonidinsuppresjonstesten høy følsomhet (97%), men lav spesifisitet (67%), mens glukagon-testing hadde lav følsomhet (81%), men høy spesifisitet (100%).13 det kan være at den lave spesifisiteten av klonidintesten i deres serie var relatert til testens ytelse på pasienter med lavere hvilende katekolaminnivåer, og deres viktige studie kan være av størst relevans i screeningen av de pasientene med genmutasjoner assosiert med feokromocytomer. Ofte er disse svulstene relativt hvilende.
i vår analyse av de tre litteraturbaserte kriteriene for en positiv klonidinsuppresjonstest (Tabell 2) har vi tydelig vist at vi bruker kriterium 2 (plasma noradrenalin pluss adrenalin >2.96 nmol l–1 ved 3 timer etter klonidinadministrasjon eller baseline plasma noradrenalin pluss adrenalin >11,82 nmol l–1) ga den beste diagnostiske nøyaktigheten med en følsomhet på 93% og en spesifisitet på 95%. Diagnostisk nøyaktighet ved bruk av dette kriteriet ville bli forbedret ytterligere dersom pasienten på antidepressiv medisinering ble fjernet fra analysen som ga en følsomhet på 100% og spesifisitet på 98%.
i sammendraget, i vårt regionale endokrine senter, har vi funnet ut at under nøye kontrollerte forhold og ved hjelp av kriterier basert på absolutt nivå av noradrenalin pluss adrenalin 3 h etter administrering av legemidlet i Henhold Til Bravo et al. klonidinsuppresjonstesten var både sikker og nøyaktig i undersøkelsen av pasienter henvist til oss med klinisk mistenkt feokromocytom og / eller med unormale urinkatekolaminer. Videre studier av klonidintesten ved bruk av målinger av plasmametabolitter er nødvendig, og sammenligning av disse med frie katekolaminer vil være verdifullt.
