Frontiers In Public Health

Innledning

Formidling og implementering (D&I) forskning har vist at bevis på effektivitet ikke er tilstrekkelig til å fremme vedtak av kunnskapsbaserte tiltak dersom passform og gjennomførbarhet ikke er tatt opp (1, 2). En voksende mengde forskning har også funnet ut at selv gjennomførbare tiltak ikke kan bli fullt vedtatt eller opprettholdt dersom organisatoriske krav knyttet til markedskrefter (f. eks. konkurranseutsatt, forbruker, kapasitet eller regulatorisk) eller andre strategiske imperativer (f.eks. pasientens ønsker og behov) vurderes ikke (3, 4).

D&i-rammer, som RE-AIM (Reach, Effectiveness, Adoption, Implementation, Maintenance) (5, 6), kan brukes under implementeringsplanlegging (7) for å veilede utvelgelse, tilpasning og evaluering av tiltak på nøkkelindikatorer knyttet til vellykket implementering av evidensbaserte tiltak. Ved å definere hvilken helse-eller helseatferd som vil ha nytte av tiltaket (Reach), identifisere hvilke komponenter i tiltaket som anses som de” aktive ingrediensene ” som er nødvendige for ønsket effekt (Effektivitet), beskrive relevante egenskaper ved leveringssettingen og de som er involvert i å levere tiltaket (Adopsjon); ved å vurdere i hvilken grad de aktive ingrediensene er levert i tråd med de etablerte protokollene (Implementering), og beskrive tilretteleggere og barrierer som kan påvirke organisatoriske beslutninger for å opprettholde tiltaket etter at studien er fullført (Vedlikehold), GIR RE-AIM praktisk informasjon som kan forbedre oversettelsen av kunnskapsbaserte tiltak i praksis og deres folkehelsepåvirkning (8). Rammens vekt på å balansere rigor med relevans er klart viktig for adopsjon, implementering og vedlikehold (9). Implementering suksess (dvs., opprettholdelse av en intervensjon etter forsøk, med protokoller og infrastruktur på plass for å sikre fortsatt troskap) kan avhenge av i hvilken grad en organisasjon har intern kapasitet (10) og er villig til å imøtekomme intervensjonen ved å endre innstillingssystemer, protokoller og / eller roller (11); og i hvilken grad forskere er villige til å tilpasse intervensjonen, slik at den passer og er mulig å opprettholde langsiktig (3).

RE-AIM forklarer imidlertid ikke hvilke forhold som påvirker gjennomføringssuksessen (12). Andre rammer, Som Kronisk Omsorgsmodell (CCM) (13) og Praktisk, Robust Implementerings-Og Bærekraftmodell (PRISM) (14), inkluderer konstruksjoner fra forbedringsvitenskap som er viktig for intervensjonsdesign og aksept, som ekstern og intern støtte til intervensjonen, intern beredskap/beredskap, kompatibilitet med interne systemer og observert effekt av intervensjonen. De mangler imidlertid klare definisjoner, veiledning eller tiltak for å hjelpe planleggingsteam med å forstå eller forbedre resultatene (15). Bruk av kvalitative metoder, som å spørre interessenter og observere prosesser for å identifisere barrierer for implementering, har blitt anbefalt for å fremme vår forståelse av hvorfor implementerere fikk resultatene de gjorde (12, 16). Selv om det er viktig å forutse barrierer, kan forståelse av individuelle, situasjonelle og strukturelle påvirkninger på utfallsforventninger, atferd og beslutningsprosesser identifisere spesifikke mekanismer som kan vurderes og håndteres under implementeringsplanlegging (4, 15). I tillegg til forbedringsvitenskap, markedsplassprinsipper som inkluderer forståelse av kunder (dvs., betalere) og konkurranse (dvs. andre prioriteringer, programmer) for intervensjonen, kan være nyttig for å forbedre suksess (eller forstå feil) (17). Leksjoner fra markedsføringsvitenskap beskriver hvordan forskere har en tendens til å stole på “push”, definert som systematisk innsats for å overbevise potensielle adoptere av verdien av våre tiltak (dvs. formidling), vs. “pull”, definert som eksisterende preferanser, behov eller krav som egentlig motiverer potensielle adoptere til å endre (dvs. diffusjon) (3). Bedre mottakelighet for å vedta tiltak kan kreve bruk av push-teknikker for å fremkalle pull, ved å skreddersy formidling for å møte beslutningstakernes ønsker, behov og bekymringer i organisasjonen (18).

Consolidated Framework For Implementation Research (CFIR) er et omfattende rammeverk som består av konstruksjoner knyttet til effektiv implementering (19). CFIRS 39 konstruksjoner er organisert i fem domener: Intervensjonskarakteristikk; Ytre Innstilling; Indre Innstilling; Kjennetegn Ved Enkeltpersoner; Og Prosess (20). SOM CCM og PRISM trekker CFIR på teorier om atferdsendring, forbedringsvitenskap og Diffusjonsteori, men gir også en taksonomi med definisjoner, kodebok og intervju spørsmål, for å lette bruken som en forklarende modell (21). Forståelse av hvilke konstruksjoner, eller sett av konstruksjoner som fremmer eller hemmer adopsjon, implementering og vedlikehold, kan informere utvikling under planlegging av skreddersydde og testbare implementeringsstrategier (22)for å balansere intern og ekstern validitet (4), samt push og pull (3). Med andre ord, undersøke tilstedeværelse eller fravær AV CFIR konstruksjoner kan forklare “hvorfor” implementering var eller var ikke vellykket, mens RE-AIM beskriver utfall i form av “hvem, hva, hvor, hvordan, og når” (12) (Se Figur 1).

BRUKT sammen, KAN RE-AIM og CFIR forbedre effektiviteten av implementeringsplanlegging ved å belyse forhold mellom faktorer understreket (eller savnet), som potensielt kan fremme implementeringsfidelitet og adopsjon, og dermed føre til optimale vedlikeholdsresultater etter forsøk. Re-AIM og CFIR domener, definisjoner, konstruksjoner og” hvem, hva, hvor, hvordan, når og hvorfor ” spørsmål for planlegging team er oppsummert I Tabell 1.

målet med dette papiret er å beskrive vår komplementære bruk AV RE-AIM evaluation framework og CFIR explanatory framework for å gå utover noteringsbarrierer; å identifisere potensielt testbare mekanismer som påvirker implementeringssuksess, og i sin tur bidra til den videre utviklingen Av Implementeringsvitenskapen. Ved hjelp av en nylig teknologibasert astmaintervensjon, Breathewell-studien, som eksempel, identifiserer vi tilstedeværelsen eller fraværet av variabler som bidrar til implementeringssuksess; (2) utvikle potensielle implementeringsstrategier som kan forbedre omfanget av implementeringsplanleggingsprosessen; og (3) anbefale områder for fremtidig forskning.

Materialer Og Metoder

Kontekst

Innstillingsegenskaper Og Breathewell Study Description

innstillingen for Breathewell-studien var Kaiser Permanente Colorado (KPCO), en integrert helseorganisasjon som serverer ~600.000 medlemmer i Denver-Boulder-området. Breathewell-studien er en pragmatisk randomisert kontrollert studie for eksperimentelt å teste en teknologiaktivert oppsøkingsintervensjon rettet mot pasienter diagnostisert med astma som potensielt overbruker inhalerte beta-agonister (astmaavlastende medisiner). Potensiell overforbruk identifiseres når (1) pasienter ber om påfylling av inhalert beta-agonist (astmaavlastende) medisinering oftere enn hver 60. dag; eller (2) be om påfylling av en beta-agonist uten å ha fylt en astmakontrollmedisin (for eksempel et inhalert kortikosteroid) i løpet av de siste 4 månedene. Den teknologibaserte intervensjonen brukte kpcos interactive voice response (IVR) – system og grensesnitt mellom elektronisk helsejournal( EHR), pasienter og leverandører (sykepleiere og farmasøyter). Vi gjennomførte vår planlegging for å implementere beta-agonist refill intervensjon fra November 2015 til januar 2017, som er fokus for denne studien. Deltakere i forsøket Var Kaiser Permanente Colorado nåværende medlemmer, 18 år og eldre, med en diagnose av astma på tidspunktet for randomisering. Påmelding skjedde fra februar 2017 til februar 2018. Deltakerne ble randomisert til 1 av 3 grupper: Tekst / Telefonsamtale intervensjon, E-Post, Eller Vanlig Omsorg. Deltakerne ble fulgt i 6-18 måneder, avhengig av innmeldingsdato. Studien ble godkjent av Institutional Review Boards Of National Jewish Health og Kaiser Permanente Colorado. Detaljer om studiedesign er beskrevet andre steder (23, 24).

Grunner For Å Implementere Praksis Endring-Øke Effektiviteten Av Astma Omsorg

i vanlig astma omsorg PÅ KPCO, en gruppe sykepleiere kjent som astma omsorg ledere (ACMs) fulgt opp med pasienter identifisert som å ha for hyppige påfyll av deres astma reliever medisiner fordi hyppige påfyll kan være en indikator på dårlig astma kontroll. ACMs fulgte en standard klinisk protokoll som inkluderte tidkrevende gjennomgang av pasientens helsejournal sammen med telefon, EPJ-e-postportal eller postkontakt til pasienten for å vurdere pasientens symptomer og forhindre forverring. ACMs indikerte Til Breathewell study team at mange pasienter de kontaktet om hva som syntes å være astma reliever medisinering overforbruk var faktisk ikke overusing medisinen, men heller hadde situasjoner som ber om en ekstra astma reliever inhalator for å holde i sin gym bag eller påfylling medisinen tidlig på grunn av reise, etc. Som et resultat trodde ACMs at de brukte mye tid på å gjennomgå poster og kontakte pasienter som ikke hadde dårlig astmakontroll og ikke trengte ekspertisen TIL ACM. Den teknologiaktiverte Breathewell-studien outreach ble designet for å avgjøre om pasienten for tiden hadde symptomer for å veilede ACM-kontakt.

Sammensetning Av Implementeringsteam

det tverrfaglige planleggings-og implementeringsteamet med 13 medlemmer besto hovedsakelig (men ikke utelukkende) av forskere og helsepersonell fra KPCO. Sammensetningen av implementeringsteamet inkluderte lege, psykolog og PharmD-medforskere, EN ACM, to biostatistikere, en dataansvarlig, en dataanalytiker/informatikkspesialist, en atferdsforsker, en økonom, to prosjektledere og en forskningsassistent. Mens pasienter med astma ikke deltok som implementeringsteammedlemmer, gjennomgikk og redigerte pasientene innholdet og ordlyden i intervensjonsmeldingene før de ble brukt i studieoppsøking.

Tilnærming

Vi brukte en blanding av prospektive og retrospektive data, og kvalitativt analyserte dokumenter og individuelle intervjuutskrifter, for å beskrive og evaluere prioriteringer, utfordringer og beslutninger som implementeringsteamet tok i løpet av 14-måneders planleggingsperioden. Først, vi samlet alle møte agendaer og minutter, deretter analysert dem ved koding FOR RE-AIM domene justering. For det andre tilpasset VI EN delmengde AV CFIR intervjuspørsmål for å fremme vår forståelse av innstillingsnivåkonstruksjoner som er viktige for planlegging for implementering av en teknologibasert intervensjon designet for å forbedre effektiviteten av tjenesteleveransen. For det tredje intervjuet vi medlemmer av implementeringsplanleggingsteamet individuelt i et privat kontor eller konferanserom for å oppmuntre til oppriktighet, og kodede transkripsjoner av RE-AIM-domener og CFIR-konstruksjoner for å identifisere hva som ble vektlagt (eller savnet) under planlegging som sannsynligvis påvirket resultatene for implementeringsfidelitet og potensial for adopsjon og vedlikehold etter forsøk. For det fjerde validerte vi disse funnene med implementeringsplanleggingsteamet. Til slutt oppsummerte vi erfaringer, og formulerte en prosess for å utvikle implementeringsstrategier for å forbedre fremtidig implementeringsplanlegging og implementeringssuksess.

Data

Data inkluderte (1) implementeringsteamdokumenter bestående av møteagendaer og detaljerte bi-månedlige gruppemøteprotokoller registrert av en forskningsassistent og gjennomgått etter hvert møte for nøyaktighet av en prosjektleder og en medforsker; og (2) ordrette transkripsjoner fra retrospektive intervjuer med medlemmer av implementeringsteamet.

Analyser

Dokumentgjennomgang

vi brukte historiske dokumentgjennomgangsmetoder (25) for å identifisere og beskrive komponenter i RE-AIM-rammeverket som ble prioritert under implementeringsplanleggingen. For å analysere disse dokumentene, vi først uavhengig kodet møte minutters innhold ved hjelp av induktiv koding for å identifisere emner og temaer diskutert i planleggingsfasen. For det andre ble de fem RE-AIM-domenene brukt på møteminuttinnholdet. For å sammenligne relativ anvendelse AV RE-AIM domener av teamet under planlegging, fra 1 til 10 poeng ble tildelt hvert domene ved hjelp av en vekting metode foreslått Av Glasgow, et al.: 1-4 = lav applikasjon, 5-6 = middels applikasjon, 7-8 = høy applikasjon og 9-10 = meget høy applikasjon av rammen (7).

Intervjuer

etter å ha fullført RE-AIM-kodingen av møteagendaer og protokoller, gjennomførte vi intervjuer med planleggingsteamet og analyserte dem ved hjelp av KOMPONENTER i CFIR-rammeverket, organisert av A, I og M-domenene TIL RE-AIM, for å forklare hvorfor planleggingsteamets prioriteringer påvirket implementeringssuksessen. Intervjuguiden ble utviklet av en ekstern medforsker som ble fjernet fra den daglige prosjektoperasjonen, og en intern prosjektleder, ved hjelp av intervjuguideverktøyet som er tilgjengelig på CFIR-nettsiden (20). Begge utviklerne fikk erfaring med Å bruke RE-AIM (6, 26) og andre implementeringsrammer (2, 10). DE gjennomgikk CFIR interview guide tool for å identifisere spørsmål som er relevante for å vedta, implementere og vedlikeholde vedlikehold av en internt utviklet, teknologibasert intervensjon. Spørsmålene var ment å veilede refleksjon om problemer og beslutninger som ble gjort for å maksimere intervensjonstilpasning, gjennomførbarhet og troskap på innstillingsnivå, og å beskrive potensialet for bærekraft. Fordi vårt fokus var på innstillingsnivå, inkluderte vi ikke spørsmål som fokuserte på RE-AIM individnivå domener Av Rekkevidde eller Effektivitet. Gitt at intervensjonen ble utviklet internt for å forbedre effektiviteten av tjenesteleveransen ved hjelp av teknologi, ble spørsmål direkte relatert til CFIR-domenene For Ytre Innstilling og Egenskaper Hos Enkeltpersoner ekskludert. Tjuefem spørsmål ble utviklet eller tilpasset fra intervjuguideverktøyet (Se Tabell 2). Elleve av 13 implementeringsteammedlemmer ble intervjuet (de to teammedlemmene som utviklet intervjuverktøyet ble ikke intervjuet). Intervjuene varte i gjennomsnitt 45 minutter (30-75 minutter) og ble digitalt registrert og profesjonelt transkribert.

To teammedlemmer analyserte uavhengig alle intervjuutskrifter, først brukte a priori-koder som inkluderte INNSTILLINGSNIVÅDOMENENE RE-AIM (Adopsjon ,Implementering Og Vedlikehold), de valgte CFIR-domenene (Intervensjonskarakteristikker, Indre Innstilling og Prosess) og de spesifikke CFIR-konstruksjonene innenfor de domenene som ble målrettet av det spesifikke intervjuspørsmålet (8, 20). Transkripsjoner ble deretter kodet for andre gang, legge noen relevante CFIR konstruksjoner eller subkonstruksjoner som dukket opp fra deltaker svar. Etter koding tre intervjuer, kodere sammenlignet koding, diskutert avvik, og nådd enighet om kodetolkninger. Etter at alle intervjuene ble analysert, fullførte kodere Et Excel-regneark som oppførte hvert intervjuspørsmål, og dets respektive RE-AIM og CFIR-domenekoder, CFIR construct-koder, nye temaer og intervjuede sitater som eksemplifiserte de tildelte kodene og temaene. Kodere deretter sammenlignet sine regneark, diskutert eventuelle avvik og nådd endelig enighet om koder og temaer.

basert på de endelige regnearkene opprettet en rater en matrise som grupperte de relevante CFIR-konstruksjonene under RE-AIM-kategoriene For Adopsjon, Implementering og/Eller Vedlikehold. CFIR-konstruksjoner oppført var de som anses som potensielt påvirker ett eller flere av “AIM” – domenene, derfor ble noen konstruksjoner oppført mer enn en gang(f. eks. Hver rater uavhengig hentet representant sitater som bekreftet og / eller negert justering av planlegging team aktiviteter MED CFIR konstruerer. Hver rater tildelte deretter en foreløpig vurdering av svak (ett poeng), moderat (to poeng) eller sterk (tre poeng) justering med CFIR-konstruksjonene basert på disse sitatene og oppsummerte bevisene som støttet deres karakterer. Raters deretter sammenlignet sitater og karakterer på tvers av de to matriser, diskutert eventuelle forskjeller, og nådd enighet om karakterer og bevis. Under et implementeringsteam-møte ble den kombinerte kvalitative matrisen av resultater, vurderinger og sitater presentert, og hele teamet oppnådde enighet om datatolkning og hovedtemaer.

Resultater

Historisk Dokumentgjennomgang

Anvendelse av RE-AIM-domenene under planlegging varierte etter domene, med tildelte punkter fra 3 til 9, med et gjennomsnitt på seks, noe som indikerer middels samlet anvendelse av rammeverket (Se Tabell 3). Vurderinger som indikerer svært høy (ni poeng) og høy (åtte poeng) rammesøknad For Rekkevidde og Implementering, reflekterte lagets sjef foci under intervensjonsplanlegging. Parametre for utformingen av intervensjonen inkluderte bruk av teknologi for å forbedre vanlig omsorg ved å ta opp astma risikofaktorer. Møteprotokoller reflekterte et fokus på risikofaktordatautganger fra EHR og interessentinngang fra ACMs for å identifisere prosesser og potensielle muligheter for forbedring. Prosessmålinger for å overvåke troskap ble etablert under planlegging for å bli brukt under implementering, f. eks. prosent av identifiserte pasienter kontaktet AV ACM, acm oppfatninger av endringer i hvordan de tildelte sin tid, OG ACM oppfatninger av nytte av intervensjonen til pasienter. I tillegg fant det sted flere samtaler om å integrere teknologien i systemet for å løse teknologirelaterte utfordringer gjennom hele planleggingsprosessen.

Moderat rammeapplikasjon for effektivitet (seks punkter), ble vist ved diskusjoner i de tidlige stadiene av planleggingen som gjennomgikk astmabehandlingsindikatorer og pasienthelsedata for å identifisere en passende intervensjon. Til slutt hadde adopsjon og vedlikehold lav rammeapplikasjon (henholdsvis fire poeng og tre poeng), vist ved begrenset diskusjon av hva det kan ta for at teknologisk inngrep skal opprettholdes utover studieperioden som en del av rutinemessig omsorg. Mens adopsjon diskusjoner som anses Breathewell aksept Til ACMs og leger involvert i direkte levering fant sted med relativ frekvens, strategiske og finanspolitiske beslutningstakere ble ikke identifisert eller diskutert under planlegging. For eksempel ble betydningen av å fange opp kostnader, et tema som er anerkjent som svært relevant for vedtak og vedlikeholdsbeslutninger på helsesystemnivå (12), diskutert periodisk, ut fra kostnadene som er relevante for design og løpende vedlikehold av Breathewell, dersom et annet helsevesen ønsker å vedta det. Teamet diskuterte også å kvantifisere verdien AV å omfordele ACM-tid mot pasienter med høyere risiko for eksacerbasjoner, og redusere tid brukt på å gjennomgå diagrammer og gi oppsøkelse til asymptomatiske, veladministrerte pasienter basert utelukkende på deres beta-agonistpåfyllingsforespørsel. Det ble anerkjent at å kommunisere hvordan Breathewell merverdi ville være nødvendig for videreføring etter at studien var fullført.

Intervjuer

resultatene av våre kombinerte RE-AIM-og CFIR-analyser av intervjuutskrifter følger, organisert av sterkest til svakest tilpasning innenfor RE-AIM-domenene for implementering, adopsjon og vedlikehold på innstillingsnivå.

Implementering

teamrefleksjoner bekreftet moderat til sterk justering med CFIR-konstruksjoner knyttet Til prosessdomenet. Der det er mulig, Breathewell intervensjon er utformet for å justere med etablerte protokoller og minimere endringer i eksisterende informasjonsflyt mellom avdelinger. Som en person bekreftet,” det var egentlig ingenting i apotekavdelingen som endret seg fordi hvor prosjektet virkelig fokuserte på, var i krysset mellom apoteket og astmapleierne… ” et teammedlem forklarte også at manuell daglig overvåking av pasienter ble innført for å sikre at hver pasient fikk riktig omsorg, og at ingen pasient ble savnet, “data pull-delen er i hovedsak automatisert med unntak AV IT-problemer som kommer opp fra TID til annen. Så den delen er automatisert, men manuell kontroll-det tar noen minutter hver morgen.”

Teammedlemmer ble enige om at involvering av interessenter var nødvendig for å fremme deres innkjøp og passform av intervensjonen innenfor etablerte arbeidsflyter. Oppmerksomhet ble betalt til engasjerende opinionsledere, “astma doc hjalp oss med å få noen andre ekstra signoff vi …”

Formelt utnevne viktige interessenter som medlemmer av implementeringsplanleggingsteamet tidlig, ble understreket av flere personer som kritisk, “…det betydde at sykepleieren, som var en av astmapleielederne, møtte hver gang vi møttes, og hun ble mellommann mellom og vårt team, og veldig mye en del av teamet vårt.”

på den annen side var engasjerende mestere begrenset til de interessenter som formelt ble utnevnt som medlemmer av planleggingsteamet (dvs., astma omsorg lege, klinisk apotek spesialist, OG ACM). For eksempel bemerket en person at smal bevissthet om studien presenterte en trussel mot troskap når en gruppe utilsiktet gjorde endringer i EPJ som påvirket intervensjonsprogrammering, og sa at ” … ingen ville ha trodd at endring av et par ord i en mal som de (apotekere) brukte, ville påvirke denne tingen her som vi gjorde i forskningsrommet.”Som svar startet teamet daglig overvåking for å identifisere uventede problemer, men anerkjente at dette ikke var en bærekraftig løsning, “vi overvåker ting daglig … for å sikre at hvis noe skjer, skjønte vi ikke at det skulle skje, vi fanger det.”En annen forklarte at det var en reell catch-22 av hvordan bestemmer du når og hvor du skal sette den innsatsen? “

Teamaktiviteter og beslutninger som spesielt støttet implementeringsfidelitet, dvs. å ta tid til planlegging og gjennomføring av intervensjonen i henhold til protokollen var tydelig:

…fra mitt perspektiv har det vært veldig, veldig få støt langs veien av store ting som måtte endres …at disse tingene blir identifisert i planleggingsprosessen og ikke venter til de kommer til implementering.

et klart fokus for teamet ved utformingen av intervensjonen var også behovet for tilpasning til organisasjonens kultur som legger vekt på pasientsikkerhet og servicekvalitet, en konstruksjon knyttet Til Det Indre Innstillingsdomenet:

perspektivet om å prøve å ta en mer befolkningsbasert tilnærming til noe, for å være mer altomfattende, for å sikre at alle får konsekvent omsorg for å sikre at vi når alle, at det er så rettidig og nyskapende og så kostnadseffektivt som det kan være…. SÅ jeg ser det samkjøre veldig bra…

CFIR konstruksjoner forbundet Med Intervensjons Egenskaper sterkt påvirket planlegging, med moderat til sterk vekt. Å designe en teknologibasert intervensjon som krevde grensesnitt med pasientenheter, helsevesenets datasystemer og leverandører ble anerkjent for å være svært komplisert:

Så det var potensielle barrierer-på hvordan å trekke ut data fra-flere databaser og hvordan å integrere dem og sette dem sammen, og hvordan å brenne det eller mate det over, slik at det faktisk ville løpe og fungere, og hvordan å engasjere pasienter….

denne kompleksiteten begrenset igjen tilpasning og prøvbarhet. En person sa: “jeg tror tilpasninger under intervensjonen ville vært litt vanskelig fordi det allerede var “dette er hvordan det kommer til å være i begynnelsen”.”

når du blir spurt om piloting komponenter (dvs.”vi gjorde mye … for å få det til å fungere for den pasientpopulasjonen å teste den for å sikre at alt fungerte, men det var ikke en faktisk pilot hvor vi hadde som en 100-person start.”

Adopsjon

som beskrevet ovenfor var det et sterkt fokus på to Indre Innstillingsdomener som var relevante for adopsjon: konsistens av intervensjonen med organisasjonskultur og sikre At Breathewell var kompatibel med teknologi-aktiverte kommunikasjonsverktøy og systemer som allerede er i bruk. En person sa, “så på målene med innovasjon, god omsorg, om å bruke teknologi til vår fordel…” en annen kommenterte at ” vi gjorde allerede outreaches som astma omsorg ledere. Så det var en del av det vi allerede gjorde.”

på den annen side konstruerer TO Indre INNSTILLING CFIR som vil foreslå en “pull” mot å vedta intervensjonen, dvs. , at det var drevet av en spenning for endring, og at det var en strategisk prioritet, ble ikke stottet av teamrefleksjoner. Som en person uttalte, ” folk ba ikke om intervensjonen nødvendigvis .”

fraværet av et klart trekk ble ytterligere bekreftet da teamet ble spurt om beslutningen om å implementere Breathewell ble drevet av forskning, operasjoner eller organisatoriske ledere, og mengden lederengasjement i implementeringsplanlegging. Teammedlemmer ble enige om at intervensjonen hovedsakelig var basert på deres identifisering av en mulighet for å forbedre effektiviteten av omsorg, ” jeg antar at vi ærlig må si at dette er vårt produkt . “

Intervensjonskarakteristikker var også relevante for den potensielle adopterbarheten etter intervensjonen, gitt lagmedlem tro på at intervensjonen ville gi en relativ fordel for vanlig omsorg ved å strømlinjeforme tjenesteleveransen og redusere byrden På ACMs. Teammedlemmer anerkjente imidlertid også at det ville være opp til dem å “presse” intervensjonen til lederskap ved å demonstrere at det ga en konkurransefortrinn. “det ble designet for å gjøre en forskjell på system effektivitet. … delvis opp til oss for å hjelpe andre å forstå hvilken nisje vi fyller.”

Vedlikehold

Fra Et prosessperspektiv, til tross for lagets omsorg i utformingen av intervensjonen slik at den ville være kompatibel med eksisterende infrastruktur og justere med kulturelle verdier at de “riktige pasientene får riktig omsorg til rett tid”, var det noen “arbeid rundt” som var nødvendig av begrensninger for å fullt ut integrere intervensjonen i eksisterende systemer. Planlegging for modifisering etter forsøk og løpende vedlikehold av Breathewell var svak. Medlemmer av teamet anerkjente at intervensjonen ville trenge investeringer fra organisasjonen for å integrere den fullt ut i eksisterende systemer, men hadde ennå ikke vurdert kostnadene. En person uttalte at ” slik den er strukturert, er den ikke så bærbar fra et teknisk synspunkt, og det er trolig den største bekymringen jeg har når det gjelder å oversette den til-opprettholde den i vanlig omsorg.”

fra En Indre Innstilling perspektiv, som beskrevet tidligere, leverandører og ansatte direkte involvert i astma omsorg ledelse var engasjert gjennom planlegging, men høyere nivå organisatorisk ledelse var ikke. Usikkerhet ble uttrykt om hvilke personer eller nivå av godkjenninger som ville være nødvendig for å fortsette Breathewell som vanlig omsorg fordi det ikke var noen tidligere forpliktelse fra operasjonsledelsen til å tildele tilgjengelige ressurser for å opprettholde Breathewell etter rettssaken.

fra Et Intervensjonskarakteristikkperspektiv, gitt At Breathewell er en teknologibasert intervensjon designet for å forbedre effektiviteten, uttrykte teamet potensialet til å fremme vedlikehold etter forsøk ved å demonstrere sin tilpasning til organisatoriske prioriteringer for å optimalisere effektiviteten uten å ofre kvalitet:

Hvis vi kan demonstrere at det er kostnadseffektivt for vanlig omsorg, kan vi kanskje fortsatt få det oversatt, men hvis det viser seg at det egentlig ikke er noen kostnadsmessige implikasjoner, tror jeg på kort sikt, … ved å gjøre det.

Figur 2 oppsummerer den relative styrken av justeringen mellom team svar på intervjuspørsmål og sub-sett AV CFIR konstruksjoner anses relevant for innstillingen nivå RE-AIM domener Av Adopsjon, Implementering og Vedlikehold.

Diskusjon

” det er litt som – du går i denne retningen, du løper inn i en vegg, du sikkerhetskopierer, du går i den retningen, du løper inn i en vegg. Bare fortsett til du finner veien.”

i denne kvalitative evalueringen av planlegging for gjennomføring av en effektiv intervensjon av teknologi forbedret astma omsorg ledelse, fant vi at formelt utnevne viktige interessenter som planlegging gruppemedlemmer, adressering arbeidsflyt og system kompleksitet, og sikre kompatibilitet med organisasjonskultur var viktige faktorer i å fremme svært høy implementering troskap. Vi fant også at svak justering av planleggingsaktiviteter med Indre INNSTILLING CFIR konstruksjoner som fremmer lederskap mottakelighet for intervensjoner, for eksempel å identifisere en spenning for endring, samkjøre intervensjonen med relative prioriteringer, og engasjere lederskap i planlegging, sannsynligvis begrenset post-trial adopsjon og vedlikehold av intervensjonen. Videre, ved å ekskludere CFIR konstruksjoner knyttet Til Utsiden Innstillingen og Individuelle Egenskaper domener, våre analyser av planlegging oversett potensielle tilretteleggere for adopsjon og vedlikehold som kan ha ytterligere informert planlegging aktiviteter, for eksempel konkurransepress på organisasjonen, samt potensielle barrierer som kunnskap og tro om verdien av intervensjon til organisasjonen.

Dette er den første studien som er kjent for oss som grundig evaluerte planleggingsaktivitetene og teamrefleksjonene ved HJELP AV RE-AIM og CFIR-rammer. Kombinere rammer forbedret vår evne til å utvikle testbare, teori-informerte implementeringsstrategier (27). Ved Å bruke RE-AIM til de objektive og prospektivt dokumenterte møteagendaene og minuttene, observerte vi at teamet gjennom planleggingen var fokusert på å identifisere problemer og løsninger for å sikre maksimal rekkevidde for målpopulasjonen, minimere forstyrrelser i eksisterende arbeidsflyter samtidig som intervensjonen leverte pasienttjenester effektivt og med høy implementeringsfidelitet. Diskusjoner av systemnivå barrierer knyttet til kompleksiteten ved å integrere en teknologibasert intervensjon i flere elektroniske kommunikasjonssystemer viste lagets bekymringer om trusler mot å opprettholde intervensjonen utover studien. Men mangler fra agendaer og minutter var diskusjoner om hvem som til slutt måtte godkjenne og allokere organisatoriske ressurser for å opprettholde Breathewell. Resultatet var en intervensjon med relativt høy rekkevidde (dvs. 1080 pasienter (84,5%) av de som potensielt overbrukte en beta-agonist, ble nådd for EHR-vurdering); Og high fidelity (Dvs. Breathewell-intervensjonen ble fullført som designet med få unntak). Intervensjonen også effektivt forbedret effektiviteten av omsorg levering, som 41% av altfor hyppige astma reliever inhalator forespørsler ble løst VED IVR intervensjon (dvs. ikke krever ACM oppsøkende) (24). Til tross for suksess I Rekkevidde, Effektivitet (dvs. forbedret effektivitet) og Implementering, var teamet enige om at det var lav sannsynlighet for At Breathewell ville bli vedtatt og opprettholdt. Mens delvis bruk AV RE-AIM (dvs., bruk av utvalgte domener) har blitt støttet av sine forfattere i nyere vurderinger av rammeverket (6, 12), oppmerksomhet til alle fem RE-AIM domener under planlegging er nødvendig for implementering suksess. Diskusjoner om vedlikehold ved oppstart og gjennom implementeringsplanlegging er spesielt viktig for flerårige prosjekter, for å identifisere eventuelle uventede endringer i ytre og / eller indre innstillingsdomener som kan påvirke organisatoriske prioriteringer.

når rammer kombineres, er det viktig å sikre at de kan gi utfyllende informasjon og unngå altfor komplekse, motstridende eller overflødige sett med konstruksjoner (27). Anbefalinger og verktøy for å velge de mest hensiktsmessige rammene for ulike formål er under utvikling (28, 29) og i fremtiden kan potensielt hjelpe implementeringsforskere å velge de mest relevante rammene for deres spesifikke prosjektbehov. Det bør i det minste begrunnes hvorfor et rammeverk eller en kombinasjon av rammer ble valgt (30).

I dette prosjektet, ved HJELP AV CFIR konstruksjoner for å veilede teamet refleksjon opplyst tilstedeværelse eller fravær av motiverende og strukturelle faktorer som, hvis ivaretatt, kunne ha forbedret sannsynligheten for adopsjon og vedlikehold. Til stede var kjennetegn ved selve intervensjonen som var nøye tilpasset organisasjonskulturen og sikret kompatibiliteten med eksisterende infrastruktur. Fraværende var flere indikatorer knyttet til institusjonelt klima og beredskap, som, hvis det er tilstede, potensielt kan øke motivasjonen eller” trekke ” for å vedta intervensjonen. De fraværende faktorene inkluderte mangel på en kjent spenning for endring, relativ prioritet eller en eksisterende avtale fra lederskap til å forplikte tilgjengelige ressurser for å fullt ut integrere og opprettholde Breathewell hvis den var effektiv. Teamet erkjente at, i ettertid, mangel på lederengasjement eller vinnere utenfor implementeringsteamet og astma omsorg ledere, (F. EKS IT, apotek, og healthplan og astma ledelse), kan ha begrenset sin fulle integrering i organisatoriske systemer og arbeidsflyter.

det var opplysende å reflektere over våre planleggingsprosesser gjennom EN CFIR-linse. I motsetning TIL RE-AIM, hvor hensynet til alle fem domenene kan forbedre implementerings-og formidlingsresultatene på tvers av ulike tiltak (31), kan relevansen AV CFIR-domenene og konstruksjonene som brukes for å forklare hvorfor implementeringen lyktes eller mislyktes, variere etter tiltak og innstilling (32). For eksempel er konstruksjoner knyttet til atferdsendring, som selveffektivitet og individuelt endringsstadium (33, 34) akseptert som viktige for menneskeleverte tiltak, men er sannsynligvis mindre nødvendige for vellykket implementering av en automatisert intervensjon. På den annen side kan adopsjon og vedlikehold av et internt utviklet tiltak fortsatt kreve demonstrasjon av den relative fordelen fra et pasient -, konkurrent-eller regulatorperspektiv (17). SÅLEDES, MENS CFIR er designet for å være fleksibel, bør alle FEM CFIR-domener gjennomgås under planlegging for å proaktivt identifisere hvilke sett av konstruksjoner som kan påvirke full integrering av intervensjonen i vanlig omsorg, samt mottakelighet eller” pull ” for å vedta og vedlikeholde intervensjonen etter forsøket, og eventuelle konstruksjoner som ikke er relevante gitt prosjektet.

praksisendringslitteraturen anbefaler at organisasjoner tar seg tid til planlegging før implementering for å sikre at intervensjonen passer inn i eksisterende systemer, strukturer og arbeidsflyter (35, 36), og kan leveres med high fidelity (2). Vi fant at vårt sterke fokus på flere viktige determinanter for implementeringssuksess: engasjement av viktige interessenter for å forstå deres arbeidsflytutfordringer; kunnskap om organisasjonens strukturelle kompleksitet; kompatibilitet med sine komplekse systemer; og forståelse av sin kultur som prioriterte pasientopplevelser og kvalitet på omsorg resulterte i en teknologibasert intervensjon som ble utført med høy troskap. Imidlertid var planlegging for å maksimere passform og troskap utilstrekkelig til å sikre adopsjon og vedlikehold etter forsøk, gitt fraværet av flere determinanter som er forbundet med” pull ” i diffusjonslitteraturen (3, 37). Fraværet av disse trekkfaktorene signaliserer et behov for å bruke målrettet formidling eller” push “- strategier for å fremkalle et “pull” for å vedta og opprettholde intervensjonen (3, 4). Dermed Kan Vårt Breathewell implementeringsteam muligens bruke” push “- strategier for å skape “pull” ved å fremme sin tilpasning til organisasjonens kultur, dens kompatibilitet med eksisterende systemer og tjenester, og bevis på dens relative fordel over status quo. En viktig leksjon er at mens proaktiv oppmerksomhet til RE-AIM og CFIR-faktorer gjennom planlegging er ideell, kan bruk av disse rammene for å veilede refleksjon når som helst under implementeringen hjelpe implementeringsteamene til å øke trekk, ved å (1) kommunisere hvordan intervensjonen spesifikt vil oppfylle organisatoriske ledere, interessenter og pasientens ønsker og behov; og (2) spesifisere hvilke investeringer som er nødvendige for å sikre at det er organisatorisk kapasitet til å opprettholde det. Et sammendrag av vår viktigste lærdom kan bli Funnet i Tabell 4.

Anbefalinger Til Implementeringsplanleggingsteam For Å Forbedre Oddsen For Implementeringssuksess

når du blir spurt om spesifikke utfordringer var forventet under planleggingen, svarte et implementeringsteammedlem,

jeg har lært at det ikke er mye begrunnelse for å sitte og prøve å finne ut hva som vil gå galt, i seg selv, fordi det aldri vil være det…du må planlegge en prosess for hvordan du skal ta en beslutning når noe går galt eller når du går inn i en situasjon.en barriere, men ikke hva den spesifikke er.

den ekstreme variasjonen i eksterne og interne sammenhenger, strukturer og typer tiltak kan begrense generaliserbarheten av våre spesifikke funn om faktorer hvis tilstedeværelse eller fravær sannsynligvis påvirket våre adopsjons -, implementerings-og vedlikeholdsresultater. Også faktorer som spenningen for endring og organisatoriske prioriteringer kan skifte i løpet av en flerårig studie, gitt den dynamiske konteksten der helsevesenet opererer. Vi anbefaler derfor at implementeringsteam tar seg tid til å identifisere et sett med relevante system-og intervensjonsspesifikke determinanter for adopsjon, implementering og vedlikehold, skreddersy implementeringsstrategier og bygge inn en prosess for periodisk å reflektere og revurdere faktorer og strategier for fortsatt relevans. Dette vil skape en pågående metode for å identifisere og løse problemer som de oppstår. For spesifikke strategier for å øke RE-AIM Adopsjon, Vedlikehold og Implementering suksess (Se Tabell 5).

Begrensninger

mens vår bruk av de to rammene i kombinasjon gjorde det mulig for oss ikke bare å evaluere, hvem, hva, hvor, når og hvordan (RE-AIM), men også å forklare hvorfor (CFIR) implementering kan ha lyktes eller mislyktes, spesielt med hensyn til tilstedeværelse eller fravær av trekkfaktorer (f. eks., spenning for endring eller gruppepress), andre rammer, for eksempel PRISM, inkluderer kontekstuelle variabler som er nyttige for å tilpasse tiltak for å forbedre passform og gjennomførbarhet (38). Også utfallsspesifikke rammer som Program Sustainability Assessment Tool (39), som fokuserer på vedlikehold på innstillingsnivå, kan brukes til å definere sett med forhold som må være tilstede eller fraværende for å opprettholde praksisendring (10, 40).

Vi har også gjort noen teori-informerte beslutninger i et forsøk på å identifisere HVILKE CFIR konstruksjoner mest sannsynlig påvirket spesifikke RE-AIM domener. Vi oppdaget imidlertid at mens noen konstruksjoner var godt forstått som viktige determinanter for suksess innenfor et bestemt domene (f.eks. spenning for endring for Adopsjon; forpliktelse til tilgjengelige ressurser for Vedlikehold) (41); andre kan være relevante for ytelse på flere RE-AIM-domener (f. eks. lederengasjement For Adopsjon og Vedlikehold, og Kultur for Adopsjon og Implementering) (1). Formelt måling AV CFIR-konstruksjonene og modellering av dem kvantitativt kan være nyttig for å bestemme omfanget av spesifikke konstruksjoner, moderert eller formidlet de individuelle RE-AIM-domeneutfallene (42). På den annen side, siden flere AV CFIR-konstruksjonene overlapper (f.eks. ledere, interessenter eller mestere kan være de samme eller forskjellige personer, avhengig av deres rolle i implementeringen), må hva eller hvem som skal måles defineres for den spesifikke innstillingen og intervensjonen (43). Det kan være slik at det ikke er praktisk å måle organisasjoner på et bredt spekter av hypotetiske determinanter, og upraktisk å generalisere HVILKE CFIR-faktorer som er determinanter for HVILKE RE-AIM domener.

vår studie avslører flere områder for fremtidig forskning. For det første er komplementær anvendelse AV RE-AIM og CFIR til andre implementeringsstudier nødvendig for å bekrefte bruken AV CFIR-konstruksjoner for å forklare og forbedre ytelsen på RE-AIM-domener. For det andre kan bruk av analytiske metoder, for eksempel kvalitativ komparativ analyse (10), for å sammenligne sett med faktorer eller forhold som er tilstrekkelige eller nødvendige for at implementeringen skal lykkes, bidra til å informere om hensiktsmessige implementeringsstrategier. For det tredje, ved hjelp av tiltak for å kvantitivt modellere banene DER CFIR-faktorer moderat (pull) eller mediere (push) RE-AIM resultater kan føre til en integrert konseptuell modell som vil forbedre deres komplementære bruk. Sist, eksperimentelt testing av implementeringsstrategier som er utformet for å fremme forhold som er gunstige for implementeringssuksess, slik som de som anbefales i Tabell 5, vil bidra til å forbedre effektiviteten av implementeringsplanleggingen.

Konklusjoner

vår studie adresserer et viktig gap i implementeringsvitenskap—som illustrerer hvordan komplementær anvendelse av evaluering (RE-AIM) og forklarende (CFIR) rammer kan identifisere tilstedeværelse eller fravær av variabler som er nødvendige for implementeringssuksess. Denne tilnærmingen viste at oppmerksomhet på faktorer som er viktige for å maksimere tilpasningen av et inngrep i et helsevesen, og overvåking av pasientens mottak av de mest hensiktsmessige tjenestene, ga et tiltak med høy rekkevidde og implementeringsfidelitet, men lav sannsynlighet for adopsjon eller vedlikehold etter forsøk. Vi identifiserte modifiserbare CFIR-konstruksjoner som kunne forbedre mottakeligheten for å vedta og vedlikeholde bevisbaserte tiltak. Vi anbefaler tidlig vurdering og oppmerksomhet til disse konstruksjonene for å informere skreddersy implementeringsstrategier for å maksimere implementeringssuksess.

Datatilgjengelighetserklæring

datasettene som genereres for denne studien, er tilgjengelige på forespørsel til den tilsvarende forfatteren.

Etikkerklæring

studiene som involverte menneskelige deltakere ble gjennomgått og godkjent Av Institutional Review Board Ved Kaiser Permanente Colorado. Skriftlig informert samtykke for deltakelse var ikke nødvendig for denne studien i samsvar med nasjonal lovgivning og institusjonelle krav.

Forfatterbidrag

DK og JS utviklet designplanen, valg av rammer, analytisk tilnærming, utvikling av intervjuspørsmål og a priori-koder. JS og CA bisto med kompilering og koding av historiske dokumenter og gjennomførte implementeringsteamintervjuer. DK og JS kodet og analysert intervensjon transkripsjoner, som ble validert AV BB, MR, DR, NW, OG CA. Alle forfattere bidro med innhold, ga tilbakemelding på tabeller og figurer, gjennomgikk manuskriptet og bidro til konsept og design av studien.

Finansiering

utvikling og publisering av denne artikkelen ble finansiert Av National Institute Of Allergy and Infectious Diseases (R01HL126125).

Interessekonflikter

forfatterne erklærer at forskningen ble utført i fravær av kommersielle eller økonomiske forhold som kan tolkes som en potensiell interessekonflikt.