Grenser I Nevrologi

Innledning

Multifokal motorisk nevropati (MMN) ble først beskrevet i 1988 (1) som en ren motorisk nevropati som påvirker flere motoriske nerver med ledningsblokk (CB). Motor CB er kjernen elektrofysiologiske kjennetegn for diagnostisering AV MMN. Nerve ultralyd kan levere de morfologiske egenskapene til perifere nerver. Den multifokale forstørrelsen av perifere nerver eller cervikale røtter i nervetverrsnittområder (Csa) er rapportert I MMN (2-4). Kerasnoudis et al. (5) rapporterte en korrelasjon mellom sammensatte motoriske aksjonspotensialer (CMAPs) og CSAs av medianen i overarmen (r = 0,851, p < 0,001). Beekman et al. (6) fant at sonografi studier viste økt nerve CSA kompatibel med lednings unormalt mer enn forventet på rent klinisk grunnlag. Videre viste noen steder nerveforstørrelse uten CB. Multifokale CBs ble fordelt langs nerven I MMN; derimot, disse studiene bare målt noen forhåndsbestemte områder, gir begrenset morfologisk informasjon. I denne studien tillot bruken av sammenhengende skanning langs nerven og måling AV CSA på flere steder basert på ultralyd en mer nøyaktig korrelasjon mellom ledningsblokk og økt CSA I MMN.

Metoder

Forsøkspersoner

mellom desember 2014 Og Mai 2018 ble 12 MMN pasienter etter hverandre rekruttert fra Peking Union Medical College Hospital i henhold til kriterier foreslått av AANEM (7). Et samme antall friske kontroller (hc), matchet etter alder (±1 år), ble inkludert som kontroller. Alle pasienter og friske kontroller gjennomgikk en standardisert klinisk undersøkelse inkludert muskelstyrke testing av håndleddet, tommel og finger fleksjon, opponens pollicis, abductor pollicis brevis, finger spredning, og adductor pollicis, sammen med sensorisk testing. Kliniske undersøkelser, elektromyogram og nerve ultralydstudier ble utført samme dag. Etikkutvalget Ved Peking Union Medical College Hospital godkjente vår studieprotokoll, og alle pasienter signerte et informert samtykkeskjema i samsvar med Helsinkideklarasjonen.

Nerveledningsstudier

Motoriske nerveledningsstudier (NCSs) ble utført på alle forsøkspersoner på de bilaterale median-og ulnarnervene med perkutan supramaksimal nervestimulering under Opptak Av CMAPs med 10 mm diskelektroder. Standardsegmenter ble definert som håndledd til albue og albue til aksilla for median nerve, og som håndledd til under albue og øvre albue til aksilla for ulnarnerven. En inchingsteknikk (stimulerende langs nervens løpetid i trinn på 2 cm) ble utført over noen standardsegmenter med en delvis ledningsblokk, som detekterte det nøyaktige STEDET FOR CB, sammen med en påfølgende ultralydstest over det samme segmentet. CB-diagnosen av standardsegmenter og inchingsteknikken ble utført i henhold til kriterier foreslått AV AANEM (7). For å inkludere bare ekte ledningsblokk måtte distal CMAP være 1 mV. Romtemperaturen ble opprettholdt for å sikre at hudtemperaturen holdt seg på > 31°C. Teknikere ble blindet for pasientinformasjon.

Ultralyd

Ultrasonografi tester ble utført via nerve sporing fra håndleddet til axilla på bilaterale median og ulnar nerver med en 10 MHz lineær array svinger (GE LOGIQ e, USA). For å eliminere kunstig økning av nervestørrelse var bruk av zoomforstørrelse ikke tillatt for disse målingene. De innledende innstillingene ble holdt konstant under alle undersøkelser, inkludert dybder. Transduseren ble holdt vinkelrett på nerven i en vinkel valgt for å oppnå det minste og lyseste bildet. Csaene på de forutbestemte stedene på hver nerve ble målt ved å spore rett innenfor nervens hyperechoiske kant. Ti forhåndsbestemte steder ble målt på hver nerve i henhold til en tidligere rapport fra vårt laboratorium (8). For medianen inkluderte de 10 stedene utløpet av karpaltunnelen (M1), midtpunktet på håndleddet (M2), innløpet til karpaltunnelen (M3), 4 cm proksimal til håndleddet (M4), midten mellom håndleddet og albuen (M5), inngangen til pronator teres (M6), albuen (M7), 4 cm over albuen (M8), 8 cm over albuen (M9) og axillaen (M10). For ulnarnerven inkluderte de 10 stedene håndleddet (U1), 4 cm proksimal til håndleddet (U2), avgangspunktet fra ulnararterien (U3), sammen med muskelmagen av flexor carpi ulnaris (U4), utløpet av cubitaltunnelen (U5), inne i cubitaltunnelen (U6), innløpet av cubitaltunnelen (U7), 4 cm proksimal til innløpet av cubitaltunnelen (U8), 8 cm proksimal til innløpet av cubitaltunnelen (u8). u9), og axilla (u10). Med unntak av de ovennevnte områdene ble det også tatt målinger på andre utvidelsessteder. CSA-forstørrelse ble referert til de normative verdiene i vårt laboratorium (i median nerve var underarm-albuesegmentene ≤ 10 mm2, og albue-aksillasegmenter var ≤ 9 mm2; i ulnarnerven var både underarm – og armsegmentene ≤ 6 mm2). Etter csa-måling ble nerven igjen sporet kontinuerlig og registrert grundig. Vanlige komprimerende nevropatier som resulterte i nerveforstørrelse var ekskludert fra studien. Ultrasonographers ble blindet til pasientinformasjon.

Statistikk

Csaene TIL MMN viste en ikke-normal fordeling. Mann-Whitney U-testen ble brukt til å sammenligne MMN og sunne kontroller, og forskjellen i maksimale Csaer mellom segmenter MED CB og de uten CB. Maksimal CSA ble definert som maksimal CSA på tvers av standardsegmentet. For alle tester ble en tosidig P-verdi på <0,05 ansett som statistisk signifikant.

Resultater

Kliniske Trekk

Åtte menn og 4 kvinner med en gjennomsnittsalder på 43,7 år (variasjon 21-62, SD 13,2), 12 friske kontrollpersoner (gjennomsnittlig alder 43,6, variasjon 28-57, SD 13,3, 8 menn) ble inkludert i denne studien. Gjennomsnittlig sykdomsvarighet var 65.3 (24-108) måneder. Gjennomsnittlig høyde var 168 (155-186) cm og gjennomsnittlig vekt var 65,4 (56,5–88) kg. Alle pasientene var naive.

Tverrsnittsareal (CSA)

CSA-verdiene for median-og ulnarnervene I MMN og HC på de 10 stedene er vist I Tabell 1 og I Figur 1. Csa-forstørrelsene var multifokale sammenlignet med friske kontroller. I median nerver ble høyere csa-verdier hovedsakelig fordelt i underarmsegmentet og overarmsegmentet. Under-albue områder og øvre arm segment av ulnar nerver viste mer tydelig csa utvidelse. Interessant nok viste vanlige steder for nervekompresjon, som karpalkanalen og cubitaltunnelen, ikke en utbredt CSA-økning i MMN-pasienter som sammenlignet med friske kontroller.

Korrelasjon av maxCSA og MEDICAL Research Council Sum Score (MRC)

hos de 12 mmn pasientene var totalt 23 median nerver og 23 ulnarnerver inkludert fordi EN AV MMN-pasientene amputerte for arbeidsskade. Trenden mellom maksimal nerve CSA av en nerve og tilhørende muskelstyrke er delt inn i følgende to typer (Figur 2): (1) CSA økt OG MRC redusert. (2) CSA økte og MRC viste ingen åpenbar endring.

Korrelasjon MELLOM CSA og CB

med motoriske NCSs, 12 definitive CB og 12 sannsynlige cb-områder ble påvist på tvers av standardsegmenter av median-og ulnarnerver. Med ultralydstudier ble økt CSA påvist på 36 steder, og fjernet segmenter som var utsatt for presset. I medianen var median (P25, P75) av maksimal CSA for et standardsegment 10,3 (8-12) mm2 for de uten CB og 21,22 (8,5,38) mm2 for DE med CB (Z = 1,409, P = 0,159). I ulnarnerven var medianen (P25, P75) av maksimal CSA i et standard nervesegment 7,7 (5.8,7) mm2 for DE uten CB og 6,25 (5,8.25) mm2 for DE MED CB (Z = 0,744, P = 0,457).

Det var 9 standardsegmenter MED CB og økt CSA (Figur 3, Video 1), 15 segmenter MED cb men normal CSA (Figur 4, Video 2) og 27 segmenter med økt CSA men ingen CB (Figur 5, Video 3). Inchingsteknikken og påfølgende skanning med ultralyd ble utført over fem segmenter, hvorav ledningsblokker knapt ble bekreftet ved standard segmentdeteksjon med en delvis ledningsblokk. Ved å kombinere inching teknikker og ultralyd, ytterligere to segmenter viste CBs og økt CSA på de samme stedene, og 3 segmenter viste CBs men normal CSA på de samme stedene.

Diskusjon

Elektrofysiologiske studier reflekterer de fysiologiske egenskapene til en nerve, og ultralydstudier avslører de morfologiske egenskapene til en nerve. MMN ER en av de ideelle modellene for å utforske sammenhengen mellom motor CB og CSA, hvor bare motornerven er involvert, OG CB er den viktigste elektrofysiologiske funksjonen. Selv om tidligere studier har rapportert en korrelasjon MELLOM CB og CSA (5, 6, 9), ble det observert begrensede lokaliteter uten kontinuerlig nerveskanning under ultralyd, og lesjonene I MMN ble distribuert stokastisk og ikke alltid på forhåndsbestemte lokaliteter.

i denne studien utførte vi påfølgende skanning langs hele nerven for å registrere CSA på unormale steder. I tillegg Ble CSAs målt på 10 forhåndsbestemte steder. Inching teknikken ble utført om nødvendig. Selv om sykdomsvarigheten i DENNE GRUPPEN av PASIENTER med MMN var lang og variert, noe som kan ha påvirket ultralyd og elektrofysiologiske egenskaper, fant vi likevel tre former for relasjoner MELLOM CSA OG CB: CB MED tilsvarende nerve csa utvidelse (Modus 1), CB uten tilsvarende nerve CSA utvidelse (Modus 2), og nerve CSA utvidelse uten tilsvarende CB (Modus 3). FØLGELIG er CB ikke alltid korrelert med økt CSA.

den potensielle mekanismen for disse forskjellige mønstrene av korrelasjon MELLOM CB og CSA er fortsatt uklart. Videre har de sanne tilsvarende patologiske manifestasjonene bak nerveforstørrelse ikke blitt tydelig avslørt. Hypoechoisk forstørrelse av nerven kan reflektere aktiv betennelse og løkløk, mens nerveforstørrelse med ytterligere hyperechogene fascikler / perifascikulært vev kan reflektere aksonal degenerasjon (10). Det vil si at både aksonale og myelinskjede lesjoner kan føre til nerve CSA utvidelse (11). Med hensyn Til Modus 2 KAN CB uten tilsvarende csa-utvidelse lett forstås. FOR TIDEN BETRAKTES MMN som en immunomediert motorisk nevropati, som er relatert til ANTI-GM1-antistoffskade på spenningsstyrte Na+ – kanaler ved noden Til Ranvier (12, 13). Teoretisk sett utløser ANTI-GM1-antistoffer direkte og komplementavhengig skade på aksoner, noe som fører til ledningsblokk, mens det ikke kan være noen åpenbare myelinendringer. Taylor et al. hypotesen om at antistoffangrepet kunne rettes mot komponentene i paranodal myelin og fant AT mmn aksonal patologisk endring dominerte over myelinpatologien (14). I TILLEGG kan våre funn knyttet til normal CSA og CB I MMN være en konsekvens av at bare enkelte fascikler forstørres, mens HOVEDNERVEN CSA forblir upåvirket (15).

med Hensyn Til Modus 1 (CB med økt CSA) er økt CSA i MMN rapportert i magnetisk resonans imaging (MRI) (16) og andre ultralyd (3) studier. Vårt funn at pasienter med MMN hadde multifokal nerve csa utvidelse og ledningsblokk på samme sted langs nerven, kan innebære at PÅ CB-stedet var det ikke bare skadede spenningsstyrte Na+ – kanaler, men også noen lesjoner, som demyelinering, ødem og løkpæreformasjon (6, 17). Denne modusen indikerte AT CB kan være forårsaket av forskjellige mekanismer, OG MMN kan være et syndrom. IKKE ALLE TILFELLER AV MMN er forårsaket av ANTI-GM1 IgM antistoffer, og andre immuniseringsprosesser kan også være involvert som resulterer i demyelinering / remyelinering og aksonal degenerasjon/regenerering prosesser.

mekanismen For Modus 3 trenger videre utforskning. Nerve csa utvidelse uten CB I MMN, eller til og med lemmer uten nevrofysiologisk dysfunksjon, ble også funnet i andre rapporter (6, 9, 18). Vi antydet at når inflammatoriske infiltrater, ødem og kanal dysfunksjon oppstår ved nodene Til Ranvier på tidlig stadium, kan depolariseringstærskelen for ionkanaler forbli i et normalt område, slik at dysfunksjonen av saltatorisk stimulusoverføring ennå ikke er nådd, og INGEN CB kan detekteres. HOS PASIENTER MED MMN, hvis økt CSA oppdages uten CB, bør de morfologiske endringene i nerven også ha klinisk betydning. Påfølgende skanning langs nerve og målinger på et større antall steder for å oppdage morfologiske endringer kan øke diagnostisk følsomhet FOR MMN.

til slutt eksisterte tre korrelasjonsmønstre MELLOM CB og CSA, og de elektrofysiologiske og morfologiske endringene var ikke alltid konsistente I MMN. Ultralydstudier kan oppdage flere lesjoner langs nerven I MMN, selv uten CB. Kombinasjonen av MOTORISK NORSK SOKKEL og ultralydstudier kan gi mer informasjon for klinisk DIAGNOSTISERING AV MMN.

Begrensninger

dette var en enkelt parameter sammenligning, tverrsnittsstudie. De forskjellige sykdomsvarighetene hos PASIENTER MED MMN i denne studien, i tillegg til deres varierende høyder, vekter, kan påvirke nerve CSA og nerveledningshastighetsdeteksjon. I tillegg, vi bare observert om motor nerve CB presentert og om det var relaterte endringer I CSAs på en ultralyd; de potensielle mekanismene for de ulike mønstre av korrelasjon mellom CB og CSA krever videre studier. Bare nerve CSA, den viktigste parameteren, hadde blitt inkludert i denne studien, så for å utføre mer presis forskning, bør mer indeks som ekkointensitet være involvert i.

Datatilgjengelighetserklæring

alle data som ikke er publisert i artikkelen, er tilgjengelige og vil bli delt på forespørsel fra en kvalifisert utprøver.

Etikkerklæring

etikkutvalget Ved Peking Union Medical College Hospital godkjente vår studieprotokoll, og alle pasienter signerte et informert samtykkeskjema i samsvar med Helsinkideklarasjonen.

Forfatterbidrag

YL: elektrofysiologiske og ultrasonografiske studier, oppkjøp av data, statistisk analyse og manuskriptskriving. Jn: elektrofysiologiske og ultrasonografiske studier og statistisk analyse. LC: studie konsept og design og manuskript redigering. TL: datainnsamling og manuskriptredigering. Qd: elektrofysiologiske og ultrasonografiske studier. Sw og YG: elektrofysiologiske studier. ML: studiekonsept og design, datavurdering, manuskriptredigering og kritisk revisjon.

Interessekonflikt

ML mottok støtte Fra Beijing Capital Special Fund (Z171100001017220).

de resterende forfatterne erklærer at forskningen ble utført i fravær av kommersielle eller økonomiske forhold som kan tolkes som en potensiell interessekonflikt.

Takk

vi takker takknemlig for finansiering Fra Beijing Capital Special Fund (Z171100001017220).

Supplerende Materiale

Supplerende Materiale for denne artikkelen finner du online på: https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fneur.2019.01055/full#supplementary-material

Video 1. Modus 1: Ledningsblokk og csa utvidelse på samme sted I MMN.

Video 2. Modus 2: Ledningsblokk og normal CSA på SAMME sted I MMN.

Video 3. Modus 3: CSA forstørrelse uten tilsvarende ledningsblokk.

Forkortelser

MMN, multifokal motorisk nevropati; cb, motorisk nerveledningsblokk; CSA, tverrsnittsareal; NCS, motoriske nerveledningsstudier.