Grenser I Psykiatri

Introduksjon

Kognitiv svekkelse representerer en kjernefunksjon ved schizofreni (1, 2), og dens store innvirkning på funksjonelt utfall har blitt bredt demonstrert (3, 4). I de senere år har flere kognitive tiltak (cr) blitt utviklet og har blitt brukt i integrerte behandlingsmetoder hos pasienter med schizofreni. Effektiviteten av disse behandlingene i forbedring av kognisjon og sosiale funksjoner er nå godt etablert (5, 6). Det er imidlertid fortsatt mange spørsmål som diskuteres, for eksempel hvilken rolle spesifikke pasienters egenskaper har i å påvirke muligheten til å fullt ut dra nytte av effekten av kognitiv rehabilitering (7-11). Blant disse karakteristikkene er yngre alder og kortere sykdomsvarighet identifisert som prediktorer for EFFEKTEN AV CR ved schizofreni. I en gjennomgang av vår gruppe (12) fant vi foreløpige positive, men ikke avgjørende resultater. Faktisk, selv om det i noen studier er funnet at alder ikke er relatert til kognitiv forbedring (6, 13, 14), og i andre blandede resultater dukket opp (15), bekreftet en rekke bevis den høyere muligheten for yngre pasienter å oppnå kognitiv forbedring etter CR, med pasienter over 40 år som viste en dårligere respons på CR sammenlignet med pasienter under 40 (8, 11, 16-18). Videre kan sykdomsstadium, en variabel nært knyttet til alder, påvirke kognitiv forbedring etter CR. I en studie Av Corbera et al. (11), tidlig stadium og tidlig kroniske pasienter som fikk CR viste større forbedringer i arbeidsminne, sammenlignet med senkronisk gruppe (40 år og over; gjennomsnittlig DOI = 18,2 år). I Bowie et al. (19) tidlige kurspasienter (mindre enn 5 år fra psykotisk begynnelse) viste større forbedringer i behandlingshastighet og utøvende funksjoner sammenlignet med kroniske pasienter (mer enn 15 års sykdom) etter CR. Forfatterne konkluderte med at sykdommens varighet var omvendt forbundet med forbedring i kognisjon etter EN CR-intervensjon. Målet med denne artikkelen var å sammenligne effekten AV CR-tiltak hos pasienter med schizofreni i tidlig sykdomsforløp og hos kroniske pasienter, med hypotesen om større CR-fordeler hos pasienter med kortere sykdomsvarighet.

Metoder

Deltakere

Data for denne studien ble samlet fra en database som opprinnelig ble sammensatt for en tidligere studie, utført ved University Department Of Mental Health Ved Spedali Civili Hospital Of Brescia, Italia (20), hvor 84 pasienter med diagnose av schizofreni Diagnostic and Statistical Manual Of Mental Disorders (DSM-IV) ble fulgt naturalistisk i 6 måneder og ble randomisert til EN CR-intervensjon eller behandling som vanlig. Pasienter med diagnose av rusmiddellidelse og mental retardasjon eller med positiv symptomatologi eller impulsivitetsgrad som trengte sykehusinnleggelse eller store legemiddelendringer, ble ekskludert fra studien. Pasienter med en alder fra 18 til 50 år fikk lov til å gå inn i studien. Av de 56 pasientene som ble randomisert til EN CR-intervensjon, ble 30 pasienter behandlet med en datamaskinassistert CR-intervensjon ( CACR), og 26 fikk de to første delprogrammene av integrert psykologisk behandling (ipt). CACR er en individuell datamaskinbasert prosedyre for CR, rettet mot kognitive funksjoner gjennom både domenespesifikke og ikke-domenespesifikke oppgaver. Domenespesifikke øvelser er ment å målrette forskjellige kognitive funksjoner blant de som er rapportert å være svekket hos schizofrenipasienter (verbalt minne, oppmerksomhet/årvåkenhet, prosesshastighet, arbeidsminne og utøvende funksjoner), mens ikke-domenespesifikke oppgaver involverer flere kognitive funksjoner samtidig. For den foreliggende studien ble Cogpack-programvaren (Marker-Programvare®) brukt.

IPT er derimot et manualisert terapiprogram for schizofreni-pasienter, som kombinerer nevro – og sosialkognitiv utbedring med psykososiale rehabiliteringsstrategier; det er faktisk organisert som en gruppetilnærming (22). For denne studien ble grupper på 8 til 10 pasienter dannet, og de kognitive subprogrammene til IPT ble administrert hver gang av to trente helsepersonell.

både IPT-grupper og cacr-pasienter deltok på 45-min terapitimer to ganger i uken, i 24 uker. Samtidig, og etter samme tidsplan, mottok de 28 pasientene som ble randomisert til behandling som vanlig, ikke-kognitiv spesifikk rehabilitering, som ergoterapi, kunstterapi og fysisk trening. For denne studien ble imidlertid bare de 56 deltakerne randomisert TIL CR (dvs.de 30 pasientene som fikk CACR og de 26 som fikk IPT) inkludert i analysene. Alle pasientene fortsatte å motta vanlig behandling fra et tverrfaglig psykiatrisk team, inkludert vedlikeholdsbehandling med antipsykotika og rehabiliteringsintervensjoner. Rehabiliteringsstrategier (med sikte på å fremme pasientens funksjonelle tilfriskning) ble individuelt tilpasset avhengig av kliniske krav og pasienters holdninger og ble levert på en ensartet måte mellom gruppene (20).

Vedlikeholdsbehandling ble adiministert på en fleksibel doseplan; flertallet av pasientene (N = 41) fikk andregenerasjons antipsykotika, mens 15 pasienter ble behandlet med førstegenerasjons legemidler. Antipsykotika gjennomsnittlig daglige doser ble rapportert ved bruk av klorpromazinekvivalenter, beregnet for hver pasient ved Hjelp Av Metoden Foreslått Av Woods (23). Bruk av benzodiazepiner og antikolinergika var tillatt ved behov. Pasientene ble vurdert ved studiestart og etter behandling. De ble vurdert med tiltak av klinisk alvorlighetsgrad, sosial funksjon og nevropsykologiske ytelsestester. De demografiske egenskapene til prøven er vist i Tabell 1.

Vurdering

Klinisk, nevropsykologisk og funksjonell vurdering fant sted ved baseline (t0) og ved endepunkt (6 måneders oppfølging), etter CR-intervensjonene.

Psykopatologisk vurdering ble utført ved Bruk Av Clinical Global Impression-Severity (CGI-S) scale (24) og Positive And Negative Syndrome Scale (PANSS) (25). Disse skalaene ble fullført av behandlingspsykiaterne (ikke informert om hvilken TYPE CR pasientene fikk) i psykiatriske polikliniske enheter.

når det gjelder den nevrokognitive evalueringen, var raterne trente fagfolk, utenfor behandlingsgruppene og blindet for individets tildeling. Før studiestart ble pasientene screenet VED BRUK AV WAIS-R, vedtatt som et inklusjonskriterium (FULLSKALA IQ ≥70). Deretter gjennomgikk de inkluderte forsøkspersonene en uttømmende nevropsykologisk vurdering ved baseline og etter 24 uker. Følgende instrumenter ble valgt blant de som vanligvis ble brukt i nevrokognitiv evaluering av schizofrenipasienter, som representerer en rimelig balanse mellom helhet og brukervennlighet (20, 26): Trail Making Test Del A (TMT-A), Trail Making Test Del B (TMT-B) (27), Wisconsin Card Sortering Test (WCST) (28), Self-Ordered Pointing Task (SOPT) (29) og California Verbal Learning Test (CVLT) (30).

Spesifikke domener av kognitiv funksjon ble deretter kombinert ved hjelp av følgende fire kognitive konstruksjoner: 1) prosesshastighet: TMT-A; 2) arbeidsminne: TMT-B OG SOPT, antall feil; 3) verbalt minne: gjennomsnittlig antall korrekte svar ved umiddelbar fri tilbakekalling, kort – og langforsinkelsesfri tilbakekalling og kort-OG langforsinkelses cued tilbakekalling, CVLT; og 4) utøvende funksjoner: TMT-b minus TMT-A (brukt som en fleksibilitetsindeks) (31), og gjennomsnittlig prosentandel av perseverative og totale feil, WCST. En global kognitiv indeks ble også avledet ved å ta gjennomsnittsverdien av de andre sammensatte poengene. Når en nevrokognitiv test ikke var tilgjengelig, ble den relative sammensatte poengsummen ansett som en manglende verdi, og global kognitiv score ble ikke beregnet (Se Avsnittet Statistisk Analyse). Z-score for hver nevropsykologisk test ble enten avledet ved hjelp av de italienske normative dataene FOR TMT og WCST (32) eller kontrolldata publisert i tidligere studier FOR SOPT (26), eller oppnådd hos friske personer (N = 109) rekruttert av vår gruppe for CVLT.

z-skårene for hver kognitiv konstruksjon ble beregnet ved å ta gjennomsnittet Av Z-skårene for de spesifikke korresponderende testene (se 20). Endelig ble psykososiale fungerende utfallstiltak vurdert av det henvisende tverrfaglige rehabiliteringsteamet, som vanligvis tok seg av pasientene og ga sine standard rehabiliteringsintervensjoner i ambulant innstilling. Dette teamet inkluderte ikke noe personell involvert i administrasjonen av eksperimentelle CR-programmer og ble også blindet for pasientens allokering. Evalueringer ble gjennomført med team konsensus, og hver profesjonell involvert i studien ble opplært i bruk av rating instrumenter. De funksjonelle utfallsmålene som ble brukt var Global Assessment OF Functioning (GAF) scale (33) og Health Of The Nation Outcome Scale (HoNOS) (34, 35).

Statistisk Analyse

analysene ble bare utført i gruppen pasienter som fikk EN CR-intervensjon (N = 56). For å teste hypotesen om at pasienter i den tidlige sykdomsforløpet kunne dra mer nytte AV CR sammenlignet med kroniske pasienter, ble deltakerne delt inn i to grupper, basert på sykdommens varighet. Pasienter med sykdomsvarighet kortere enn 5 år ble definert som “tidlig forløp”, mens pasienter med sykdomsvarighet lengre enn 5 år ble definert som “kronisk.”

denne cutoff på 5 år ble valgt i henhold til litteratur om tidlig kursdefinisjon i schizofreni og CR hos tidlige kurspasienter med schizofreni (19, 36).

Varighet av sykdom ble beregnet fra den første psykotiske episoden. Data om sykdommens varighet ble anskaffet av pasientene selv, slektninger, medisinske journaler og helsepersonell, involvert i rutinemessig omsorg for pasientene.

Demografiske variabler ved baseline ble sammenlignet mellom grupper (tidlig forløp og kronisk) ved bruk av t-tester og kikvadrerte tester etter behov. Kliniske, nevrokognitive og psykososiale funksjonsvariabler ved baseline ble også sammenlignet mellom grupper ved bruk av t-tester.

endringer innen gruppen av kliniske, nevrokognitive og funksjonelle variabler ble analysert ved hjelp av parede prøver t-tester. Kliniske, nevrokognitive og funksjonelle endringer ble sammenlignet mellom de to gruppene ved hjelp av gjentatte målinger av varians, kovariert ved baseline. p-verdier < 0,05 (to-tailed) ble ansett som signifikante. Statistiske analyser ble utført MED spss 14.0-programvare.

Resultater

av de 56 pasientene som ble inkludert i studien, var 11 i sine første 5 år med sykdom og ble dermed definert som “tidlig forløp”, mens de andre 45 ble definert som” kronisk”, med en sykdomsvarighet på mer enn 5 år. Tidlige kurspasienter hadde lavere gjennomsnittsalder, hadde kortere gjennomsnittlig varighet av sykdom og fikk lavere antipsykotiske (klorpromazinekvivalenter) gjennomsnittlig daglig dose. Det var ingen forskjeller mellom intervensjonsfordeling (ipt og CACR), type antipsykotikafordeling (første – og andregenerasjons antipsykotika), kjønnsfordeling, gjennomsnittlige skoleår og WAIS-R FSIQ mellom tidlig forløp og kroniske pasienter (Tabell 1). En høyere skår ved PANSS negative og generelle psykopatologiske delskalaer og VED PANSS totalskår dukket opp i gruppen tidlig kur sammenlignet med kroniske pasienter (Tabell 2). Ingen baseline forskjeller i andre kliniske (CGI-s, PANSS positive subscale), nevrokognitive og psykososiale funksjonsvariabler oppsto mellom gruppene. Signifikante (p < 0,05) innen-grupper forbedringer i alle kliniske, nevrokognitive og funksjonelle parametere analysert ved hjelp av de parede prøvene t-tester dukket opp i både tidlig kur gruppe og kronisk gruppe. En signifikant større forbedring i tidlige kurspasienter sammenlignet med kroniske pasienter fremkom FOR CGI-S, PANSS totalskår, PANSS positiv subscale, PANSS negativ subscale, PANSS generell psykopatologi subscale, GAF og HoNOS totalskår. Ingen differensiell endring ble observert mellom tidlige kurspasienter og kroniske pasienter i Global Cognitive Composite Score.

Diskusjon

denne studien bekrefter EFFEKTEN AV CR i å forbedre kliniske, kognitive og funksjonelle parametere hos pasienter med schizofreni. Denne effekten er demonstrert hos pasienter i tidlig sykdom, så vel som hos kroniske pasienter. Pasienter i tidlig kurs viste imidlertid en differensial, større endring i kliniske og funksjonelle parametere sammenlignet med kroniske pasienter. Faktisk er det mulig at gruppen i tidlig sykdomsforløp kan dra nytte av fordelen av en yngre alder, med denne parameteren som en kjent prediktor for funksjonell forbedring etter CR (8). Men selv om både tidlig kurs og kroniske pasienter forbedret seg i global kognitiv ytelse, oppsto det ingen forskjeller mellom gruppene i endringen av en slik parameter. Selv om dette resultatet bekrefter muligheten for pasienter med schizofreni til å dra NYTTE AV CR både i den tidlige fasen av sykdommen og i senere stadier, er det ikke i tråd med tidligere bevis, og rapporterer større kognitive forbedringer hos pasienter med kortere sykdomsvarighet sammenlignet med kroniske pasienter etter CR (11, 19) og, mer generelt, med studier som tyder på at psykososiale forbedringer etter CR kan medieres av kognitive forbedringer (20).

videre kan baseline større alvorlighetsgrad av negativ og generell psykopatologi observert i gruppen tidlig forløp sammenlignet med kroniske pasienter, en faktor som ble funnet å være assosiert med mindre markerte kognitive forbedringer etter CR (18), ha representert en potensielt begrensende faktor for å oppdage forskjeller mellom gruppene i kognitiv endring etter CR. Omvendt bør den lavere antipsykotiske gjennomsnittlige daglige dosen som fremkom i den tidlige kurgruppen, en faktor som har vist seg å være forbundet med større kognitiv og psykososial funksjonsforbedring etter CR (8), i dette tilfellet ikke betraktes som en indirekte proxy av symptomer alvorlighetsgrad og antyder en mer spesifikk rolle av antipsykotiske behandlinger i psykososial funksjonsforbedring etter CR, en hypotese som bør analyseres bedre i fremtidige studier.

denne studien har flere begrensninger: for det første kunne den lille prøvestørrelsen ha begrenset analysens statistiske kraft og muligheten til å utføre ytterligere, potensielt interessante analyser, for eksempel sammenligningen mellom type intervensjon (IPT og CACR) i tidlig kurs og kroniske pasienter; for det andre kan muligheten for å generalisere resultatene begrenses av den spesifikke prøven rekruttert for studien, inkludert pasienter fulgt i de italienske psykiatriske rehabiliteringstjenestene.; for det tredje ble den opprinnelige studien ikke eksplisitt utformet med det formål å sammenligne forskjellene i EFFEKTENE AV CR mellom pasienter med schizofreni i deres tidlige sykdomsforløp og kroniske pasienter.; for det femte tillot cutoff for tidlige kurspasienter, men ikke en av de strengeste blant de som foreslås i litteraturen (36), ikke identifisering av to grupper av samme størrelse, og dermed ytterligere begrense den statistiske tilnærmingen. Likevel, i en nylig gjennomgang om den mangfoldige definisjonen av tidlig kurs av schizofreni, foreslo forfatterne at sykdomsvarighet på <5 år omfatter den forrige definisjonen av den kritiske perioden for tidlig intervensjon (36).

til tross for disse begrensningene, tyder resultatene av studien tydelig på at fordelene VED CR kan være bedre når disse tiltakene brukes hos pasienter med schizofreni i sine tidlige stadier av sykdommen. Disse resultatene, hvis bekreftet av videre studier, spesielt designet for dette formålet, peker mot perspektivet til tidligere intervensjoner i psykose, med mulighet til også å bruke ikke-farmakologiske evidensbaserte behandlinger som også kan være potensielt nyttige ikke bare i tidlig forløp av schizofreni, men også hos pasienter definert med risiko for psykose (12).

Etikkerklæring

Skriftlig informert samtykke til behandling ble innhentet fra alle deltakere etter at intervensjonsprosedyrenes art var fullstendig forklart. Prosjektet ble godkjent Av Styret For Innovasjon I Psykiatri Av Helsemyndigheten I Lombardia-Regionen, Italia. Arbeidet er utført i samsvar Med Verdens Legeforenings Etiske Retningslinjer.

Forfatterbidrag

av designet prosjektet, og gjennomgikk og diskuterte data og statistiske analyser og den endelige versjonen av papiret. GD administrert og scoret nevropsykologiske tester, utarbeidet databasen, deltok i analysene, og skrev papiret. SB og PC fulgte pasienter i rehabiliteringsintervensjonene. AG, PV og CT deltok i diskusjonen av data og manuskript. Alle forfattere bidro til og godkjente det endelige manuskriptet.

Finansiering

Finansiering for denne studien ble delvis gitt av et ubegrenset stipend fra Lombardia-Regionen (prosjekt TR11 og prosjekt 195) og med et 60% stipend fra Universitetet I Brescia (School Of Medicine).

Interessekonflikt

forfatterne erklærer at forskningen ble utført i fravær av kommersielle eller økonomiske forhold som kan tolkes som en potensiell interessekonflikt.