Håndleddsbrudd hos barn: hvordan behandles de best?

I denne bloggen ser Lynda Ware, Vår Senior Fellow In General Practice, på De siste Cochrane evidenceCochrane-Oversiktene er systematiske oversikter. I systematiske oversikter søker vi etter og oppsummerer studier som svarer på et spesifikt forskningsspørsmål (f. eks. er paracetamol effektivt og trygt for å behandle ryggsmerter?). Studiene identifiseres, vurderes og oppsummeres ved hjelp av en systematisk og forhåndsdefinert tilnærming. De informerer anbefalinger for helsetjenester og forskning. Mer om ulike behandlinger for håndleddsbrudd hos barn.

en nylig samtale på kontoret avslørte mangfoldet av barndoms håndleddsbrudd og de forskjellige måtene det er å behandle dem på. Jeg vant prisen for å ha det mest ulykkesutsatte barnet, som ved to separate anledninger opprettholdt en håndleddbrudd mens rulleskøyter : en greenstick-brudd første gang og en komplett pause den andre. Hver gang hun ble gitt en stiv støpt (gul og rød) i seks uker. En kollega barn brukket både radius og ulna (se bildene nedenfor) og, etter manipulering under bedøvelse, ble plassert i en full-arm glassfiber støpt, bøyd ved albuen. Enda et barn med en spennefraktur ble gitt en myk skinne, som ble fjernet hjemme etter bare tre uker.

Ulike behandlinger for ulike typer håndleddsbrudd – hva er det beste i hvert tilfelle?

Au! En stygg håndleddsbrudd med både radius og ulna brutt.

størrelsen på problemet

Håndleddsbrudd som involverer radius (en av beinene i underarmen) er de vanligste bruddene hos barn og skjer vanligvis etter å ha falt på en utstrakt arm. De står for anslagsvis 500.000 BRITISKE nødhjelpsoppmøte per år, med rundt 3% som trenger sykehusopptak (Shah et al., 2015). De fleste av disse bruddene er ‘ spenne ‘eller’ torus ‘frakturer der det ikke er ren pause i beinet, men en kompresjon eller’ buckling ‘ av cortex (ytre lag av beinet) (Randsborg og Siversten, 2012; Thimmaiah Og Bass (2012). Disse bruddene har en tendens til å være stabile, men forårsaker deformitet og smerte. En annen type radial brudd hos barn er ‘greenstick’ brudd der beinet bryter bare på den ene siden og bøyer seg mot motsatt side. Spenne og greenstick frakturer er vanligere hos yngre barn. Andre skader kan føre til en fullstendig pause. Disse bruddene kan forårsake betydelig deformitet og er ustabile. Frakturer kan innebære vekstplaten av beinet, noe som er vanligere hos eldre barn. En alvorlig klinisk situasjon oppstår hvis frakturen er ‘åpen’, noe som betyr at benet er eksponert gjennom overliggende hud og vev. Mindre ofte kan det være brudd på den distale enden av begge underarmsbenene (radius og ulna), men brudd på ulna alene er sjeldne.

hvordan behandles håndleddsbrudd?

de fleste håndleddsbrudd hos barn trenger ikke kirurgisk inngrep, en behandling, prosedyre eller et helseprogram som har potensial til å endre hendelsesforløpet i en helsetilstand. Eksempler er et stoff, kirurgi, trening eller rådgivning. Mer. Avhengig av type brudd, behandlingnoe gjort med sikte på å forbedre helse eller lindre lidelse. For eksempel, medisiner, kirurgi, psykologiske og fysiske terapier, kosthold og mosjon endringer. Flere spenner fra full immobilisering ved hjelp av en stiv støpt til enkel splinting med en myk eller elastisk bandasje. Stive støper er vanligvis laget Av gips I Paris eller glassfiber og er tilpasset for å passe til det enkelte barn. De kan helt omringe armen opp til eller noen ganger over albuen, eller de kan være ufullstendig (en backslab) for å tillate hevelse å avta. De trenger spesialapplikasjon og fjerning etter 4-6 uker. Stabile frakturer behandles vanligvis ved splinting, og vanligvis blir skinnen fjernet etter 3 uker, ofte hjemme hos foreldrene.

Frakturer må kanskje manipuleres under anestesi for å bringe beinfragmentene i justering. Noen ganger er det nødvendig med ledninger for å sikre at fragmentene holder seg på plass.

så hva trenger vi å vite?

det er ingen konsensus om hvordan man best kan behandle håndleddsbrudd hos barn og derfor stor variasjon i praksis. NICE (National Institute For Health And Care Excellence) utstedte retningslinjer i 2016 om behandling av spennefrakturer hos barn(NICE, 2016). Kvaliteten på evidenssikkerheten (eller kvaliteten) av bevis er i hvilken grad vi kan være sikre på at det forskningen forteller oss om en bestemt behandlingseffekt, sannsynligvis vil være nøyaktig. Bekymringer om faktorer som bias kan redusere sikkerheten til bevisene. Bevis kan være av høy sikkerhet; moderat sikkerhet; lav sikkerhet eller svært lav sikkerhet. Cochrane har vedtatt GRADE-tilnærmingen (Grading of Recommendations Assessment, Development And Evaluation) for å vurdere sikkerhet (eller kvalitet) av bevis. Finn ut mer her: https://training.cochrane.org/grade-approach Mer tilgjengelig for å gi råd om at deres anbefalinger var lave (noe som betyr at videre forskning er svært sannsynlig å endre konklusjonene) eller svært lave (noe som betyr veldig upålitelig). NICE konkluderte med at ‘ myke kast og bandaging var sannsynligvis de optimale tilnærmingene ut av de fire vurderte (bandasje, myk støpt, avtagbar skinne og stiv støpt)’. I UK myk flyttbare splinter er mest brukt.

det er viktig å ha pålitelige bevis for å støtte beste praksis på hvordan å immobilisere brudd og hvor lenge. Konsekvensene av disse beslutningene er vidtgående, og påvirker ikke bare barnet og familien, men også helseressursene som trengs for å implementere dem.

De siste bevisene

Cochrane ReviewCochrane-Oversiktene er systematiske oversikter. I systematiske oversikter søker vi etter og oppsummerer studier som svarer på et spesifikt forskningsspørsmål (f. eks. er paracetamol effektivt og trygt for å behandle ryggsmerter?). Studiene identifiseres, vurderes og oppsummeres ved hjelp av en systematisk og forhåndsdefinert tilnærming. De informerer anbefalinger for helsetjenester og forskning. Mer: Intervensjoner for behandling av håndleddsbrudd hos barn, publisert i desember 2018, er en oppdatering av den opprinnelige anmeldelsen fra 2008 (Handoll et al., 2018). Det søkte dataData er informasjonen som samles inn gjennom forskning. Mer fra prøverkliniske forsøk er forskningsstudier som involverer personer som bruker helsetjenester. De sammenligner ofte en ny eller annen behandling med den beste behandlingen som er tilgjengelig. Dette er for å teste om den nye eller annen behandling er sikker, effektiv og noe bedre enn det som brukes i dag. Uansett hvor lovende en ny behandling kan oppstå under tester i et laboratorium, må det gå gjennom kliniske studier før fordelene og risikoen virkelig kan bli kjent. Mer sammenligne intervensjoner for behandling av distale (den tredje nærmeste tommelen) radiusfrakturer hos barn for å finne ut hvilken som er den mest effektive og trygge. Forfatterne så etter data om hvor godt normal håndleddfunksjon ble etablert etter behandling, hvor lang tid det tok til full gjenoppretting, hvilken behandling som var best for å minimere smerte, hvor mange problemer som følge av behandlingen som manglende helbredelse eller refrakturering, og hvor fornøyd barn og foreldre var med behandling.

forfatterne inkluderte data fra 30 studier. Gjennomsnittlig alder for barna som ble rekruttert i forsøkene var mellom 8 og 10 år, og det var flere gutter enn jenter. Ikke overraskende var det høy risikoen måte å uttrykke sjansen for at en hendelse finner sted, uttrykt som antall hendelser delt på totalt antall observasjoner eller personer. Det kan angis som ‘sjansen for å falle var en av fire ‘(1/4 = 25%). Dette tiltaket er bra uansett forekomsten av hendelser, dvs. vanlige eller sjeldne. Mer av biasAny faktor, anerkjent eller ikke, som forvrenger funnene av en studie. For eksempel er rapporteringsskjevhet en type skjevhet som oppstår når forskere eller andre (f. eks. legemiddelfirmaer) velger å ikke rapportere eller publisere resultatene av en studie, eller ikke gi full informasjon om en studie. Mer gjennom siden det var umulig for deltakerenen person som deltar i en prøve, ofte, men ikke nødvendigvis en pasient. Mer og den medisinske rådgiveren ikke å vite hvilken intervensjon som ble brukt! Studiene så på en rekke forskjellige typer håndleddbrudd og sammenlignet ulike måter å behandle dem på.

hva var resultatene og hvilke konklusjoner kan trekkes?

dessverre var kvaliteten på dokumentasjonen for alle sammenligningene lav eller svært lav, noe som betyr at vi fortsatt mangler endelig dokumentasjon av høy kvalitet for å håndtere usikkerheter i håndteringen av disse bruddene.

Seks forsøk sammenlignet bruken av en avtagbar skinne med en under-albue støpt for spennefrakturer. En liten studieen undersøkelse av et helseproblem. Det finnes ulike typer studier som brukes til å svare på forskningsspørsmål, for eksempel randomiserte kontrollerte studier eller observasjonsstudier. Flere (66 barn) viste at det ikke kan være noen forskjell på fire uker for å oppnå en retur til full funksjon av håndleddet. En annen studie med 87 barn rapporterte ingen alvorlige bivirkninger, som andre studier sammenlignet bandasje versus støpt og hjemme mot sykehus fjerning av kaster.

Andre sammenligninger inkluderte myk eller elastisk bandasje versus under-albue støpt for spennefrakturer; fjerning av kaster hjemme sammenlignet med fjerning i sykehusbruddklinikken; under-albue versus over-albue kaster for fordrevne eller ustabile doble håndleddfrakturer (dvs. både radius og ulna brutt); kirurgisk fiksering med perkutan (gjennom huden) kabling med støpt immobilistaion versus støpt immobilisering alene etter intern kirurgisk fiksering av frakturen. Kvaliteten på bevis for alle utfalleneutfall er helsemålinger (for eksempel livskvalitet, smerte, blodsukkernivå) som kan brukes til å vurdere effektiviteten og sikkerheten til en behandling eller annen intervensjon (for eksempel et stoff, kirurgi eller trening). I forskning er de viktigste utfallene ‘primære utfall’ og de som anses mindre viktige er ‘sekundære utfall’. Mer i disse sammenligningene var svært lav, slik at vi ikke kunne trekke noen sikre konklusjoner.

det er behov for dokumentasjon av høy kvalitet for å bidra til å adressere utestående usikkerheter ved behandling av håndleddsbrudd i barndommen.

RESULTATENE av FORCE (Underarm Fracture Recovery In Children Evaluation) studien er sterkt ventet (Perry, 2018). Dette er en stor multisenterprøveen prøve utført på flere geografiske steder. Forsøk blir noen ganger gjennomført blant flere samarbeidende institusjoner, i stedet for på en enkelt institusjon-spesielt når det er behov for svært mange deltakere. Mer ute etter å gi et endelig svar på spørsmålet om hva som er den beste og mest kostnadseffektive behandlingen for spennefrakturer hos barn. Forsøket vil sammenligne myk bandaging og umiddelbar utslipp hjem med stiv immobilisering.

En annen studie ser på distale radiusfrakturer som er vinklet (dvs.beinet på hver side av pause er ikke i justering). Forskerne sammenligner to behandlinger: grov justering (dvs. ingen formell manipulasjon) pluss en stiv støpt til manipulasjon, perkutan kabling og stiv støpt.

Så…

for øyeblikket vil behandlinger fortsette å variere. La oss håpe de snart vil være bevisbaserte. Heldigvis har barns bein evnen til å helbrede raskt og remodel effektivt, noe som heldigvis betyr at det store flertallet av barn med distale radiusfrakturer vil gjenopprette seg helt.