Håndtering Av Savnet Kompartmentsyndrom
mye har blitt skrevet om akutt kompartmentsyndrom, og et tilbakevendende tema gjennom hele litteraturen er at ” behandlende lege bør aldri gå glipp av diagnosen.”Tidlig diagnose og behandling er en anerkjent faktor som er integrert i optimale resultater etter akutt kompartmentsyndrom. Dessverre vil mange kirurger som er spesialisert på traumebehandling, se pasienter som presenterer et savnet romsyndrom. Disse pasientene kan ha hatt sakte utviklende symptomer som vedvarte lenger enn behandlingskirurgen var klar over i ettertid, eller de kan presentere med klart ubesvarte romsyndrom. I disse situasjonene står kirurger overfor vanskelige behandlingsbeslutninger og ubehagelige samtaler med pasienter.
det er flere grunner til at en pasient kan oppstå med en forsinket presentasjon av akutt romsyndrom. Dessverre er mange kirurger ofte anklaget for medisinsk uaktsomhet i disse situasjonene. Noen pasienter kan vises med et klinisk bilde som er uklart og har et sakte utviklende romsyndrom. Pasienter med opplevd dårlig smertetoleranse eller en historie med overdreven opioidbruk kan ha et akutt kompartmentsyndrom som kan være vanskelig å diagnostisere. Dårlig kommunikasjon med ansatte som ikke klarer å forstå de alarmerende tegn på kompartmentsyndrom kan også føre til forsinket diagnose og påfølgende behandling av akutt kompartmentsyndrom.
til tider kan kompartmentsyndrom være utfordrende å diagnostisere, og tegn og symptomer på denne tilstanden kan være noe ufølsom . Ulmer utførte en meta-analyse av kliniske studier av pasienter med kompartmentsyndrom og fant at ” den positive prediktive verdien av de kliniske funnene var 11% til 15%, og spesifisiteten og negativ prediktiv verdi var hver 97% til 98%.”Som svar på disse funnene uttalte han at” de kliniske egenskapene til kompartmentsyndrom er mer nyttige ved deres fravær i å ekskludere diagnosen enn de er når de er tilstede ved å bekrefte diagnosen.”Kirurger kan ofte hvile på denne sannheten når de mistenker at pasienten er i fare for kompartmentsyndrom, men har ennå ikke fullt utviklet tilstanden. Vi kan mer pålitelig si at “det er ikke der” enn vi kan si “det er absolutt der”.
dessverre har lukkede kravrapporter dokumentert tilfeller av savnet romsyndrom hvor behandlingskirurgen virket uaktsom i å takle de økende tegnene og symptomene som pasienten manifesterer. Selv om det sikkert er situasjoner når forsinket anerkjennelse av diagnosen muligens kan være forståelig, virker noen tilfeller bare uforklarlige. Det påhviler behandlingskirurgen å forutse akutt kammersyndrom og være responsiv når klare tegn og symptomer er tilstede. O ‘ Toole et al. vist at selv høyt utdannede ortopediske traumekirurger i deres nivå i traumasenter kan ha betydelig forskjellige terskler ved diagnostisering av kompartmentsyndrom. Å erkjenne at diagnosen kan være uklar og at forsinkelser i diagnosen kan oppstå selv i gode systemer, bør vi forsøke å gjøre denne uheldige virkeligheten så sjelden som mulig.
kjennetegnet symptom forbundet med akutt kompartmentsyndrom er ” smerte ut av proporsjoner.”Pasienter som er bedøvet og intubert på ventilatorstøtte, hode skadet med lav GCS, eller lammet fra ryggmargen eller annen skade, kan ikke kunne kommunisere at de har alvorlig smerte, og sjansen for å savne diagnosen kompartmentsyndrom øker betydelig i disse situasjonene. Kirurger må kommunisere med ansatte for å være svært forsiktige med akutt romsyndrom hos” utsatte ” pasienter og være årvåken for tegn på denne tilstanden. Klinisk undersøkelse, for å inkludere økt trykk i rommet ved palpasjon, blekhet og pulsløshet, må rapporteres umiddelbart til kirurgen. Erkjennelsen av at pulselessness og blekhet kan tyde på at skade på lem har overskredet vinduet for berging, er det fortsatt svært viktig for dette funnet å bli kommunisert til behandlende kirurger, slik at fremskyndet behandling beslutninger kan vurderes. Sikkert, ingen ønsker å høre disse funnene som den første kommunikasjonen at et romsyndrom er tilstede, men kirurgen må vurdere de beste alternativene for pasienten hvis dette er tilfelle.
Visse bruddmønstre kan advare kirurgen om at pasienten har økt sjanse for å utvikle et kompartmentsyndrom, og kirurgen bør ha økt bevissthet om disse faktorene hos pasienten som er vanskelig å vurdere. Auld et al. fant AT ao / OTA type C underarmsfrakturer var mer sannsynlig å utvikle kompartmentsyndrom enn type a-eller b-frakturer. Denne studien bekrefter ordtaket om at ekstremiteter med bruddtyper assosiert med høyere energi skader (som svekket mønstre) også opprettholder økt energi i mykvevskomponenten, og øker den påfølgende risikoen for akutt kompartmentsyndrom. Stark et al. viste at medial tibial platå fraktur dislokasjoner har en høyere rate av kompartment syndrom enn Schatzker VI tibial platå brudd. Ortopediske kirurger bør være ekstra årvåken når de behandler pasienter med skademønstre som er kjent for å være assosiert med kompartmentsyndrom.
et interessant skademønster er fotromssyndromet forbundet med alvorlige kalkbanefrakturer. Noen kirurger mener at behandlingen av fotkammer syndromer faktisk kan være verre enn syndromets etterfølgere. Rosenthal et al. fant at kompartment syndrom pasienter i sin serie av calcaneal frakturer hadde “tå klore, permanent tap av funksjon, vedvarende smerte, muskelatrofi, kontraktur, smertefulle vorter, svakhet, og sensoriske forstyrrelser.”De fant at pasientene med kompartmentsyndrom rapporterte funksjonelle utfall som var betydelig verre enn de uten kompartmentsyndrom, og At Sanders III og IV frakturer var mest sannsynlig å utvikle kompartmentsyndrom. Smerten forbundet med kalkbanefrakturer kan være alvorlig, og kirurgen bør være oppmerksom på at et romsyndrom kan eksistere i disse situasjonene. Kirurgen skal kommunisere risikoen og fordelene ved fasciotomi med pasienten og familien slik at de kan ta en informert beslutning om behandling.
økt trykk til palpasjon i rommet er en dårlig og inkonsekvent metode for å diagnostisere kompartmentsyndrom, men denne manifestasjonen kan være en av de svært få kliniske indikatorene igjen i den insensitive eller ukommunikative pasienten. Shuler og Dietz undersøkte nøyaktigheten av ortopedisk kirurgi bosatt evne til å estimere romtrykk gjennom palpasjon av de berørte ekstremiteter. De fant at den positive prediktive verdien var 70%, og den negative prediktive verdien var 63%. Selv om palpasjon av lemmen og estimering av trykk ikke er en ideell metode for å diagnostisere romsyndrom, er det situasjoner når dette tegnet kan være det beste vi har. Garner et al. foreslått at serielle eksamener av fastheten i rommene kan være mer følsomme ved vurdering av romsyndrom, og de foreslo at dette kan være en nyttig test i visse situasjoner.
Fremskritt innen teknologi har ikke gitt innovative og pålitelige metoder for å oppdage akutt kompartmentsyndrom. Shadgan fant at serologiske studier er ineffektive i diagnosen av denne tilstanden. De fant at kreatininkinase, myoglobin og fettsyrebindende protein er forhøyet hos skadede pasienter, så vel som de i akutt kompartmentsyndrom, og disse testene er ufølsomme i denne forbindelse. Wieck et al. analyserte evnen til en polarografisk sonde til å oppdage kompartmentsyndrom ved å måle forskjeller i partialtrykk av oksygen i en dyremodell, men dette har ikke blitt testet hos mennesker. Denne teknologien kan ha klinisk anvendelse i fremtiden.
selv om de fleste ortopediske traumekirurger er enige om at diagnosen akutt kompartmentsyndrom bør baseres på pasientens kliniske presentasjon, kan bruk av intrakompartmentale trykkmålinger være nyttig ved vurdering av den ufølsomme eller obtunded pasienten. Collinge et al. utført en undersøkelse Av Ortopedisk Trauma Association og fant at disse påstandene er allment akseptert. Intrakompartmentalt trykk kan betraktes som en del av vurderingen av kompartmentsyndrom, men disse målingene bør ikke stå alene som eneste beslutningspunkt for behandlingsbeslutninger. Intrakompartmentale trykkmålinger er ofte unødvendige i våken og våken pasient, men de kan gi verdifull informasjon hos pasienter som ikke kan vurdere smerten og aktivt samhandle med kirurgen om beslutningstaking.
Innebygde trykkkatetre som gir konstant måling av romtrykk, har vist seg å være ineffektive ved nøyaktig diagnostisering av akutt romsyndrom. Harris et al. fant at 18% av pasientene med innebygde katetre hadde en Registrert Δ mindre enn 30 mm Hg. Ingen av disse pasientene manifesterte noen gang et romsyndrom, og ingen ble behandlet med fasciotomi. Den totale forekomsten av akutt kompartmentsyndrom i studien var 2,5%, og utførelse av fasciotomi basert bare på rapporterte økte trykkmålinger ville ha vært ubekreftet. Likeledes, Prayson et al. i studien fant de at 84% av pasientene hadde En Δ måling mindre enn 30 mm Hg og at 58% av pasientene hadde minst en måling mindre enn 20 mm Hg. Ingen av pasientene i studien utviklet et romsyndrom. Ho et al. målt trykket i alle fire delene av beinet ved begynnelsen av operasjonen og umiddelbart etter reaming av tibia. De fant at 23% av pasientene hadde Δ < 30 mm Hg, men ingen av dem viste noen gang kliniske tegn på kompartmentsyndrom eller trengte fasciotomi.
det er situasjoner når en kirurg kan akseptere en pasient i overføring som har utviklet et romsyndrom under transitt eller fortsatt i omsorg for den henvisende legen. Dette kan være ekstremt utfordrende siden kirurgen ofte ikke har god informasjon om når kompartmentsyndromet begynte og hvor langt pasienten har vært i den nåværende tilstanden. Dette er spesielt utfordrende i den ukommunikative eller insensitive pasienten. Kirurgen har dilemmaet av å måtte forutsi fremtiden uten fordelen av meningsfull informasjon om hva som har skjedd. Det er viktig i disse situasjonene for kirurgen å grundig kommunisere med pasienten og familien om problemene ved hånden og risikoen for alle beslutningsveier.
Konsekvent årvåkenhet er nødvendig siden anerkjennelse av et utviklende kompartmentsyndrom er kritisk for å utføre fasciotomi innenfor det akseptable tidsvinduet. I en tid med bosatt arbeidstidsbegrensninger og spredning av midlevelleverandører, er det forståelig hvordan kommunikasjonsfeil kan øke sannsynligheten for en forsinket diagnose av romsyndrom. Garner et al. beskriv en algoritme som kan forbedre kommunikasjonen i behandlingsteam, og dermed redusere risikoen for å savne et romsyndrom. Deres første skritt var å identifisere pasienter “i fare” og sikre at alle medlemmer av behandlingsteamet var klar over bekymringen for romsyndrom. Det andre trinnet var for beboeren eller midlevelleverandøren å utføre romkontroller på pasienten hver 2-4 timer, og denne personen hadde til oppgave å kommunisere funnene til teamet. “Romkontrollen” besto av subjektiv smertevurdering, gjennomgang av smertestillende krav siden siste kontroll og vurdering av romets fylde ved palpasjon, passiv strekning av musklene og en full nevrologisk og pulsundersøkelse.
Behandling
Ortopedisk kirurgi beboere blir lært at kompartmentsyndrom må behandles med fasciotomi. Dette er en av de få “alltid” uttalelsene i kirurgi, og brudd på denne regelen hevdes å resultere i betydelig skade. Litteraturen antyder imidlertid at dette ordtaket ikke kan gjelde i tilfeller av savnet eller forsinket behandling av kompartmentsyndrom. Den tilgjengelige litteraturen om savnet romsyndrom består av retrospektive kasusrapporter eller serier, og prospektive randomiserte studier vil være etisk utænkelige. Likevel antyder den tilgjengelige litteraturen at i visse situasjoner kan et savnet romsyndrom som har utviklet seg forbi den akutte skadefasen, behandles nonoperativt hos visse pasienter.
kirurgen må forsøke å fastslå hvor lenge iskemien har vært tilstede og hvor mye skade antas å være tilstede i rommet. Denne bestemmelsen er en ekstremt utfordrende prosess, og ingen kan konsekvent bestemme det kliniske resultatet i disse tilfellene. Likevel er en forståelse av hvor lenge den iskemiske skaden har oppstått, svært viktig for å avgjøre om fasciotomi kan forhindre ytterligere skade eller om den samme prosedyren vil starte prosessen mot amputasjon av lemmen. Alt for ofte, en klar bestemmelse av iskemi tid er umulig å fastslå, og kirurgen må ta den beste avgjørelsen mulig basert off av begrensede og feil data.
Glass et al. utført en systematisk oversikt over den begrensede litteraturen om savnet underekstremitetssyndrom. De identifiserte ni studier som omfattet 57 pasienter med savnet romsyndrom. De graderte disse studiene som enten “lav” eller “svært lav” kvalitet. Alle unntatt en pasient i disse rapporterte seriene hadde fremvoksende fasciotomi, og den påfølgende amputasjonsraten var alarmerende. De oppsummerte at av de 63 lemmer i 56 pasienter som ble administrert kirurgisk, 21 amputasjoner ble til slutt nødvendig, og to pasienter døde. Forfatterne beskrev beslutningen om å utføre fremvoksende fasciotomi i tilfeller av savnet romsyndrom som en handling som “forplikter kirurgen til en amputasjon dersom omfanget av muskelnekrose er ugunstig.”
de samme forfatterne utførte en retrospektiv gjennomgang av savnet romsyndrom på deres anlegg og kommenterte at dette er et ” sjeldent og komplekst problem.”De fant ti tilfeller av savnet romsyndrom som følge av forsinket presentasjon, klinisk feil eller deprimert bevissthet som maskerte presentasjonssymptomene. De hadde også dårlige resultater fra kirurgisk behandling av de første seks tilfellene, og anekdotisk klarte de de neste fire uten kirurgi. Alle fire av disse tilfellene var hos personer med romsyndrom som påvirket ett eller to av de fire delene av benet. Alle fire av disse pasientene syntes å gå bedre enn pasientene som hadde blitt behandlet med fasciotomi.
et rimelig spørsmål er ” hvis det er betydelig iskemisk skade i rommet som fører til nekrose, hvordan kan ikke-operativ behandling være et alternativ for disse pasientene?”Glass et al. uttalt at ” iskemisk skade avhenger av størrelsen på trykk, muskelmasse og metabolske krav, korrelerer varigheten av forsinkelsen ikke lineært med de observerte patologiske følgene.”Kirurger bør nøye evaluere pasienten og overvåke tegn på sepsis eller nyreskade fra utviklende nekrose i rommene. Hvis det er bekymring for at belastningen fra iskemisk skade er utenfor det nivået som kan føre til et tilfredsstillende utfall uten kirurgi, må kirurgen umiddelbart utføre fasciotomi og debridement forståelse for at denne beslutningen kan føre til amputasjon.
forfatterne uttalte også at beslutningen om å overvåke savnet romsyndrom i stedet for fasciotomi bare bør vurderes i nedre ekstremitet. De fortaler at savnet romsyndrom i øvre ekstremitet skal behandles med fremvoksende kirurgi. Savnet romsyndrom i øvre ekstremitet ” representerer en annen klinisk enhet der bevaring av finmotorikk er av avgjørende betydning.”
Juridiske Problemer
dessverre forekommer savnet romsyndrom, og Det er en ledende årsak til medisinsk ansvarskrav som er innlevert mot ortopediske kirurger . Pasientbehandling må alltid være sentrum for vår innsats og oppmerksomhet, men man kan ikke ignorere den utbredte trusselen om medisinsk ansvar rettssaker og den enorme effekten det har på medisinske leverandører. Mens vi må forsøke å alltid gjøre det som er best for pasienter, er en vurdering av medicolegal risikoen hensiktsmessig.
Bhattacharyya og Vrahas undersøkte 19 lukkede krav på 16 pasienter som saksøkte sin lege som hevdet uaktsomhet i behandlingen av deres akutte romsyndrom. Legen var seirende i 10 av de 19 påstandene, og alle 3 av påstandene som gikk til rettssak ble funnet til fordel for legen. Ikke overraskende, dårlig lege-pasient kommunikasjon og økende tid til fasciotomi mer sannsynlig resulterte i en erstatning betaling. I studien fant de at fasciotomi innen 8 timer etter presentasjon av symptomer resulterte i et vellykket forsvar.
det er viktig for ortopediske kirurger å tydelig dokumentere sine funn og deres tankeprosesser ved behandling av pasienter med mistenkt kompartmentsyndrom. Forsvarsadvokater foretrekker klart diagram notater som belyse at kirurgen vurderte muligheten for akutt kompartment syndrom og deres opparbeidelse å herske i eller utelukke diagnosen. Mens disse diagram notater kan også være svært nyttig å kommunisere med andre leger og ansatte omsorg for pasienten, de er svært verdifull i en medisinsk ansvar forsvar år senere.
Sammendrag
et ubehandlet kompartmentsyndrom kan være en ødeleggende tilstand som kan føre til tap av lemmer eller til og med liv. Dessverre kan diagnosen kompartmentsyndrom bli forsinket eller helt savnet, og det er begrensede studier i litteraturen som gir innsikt i behandlingsbeslutninger. I visse tilfeller kan savnet romsyndrom overvåkes nøye ved å spalte nedre ekstremitet i funksjonell stilling og observere pasientens metabolske og renale respons på skaden. Hvis det er bekymring for betydelig muskelnekrose, kan fasciotomi og debridement være nødvendig, men dette kan ofte føre til amputasjon. Kirurger bør forsøke å være hypervigilant for å unngå å savne et romsyndrom hos pasientene.
