Hendelsesrapport: Tapt i En Hule

Av Gareth Lock

Header bilde Av Kirill Egorov

et team av fire dykkere, som alle var minst full hule trent, var å utforske en hule system I Kroatia. Teamet hadde allerede lagt en betydelig mengde linje året før, og planen for dette dykket var å fikse og utvide den nåværende linjen og gjennomføre noen grunnleggende oppmåling. De planla også å bruke en ny kamerafeste for å produsere 360-graders bilder ved hjelp Av Flere GoPro-kameraer montert på en spesiell “selfie stick”.”Selv om maksimal dybde var 100 ft / 30 m, gitt lengden på dykk, ville de bruke twin 18s (18 liter tanker) og en scene og scootere. Hulen hadde en liten mengde flyt, men ikke noe stort.

dykket startet som planlagt, og etter 30 minutter eller så nådde dykkerne slutten av linjen og så den endelige tie-offen fra de forrige undersøkelses-og leteteamene. Lederdykkeren pekte på en av de andre tre for å knytte letehjulet slik at de ville være klare til å utforske når resten av laget hadde sortert ut kamerautstyret. På grunn av kameraets og belysningsriggens kompliserte natur, hadde det blitt stuvet under den lange transporten til dette punktet. Forutsatt at linjen ble bundet inn, de tre andre opptatt seg med å sortere ut videoutstyret. Denne prosessen tok dem omtrent tre til fem minutter å fullføre.

når videoriggen var klar til å gå, signaliserte hoveddykkeren til teamet at de ville begynne å utforske hulen og skyte video. På dette tidspunktet la lederen merke til at hovedrullen, som burde vært bundet inn, fortsatt var festet til den første dykkerselen! Og fordi det var en liten mengde flyt i hulen, og det meste av teamet hadde blitt fiksert på å sortere ut videoriggen, hadde de drevet fra enden av linjen og var nå i hulen uten en fast linje til overflaten.

De var nå 40 minutter inn i dykket, 100 ft/30 m dypt, og ante ikke hvilken vei som var ute. Ikke et flott sted å være! Lederdykkeren begynte deretter å miste linjeprotokoller, og det tok dem 15 minutter før de fant enden av linjen for å knytte seg til og starte utgangen.

Analyse

som med mange hendelser, er det lett å bli med prikkene og se hvorfor laget endte opp i knipe de gjorde. Etterpå gir oss en visjon som sier “det var åpenbart at det ville ende opp som dette.”I dette spesielle tilfellet kan vi lett anta at lagmedlemmene var oppgavefokuserte, de mistet” situasjonsbevissthet, var selvtilfreds, gjorde antagelser og lukket ikke kommunikasjonssløyfer. Imidlertid skjer alle disse negative handlingene regelmessig på andre dykk, men resulterer vanligvis ikke i negative konsekvenser. Det vil si at feil vanligvis bare gjenkjennes etter at noe går galt!

Mange ganger ser vi ikke engang feil fordi vi ikke ser etter dem; pluss at de ikke skaper et negativt utfall. Hvis vi ikke ser etter nestenulykker ved å gjennomgå situasjonen (f.eks. ved å bruke en strukturert debrief), vil vi ikke se hvordan prosessen hadde feil eller brudd i den. Følgelig er det de feilproducerende forholdene vi må fokusere på, ikke det (positive eller negative) resultatet. Å miste linjen er et resultat; hvorfor dykkernes oppmerksomhet ble pekt på noe som oppfattes som viktigere eller relevant, er hvor vi skal se om vi skal forbedre sikkerhet og ytelse.

i tillegg til å bare merke utfallet, er vi hardt koblet til å fokusere på alvorlighetsgraden av utfallet. Jo mer alvorlighetsgraden øker, desto strengere dømmer vi de involverte. For eksempel, ville våre følelser om denne hendelsen være det samme hvis teamet jobbet i åpent vann og de ikke husket å knytte seg og kunne stige rett til overflaten? Og hva om noen hadde dødd fordi de ikke kunne finne den opprinnelige tie-off?

så hvorfor skjedde dette? I dette tilfellet var oppgaven ny og utfordrende og tok en stor prosentandel av dykkernes mentale kapasitet. Dykkeren som skulle binde seg var sannsynligvis mer interessert i kameraet, belysningsriggen og laget i stedet for den primære oppgaven med å binde seg inn. Selv om bindingsoppgaven var viktig, har forskning på hjerneaktivitet vist at når man ikke aktivt styrer sin oppmerksomhet, skifter mennesker fokus mellom fire nøkkelkategorier av informasjon: farlig, interessant, hyggelig og viktig (DIPI). I dette eksemplet var kameraoppgaven / riggen interessant (ny aktivitet, en del av et prosjekt som presset undersøkelsen) og behagelig (kartlegging av ny hule, skyting 360 video); følgelig forsvant “viktig” og “farlig” ned i listen over ting som ble ansett som verdig dykkernes oppmerksomhet.

belysningsteamet ville være fokusert på å konfigurere riggen, og dermed redusere deres perifere syn. Å være i en hule med lyse lys og være midtvann ville redusere det ytterligere. Perifert syn brukes til å oppdage bevegelse, og dette kan forklare hvorfor de savnet å drive videre inn i hulen, og så ble faren savnet. Selv om de hadde lagt merke til bevegelsen, ville den arbeidende mentale modellen ha vært at den første dykkeren hadde bundet i linjen, og det var ingen grunn til bekymring da de så den første dykkeren igjen.

Forutsetninger og misforståelser er vanlig i moderne liv. Faktisk er forutsetninger avgjørende for å operere i det tempoet vi gjør, siden vi ikke er i stand til bevisst å behandle de store mengdene informasjon vi mottar gjennom våre sensoriske systemer. I tillegg til forutsetninger ble en kritisk instruksjon bestått (dvs. slips i linjen), men kommunikasjonssløyfen ble ikke fullført. Lederen skulle ha sørget for at tie-in hadde startet før teamet begynte å jobbe på video rigg.

Bruke Disse Leksjonene Til Dykking

Begrensningene Av Situasjonsforståelse. Hvis vi ikke vil bli distrahert på feil eller kritisk tid, må vi forstå hvordan vårt oppmerksomhetssystem fungerer. Vi har en begrenset kapasitet i arbeidsminnet, vist seg å være syv + / – to elementer av informasjon til enhver tid. Merk at dette er “elementer” og ikke “biter” av informasjon, et kritisk skille når det gjelder å forbedre situasjonsbevissthet og mental kapasitet.

Etter hvert som vi blir mer dyktige på en aktivitet, begynner vi å klappe informasjon sammen (f. eks., når vi først begynner å dykke, må vi aktivt tenke på sekvensen av aktiviteter for å stabilisere seg ved et stopp). Disse kan være: se på datamaskinen / timeren, merk at vi er 3-5 ft / 1-2 m under stoppdybden, nå tilbake og ta TAK I OPV-dump-ledningen( eller inflatorslangen), trekk ledningen (trykk på deflate-knappen), overvåke hvor mye gass forlater vingen (eller tiden knappen trykkes/ledningen trekkes), og se på datamaskinen for å se hvor vi er. Dessverre får vi ofte ikke det riktig, enten stopper for tidlig eller for sent, og begynner deretter å svinge rundt stoppdybden.

men når vi er mer erfarne, kombinerer aktiviteten med å komme til et stopp alle disse handlingene i ett “element” som vi ikke aktivt tenker på, og vi får det riktig første gang. Dette betyr at vi har mer kapasitet til å se hva annet som skjer rundt oss og å forutse hva som kan skje neste. Det samme gjelder for andre tekniske ferdigheter som må utvikles.

Definisjon Av Feil. Dykkere har en egeninteresse i å sørge for at de tar en beslutning som sikrer at de (eller noen andre) ikke dør eller blir skadet. Som sådan, hvis en dykker vet med 100% sikkerhet hva utfallet kommer til å bli, og det er et negativt utfall, vil de ikke utføre den beslutningen. Feil skjer hele tiden, men ikke alle feil ender opp som en hendelse eller ulykke. Hvis vi ønsker å forbedre vår sikkerhet, må vi investere tid til å vurdere hva vi nettopp har gjort og ikke bare utfallet. Til syvende og sist må vi forstå hvordan det var fornuftig for de involverte.

liker hendelsesrapporter? Les en annen.

Header bilde Av Kirill Egorov.

Gareth Lock er en OC og CCR teknisk dykker med personlig mål om å forbedre divingsafety og dykker ytelse ved å styrke kunnskap, ferdigheter og holdninger til menneskelige faktorer i dykking. Selv om han er basert I STORBRITANNIA, driver han opplærings-og utviklingskurs over hele verden, samt via sin online portal https://www.thehumandiver.com.He Er Direktør for Risikostyring FOR GUE og har vært involvert i organisasjonen siden 2006 da Han fullførte Sin Grunnleggende klasse.