Hvis Du skal gjøre Thoracotomy…do En Clamshell

18. April 2019

hvis Du skal gjøre Thoracotomy…do En Clamshell

nå og da reiser noen spørsmålet på sosiale medier om gjenopplivende thorakotomi. Hva er indikasjonene (VI HAR ØSTRETNINGSLINJENE for det), hva er risikoen (fremhevet i dette viktige siste papiret), og selvfølgelig, OM EM eller kirurgi skal gjøre DET i traumabukten (gjett hva – det er i læreplanen for begge spesialiteter).

Det er ikke poenget med dette innlegget. Dette innlegget handler om hvordan jeg tror du, som akuttmedisinlegen (EP), arbeider i et system der kirurgen ikke er internt, men er tilgjengelig i rimelig tid, bør fortsette når du står overfor pasienten som oppfyller indikasjonene. Du har gått GJENNOM HOTTT (T) algoritmen og er nå på den endelige ” T ” – du må åpne brystet.

jeg tror teknikken du bruker er viktig. Som EN EP er en thorakotomi en sjelden hendelse som er en ekstremt høy adrenalin, høy kognitiv belastningssituasjon, og derfor bør du gi deg selv (og viktigere pasienten din) den beste muligheten til å se og fikse det du kan. Og det betyr å gjøre en clamshell thoracotomy.

Clamshell sier du?

clamshell thoracotomy innebærer et snitt som strekker seg over hele fremre brystet(speiling den som er laget for den vanlige venstre anterolaterale thoracotomy). Etter innsnitt gjennom det subkutane vev, interkostalrom muskler, og sternum, brystveggen løftes opp (som å åpne en clamshell) slik at eksponering for intratorakal organer og fartøy.

undervisningen er å gå videre til en clamshell hvis du mistenker en høyre brystskade. Så hvorfor er jeg talsmann for dette som en nødsituasjon lege? Eksponering. Mens den venstre anterolaterale tilnærmingen er DEN vanligste brukte teknikken i USA (og dette er akseptabelt), er visningen du får begrenset, og tilgang til all viktig patologi kan være vanskelig for de som ikke opererer på kister regelmessig.

Når du gjør dette for første eller andre gang i karrieren din, må du kunne se hva du trenger å se, og clamshell gir deg mye bedre eksponering av de tingene du muligens kan gripe inn på enn en venstre anterolateral tilnærming.

men tiden er av essensen!

nøkkelen til å håndtere traumatisk arrest er hastighet – jo lengre varighet av arrest, jo verre utfall, ikke sant? Så det går til grunn at å åpne hele brystet (clamshell) ville ta dobbelt så lang tid som å åpne halvparten av den.

Kanskje Ikke. To studier har sammenlignet tiden for å åpne brystet sammenligne de to teknikkene og fant det tok kirurgiske og ikke-kirurgiske klinikere samtidig å utføre begge prosedyrene. Kontroll av et simulert sår ble faktisk vist å være subjektivt lettere og raskere når clamshell snittet ble brukt.

så hva gjør jeg nå?

La oss ta et skritt tilbake – som jeg nevnte, er det en potensiell risiko for prosedyren mens du gjør denne prosedyren, så sørg for at du har på deg passende personlig verneutstyr.

jeg er også en stor fortaler for å ha en forenklet ED-spesifikk thorakotomibakke om mulig i gjenopplivingsrommet ditt. De tradisjonelle settene plukket opp FRA OR er for besværlige og forårsaker unødvendig forvirring (og forsinkelse) når de åpnes. Snakk med de ansvarlige for å levere sterile forsyninger på sykehuset ditt – du kan kanskje utvikle en enklere skuff som ikke kommer til å legge til din kognitive belastning når den åpnes.

OK, JEG er klar … la oss gå (trinnvis)

1. som en del av traumer arrest algoritme, pasienten skal ha blitt intubert og har hatt bilaterale thoracostomies (i 4.eller 5. interkostalrom, mid-aksillær linje) nå. Hvis det ikke er retur av sirkulasjon, og du har riktig pasient, riktig indikasjon, riktig system og de riktige verktøyene, er det på tide å åpne brystet.
2. Husk, da dette er en krasjprosedyre, er full sterilitet ikke en prioritet – faktisk vil det å kaste betadin over brystet trolig bare gjøre ting mer glatt for deg.
3. ved hjelp av en 10-blad skalpell, koble de bilaterale thoracostomiene. Gjør din snitt teller; skjære gjennom huden og underhud ned til interkostalrom muskler. Prøv å forbli i et enkelt interkostalrom. Du må kanskje utvide snittet sideveis, men hvis du gjør det, husk å ikke gå rett ned til sengen, men strekker seg opp i axillene.

1. ved hjelp av tunge saks, kutt gjennom intercostal musklene mot brystbenet. For å beskytte lungen, legger jeg vanligvis først to fingre og deretter hånden min i snittet, skyver lungen bort mens jeg skjærer over hånden min.
2. sternum er den neste strukturen for å komme gjennom – du kan bruke tunge saks, traumasaks, En Lebsche kniv eller En Gigli sag. Jeg tror de to første er mye mer kjent for beredskapslegen og ganske effektiv. Du vil også kutte gjennom de dårligere brystarteriene når du gjør dette, men du kan håndtere dem etter at du har gjenopprettet sirkulasjon.
3. nå som du er gjennom brystbenet, løft opp brystveggen (clamshell) og avslør thoracic organer. Plasser rib-sprederen slik at den ikke er i veien (hånd-vev og langmetallstang skal være lateral) og åpne hulrommet bredere. Det er ofte noe fibrøst vev mellom det fremre aspektet av perikardiet og bakre brystbenet som du skal dele med saks.

hva er mine prioriteringer nå?

når brystet er åpent, er dine prioriteringer som en beredskapslege:

• Åpne perikardiet for å lindre tamponade
• Identifiser Og reparer eventuelle hjerteskader
• Utfør interne hjertekompresjoner
• Kryss-klemme aorta om nødvendig
• i nærvær av større lungeskade, kollaps og komprimere lungen

1. åpne alltid perikardiet-selv om du ikke er sikker på at det er tamponade. En liten mengde blod som samler seg raskt i det stramme rommet, kan føre til tamponade. Mens du kan bruke pincet til å plukke opp perikardiet i den fremre midtlinjen, kan det noen ganger være veldig spent og vanskelig å forstå. Jeg gjør en opp-ned T-formet snitt, med den lange stammen i midten lang akse – og kortere segment over bunnen-dette holder seg borte fra de phrenic nerver kjører ned hver side av hjerteposen og åpner den opp nok for deg å evakuere noen blod og deretter levere hjertet.

1. Se på alle hjertets overflater (inkludert ryggen) raskt for eventuelle sår som kan lukkes-mer om dette senere.
2. Interne kompresjoner stole på at du beveger blod fra topp til aorta-en hånd skal plasseres på begge overflater og hjertet klemmes fra toppunktet oppover. Pass på at du lar hjertet fylle mellom beats-dette kan bli svekket hvis du ikke holder hjertet horisontalt. Flicking hjertet kan noen ganger overtale det til å slå.
3. du må kanskje krysse klemme aorta-hensikten er å omdirigere blod for å forbedre kardiocerebral perfusjon. Dette gjøres best like over membranen, og innebærer incising gjennom dårligere lunge ligament, rett ut dissekere ned for å skille aorta fra spiserøret, og plassere en vaskulær (Satinsky) klemme. Det er utfordrende i en pulsløs pasient å skille de to rørene, og så har noen slippe et orogastrisk rør ned for å hjelpe deg med å identifisere spiserøret. Igjen, hvis du ikke har hatt å gjøre dette før, blir det så mye mer utfordrende, så en midlertidig løsning ville være å få en assistent til å komprimere den distale thoracale aorta mot vertebral kolonnen med hånden.
4. Interne årer vil være nødvendig hvis hjertet er fibrillerende-start med en 10-20J (og bruk de samme forholdsregler som du ville bruke med ekstern defibrillering).

men hva med disse hullene?

Sår i myokardiet kan behandles på flere måter:

1. Legg fingeren på den – spesielt hvis den er liten
2. Bruk stifter – en standard hudstifter kan være svært effektiv ved midlertidig lukking av sår
3. Sutur sårene-bruk en stor størrelse, men vær veldig forsiktig så du ikke utilsiktet knytter av et koronarbein

jeg fortaler ikke å plassere En Foley i såret. Dette pleide å bli informert, men det er problematisk av flere årsaker. Spenningen på ballongen kan faktisk føre til at den riper gjennom myokardiet, noe som forårsaker enda mer skade. I tillegg er hjertekamrene ikke så store til å begynne med, og du kan utilsiktet redusere kammervolumet enda lenger ved å ha ballongen der, og dermed redusere ventrikulær fylling og dermed hjerteutgang.

Til slutt, i innstillingen av en ensidig lungeskade som kan ha forårsaket en massiv hemothorax, vær forsiktig med å klemme hilum eller vri lungen. Begge kan være vanskelig å gjøre. Snarere kan du komprimere hele lungen på hilum. Dette kan gi midlertidig kontroll.

Final Thoughts

sluttpunktet er IDEELT ROSC, når noen ting kan skje. Pasienten kan våkne opp og det vil også kreve passende sedasjon. De indre brystarteriene kan begynne å bløde og bør kontrolleres med hemostater eller bundet av. Husk – du må ha en plan for å få pasienten hensiktsmessig til kirurgisk behandling og gjenoppliving bør forbli pågående.

SELV OM DU ikke oppnår ROSC, vil du i det minste vite at når beslutningen ble gjort for å fortsette med thorakotomi, gjorde du det beste du kunne for pasienten.

1. Seamon MJ, et al. En bevisbasert tilnærming til pasientvalg for akuttmottak thorakotomi: en praksisstyringsretningslinje fra Eastern Association Of Trauma. J Traumer Akutt Omsorg Surg 2015: 159-173 PMID:26091330
2. Nunn A, et al. Yrkeseksponering under akuttmottakets thorakotomi: en prospektiv multiinstitusjonsstudie. J Traumer Akutt Omsorg Surg 2018. PMID: 29664893
3. American Board Of Emergency Medicine 2016 Modell Av Klinisk Praksis Av Akuttmedisin. Link
4. American Board Of Surgery Pensum Disposisjon For Generell Kirurgi 2018-2019 Link
5. Puchwein P, et al. Clamshell thorakotomi og åpen hjertemassasje – en potensiell livreddende prosedyre kan læres til beredskapsleger: en pedagogisk kadaverisk pilotstudie. Skade 2015: 1738-1742 PMID: 26068645
6. Flaris AN, et al. Clamshell snitt versus venstre anterolateral thorakotomi: Hvilken er raskere når du utfører en gjenopplivende thorakotomi? Skilpadden og haren er tilbake. Verden J Surg 2015: 1306-1311 PMID: 25561192
7. Weingart S. Den forkortede ed thoracotomy skuffen. EMCritt RACC blog 2015.

Innlegg Fagfellevurdert av: Anand Swaminathan, MD (Twitter: @EMSwami) og Salim R. Rezaie, MD (Twitter: @srrezaie)

følgende to faner endrer innholdet nedenfor.

• Bio
• Siste Innlegg

Zaf Qasim

Dr Zaf Qasim Er en behandlende lege I Akuttmedisin og Kritisk Omsorg basert ved University Of Pennsylvania i Usa. Han har spesielle interesser i traumer, prehospital omsorg og avansert gjenoppliving, inkludert endovaskulære teknikker. Du kan finne ham på Twitter som @ ResusOne

Siste innlegg Av Zaf Qasim (se alle)

• Skal Vi Gummi STAAMP Prehospital TXA? – 24. oktober 2020
• Resuscitativ Thorakotomi: Hva Er Egentlig Den Raskeste Veien til En Persons Hjerte? – 15. oktober 2020
• Traumatisk Hjertestans-Kan Vi Finne Prognostiske Faktorer som Forutsier Overlevelse – – Juli 23, 2020