Intubasjon I Intensivavdelingen: C-MAC video laryngoscope versus Macintosh laryngoscope / Medicina Intensiva

Introduksjon

Intubasjon og mekanisk ventilasjon er viktig og noen ganger haster i ulike livstruende forhold I Intensivavdelingen (ICU). Laryngoskopi og intubasjon er svært utfordrende og ikke fri for komplikasjoner som hypoksi, bradykardi, hypotensjon, skade på øvre luftveier, aspirasjon og hjertestans.1 Ulike forsøk har blitt gjort for å forbedre suksessraten og minimere komplikasjoner, som inkluderer bruk av nevromuskulær blokkering, omsorgsbunter, trening på simulatorer.2

i det siste tiåret ble mange luftveisutstyr, inkludert ulike typer video laryngoskop (VL), utviklet og sammenlignet med konvensjonell Macintosh laryngoskopi (ML). Bedre visualisering av glottisk åpning kan resultere i enkel og rask endotracheal intubasjon samtidig som komplikasjonsfrekvensen reduseres. Nylig systematisk gjennomgang fant bevis som støtter redusert forekomst av intubasjonssvikt i sammenheng med vanskelige luftveier i operation theatre ved hjelp av video laryngoskopi. Det er positive og negative rapporter om fordelene med video laryngoskopi over direkte laryngoskopi hos kritisk syke pasienter i EN ICU.1-3 Fra Det Indiske subkontinentet er det ikke rapportert noen studier om sammenligningen MELLOM VL og ML i ICU-innstillinger. Denne studien ble utført for å teste hypotesen OM AT c-MAC video laryngoscope øker suksessraten for første pass orotracheal intubasjon i intensiv setting sammenlignet Med Macintosh laryngoscope.

Materialer og metoder

denne prospektive, randomiserte, komparative studien ble gjennomført i en 32-sengs tverrfaglig VOKSEN ICU av et tertiært omsorgssykehus. Etter godkjenning fra Institute Ethics Committee ble studien gjennomført over en periode på atten måneder (fra 1.januar 2017 til 30. juni 2018). Informerte samtykker ble innhentet fra pasienter eller deres juridiske representanter, og data som er relevante for intubasjon ble samlet inn i et foreskrevet format.

ALLE INTENSIVPASIENTER som trengte elektiv endotracheal intubasjon ble inkludert i studien, med unntak av pasienter under 18 år, gravide og ammende kvinner, pasienter med ansiktstrauma inkludert brannskader, mistenkt eller bekreftet nakkesøylen skade, mangel på tid for randomisering og inkludering på grunn av pågående gjenopplivingstiltak, ute av stand til å innhente informert samtykke. Etter inkludering i studien, sekvensiell forseglet ugjennomsiktig konvolutt teknikk ble brukt for tildeling av laryngoskopi metode, Enten Macintosh Laryngoscope (ML gruppe), blad størrelse 3 eller 4 Eller Karl Storz c-MAC video laryngoscope (VL gruppe), Macintosh formet blader størrelse 3 eller 4 (Karl Storz GmbH & Co, KG, Tuttlingen, Tyskland). C-MAC VL blade er En Macintosh-type med et lite kamera og lyskilde ved den distale en tredjedel av bladet. Den flyttbare elektroniske modulen, grensesnitt mellom frontenden AV VL og den bærbare skjermenheten, passer inn i laryngoskopets beholder og etter intubasjon kan de skilles for forberedelse av laryngoskopet til neste intubasjon.

alle anestesileger som jobbet på INTENSIVAVDELINGEN ble orientert mot videolaryngoskopi (VED HJELP AV C-MAC VL) på treningsdukken da de begynte i avdelingen. Intuberende anestesiologer (laryngoskopist) hadde erfaring med minimum femti videolaryngoskopier ved BRUK AV C-MAC VL. Laryngoskopistene ble kategorisert (basert på eksponering) i junior (opptil tre år), senior (mer enn 3-8 år) og konsulent (mer enn 8 år) basert på deres års erfaring med anestesi. Alle intubasjoner ble utført i nærvær av to laryngoskopister, en av dem var enten senior eller konsulent anestesiolog.

Preoxygenation ble gjort i minst 3 min ved å bruke enten poseventilmaske med oksygenstrøm på 15l per minutt eller ikke-invasiv ventilasjon ved bruk av 100% brøkdel av inspirert oksygen. Legemidlene for induksjon var intravenøs (I. v.) fentanyl (1-2ΜG/kg) hos hver pasient, med enten propofol (1,5–2,0 mg/kg) I. v.ELLER tiopenton (3-5 mg/kg) I. V. Nevromuskulær blokade ble oppnådd ved bruk av succinylkolin (1-1, 5 mg/kg) I. v. (unntatt pasienter med hyperkalemi, brannskade eldre enn 24 timer) ELLER Rokuronium (0,9 mg/kg) I. V. Laryngoskopier ble utført ved hjelp av metoden som per tilfeldig tildeling, etter tre mislykkede forsøk på intubasjoner, ble alternative teknikker brukt og senere ble de ikke inkludert i analysen. Stylet ble brukt som ved behov og eksterne laryngeal manipulasjoner ble utført i henhold til laryngoscopist instruksjon. Alternative teknikker som tyggegummi elastisk sparkel, laryngeal mask airway (LMA), intuberende lma, intubasjonsendoskop, cricothyrotomysett ble brukt basert på den interne vanskelige luftveisalgoritmen. Et intubasjonsforsøk ble definert som innføring av laryngoskop og dets påfølgende fjerning med eller uten endotrakeal tube (ETT) plassering. Korrekt plassering av ETT i første forsøk av en individuell laryngoskopist ble definert som første pass vellykket intubasjon. Vellykket plassering av ETT ble bekreftet av både auskultasjon og vanlig kapnografi (normal utseende bølgeform over fire eller flere pustesykluser).

laryngoskopisten dokumenterte laryngoskopisk visning ved å bruke den modifiserte Cormack &Lehane (C& L) klassifisering og Prosentandel Av Glottisk Åpningsskala (POGO) og andre intubasjonskarakteristikker som indikasjon for intubasjon, antall intubasjonsforsøk, intubasjonssuksess og enkel intubasjon i forhold til video laryngoskopisk visning og tilfredshetsresultater.4,5

Macintosh laryngoskopi (ML) har opptil 69% suksessrate under first-pass orotracheal intubasjon, hvor suksessraten er 79% pasienter hvis video laryngoskop (VL) brukes.1,3,6,7 Forutsatt 80% suksessrate for first-pass orotracheal intubasjon under VL, med type i-feil satt til 5% og TYPE II-feil satt til 20%, var det nødvendig med 104 pasienter i hver gruppe (dvs. 208 pasienter totalt) for å oppdage en forskjell på 18,5% i suksessrate.

Baseline-og demografiske data ble uttrykt som gjennomsnittlig±standardavvik for Gaussiske variabler. Sammenligningen av de to proporsjonene ble utført ved bruk av chi-kvadrat-testen eller Fischers eksakte test når det var hensiktsmessig. Sammenligningene av midler og medianer ble utført ved Bruk Av Henholdsvis Studentens t–test og Mann-Whitney-test. Forskjellene ble vurdert statistisk signifikante hvis P

0,05. Data ble analysert ved Hjelp Av MedCalc-programvare (versjon 16.0, Oostende, Belgia).Resultater

totalt 263 pasienter ble evaluert, 248 pasienter ble randomisert i to grupper (vl-videolaryngoskopi OG ML-Macintosh laryngoskopi) og data fra 218 pasienter var tilgjengelige for den endelige analysen (Fig. 1). Begge gruppene var sammenlignbare med hensyn til deres demografiske variabler (Tabell 1). Sekvensiell Organsvikt Vurdering II score og indikasjonene for intubasjon var lik mellom de to gruppene (Tabell 1).

Figur 1.

pasientflytskjema.

(0.21 (MB).

Vellykket første-pass-intubasjon var signifikant høyere i VL-gruppen (84% vs 57%, P

0,001) (Tabell 2). Gjensidig trengte høyere antall pasienter i ML-gruppen to eller flere enn to forsøk for vellykket intubasjon (P0.05). Forekomsten av vanskelig intubasjon, minst to mislykkede intubasjonsforsøk, var henholdsvis 18% og 3% i ML-og VL-gruppene (Tabell 2). Styletbruk (Tabell 1) var høyere I VL-gruppen sammenlignet MED ML-gruppen under første (VL vs ML, 65,7% vs 37,3%, P0.0001) og andre forsøk intubasjon (VL vs ML, 92,8% vs 77,8%, P = 0,23).

basert på modifisert c&l klassifisering, hadde høyere antall pasienter I ML-gruppen vanskelig visualisering av glottis i forhold TIL VL-gruppen. Glottis kunne ikke visualiseres hos 33 (30%) og 10 (9%) pasienter (C& l grad 3 eller 4), ble bare delvis visualisert hos 28 (25%) og 7 (6%) pasienter (C&l grad 2) og ble fullt visualisert hos henholdsvis 49 (44%) og 91 (84%) pasienter (C&l grad 1) I ML-og VL-grupper. POGO-skalaen viste signifikant forbedring i glottisvisning I VL-gruppen sammenlignet MED ML-gruppen (81 vs 54, P0. 0001) (Tabell 1). Junior laryngoskopister kunne intubere høyere antall pasienter i VL-gruppen i første forsøk (57,9% vs 27,5%, VL vs ML, P=0,007). Intubasjonssuksessraten var lik i begge gruppene når det gjaldt erfaring fra anestesilegen, unntatt i undergruppen som nevnt ovenfor (Tabell 3).

Diskusjon

Endotracheal intubasjon hos kritisk syke pasienter skiller seg fra intubasjon i godt kontrollert operasjon teater miljø på mange måter som: sykdom og ustabilitet av pasienter, begrensninger i form av tidsbruk forberedelse, pasient posisjonering, utstyr, medisiner, preoxygenation, operatør erfaring, optimal glottic visualisering. I den foreliggende studien forbedret bruken av c-MAC® videolaryngoscope signifikant prosentandel av glottisåpning under luftveishåndtering i INTENSIVAVDELINGEN. Under video laryngoskopi, ser rundt hjørnet forbedrer optisk tilgang, men det kan være vanskelig å forhandle tuppen av røret inn i strupehodet med økt risiko for kontakt med fremre strupehodet veggen. Økt bruk av stylet I VL-gruppen under alle forsøk var resultatet av dette fenomenet, som tidligere er beskrevet ved bruk av flere videolaryngoskoper.8

HOS pasienter med tidligere vanskelig laryngoskopi hadde C-MAC laryngoskopi bedre glottisvisning hos 94% av pasientene.9 Pasienter med spådd vanskelige luftveier hadde bedre optisk tilgang og mer vellykket første forsøk intubasjon under C-MAC laryngoskopi sammenlignet Med Macintosh laryngoskopi.10 det har vært blandet resultat fra ulike studier når VL ble sammenlignet MED ML i ICU-innstilling. EN nylig multisenter randomisert kontrollert studie (RCT) (MACMAN trial) gjennomførte syv Icuer i Frankrike, fant ingen forbedring i frekvensen av vellykket førstepass intubasjon ved Å bruke VL sammenlignet MED ML.2 utfallsforskjellen mellom nåværende studie og MACMAN-studien kan tilskrives enkelt senter vs multisenter, type video laryngoskop, observatørskjevhet, laryngoskopistens bakgrunn og ferdighetsnivå og erfaring med VL. Ulike studier11 – 14 inkludert to meta-analyser8,15 hadde rapportert økt første pass intubasjon suksessrate PÅ VL OVER ML i ikke-ICU innstillinger, men det var metodiske feil og heterogenitet. Samtidig hadde bevis fra andre studier, inkludert to Rcter i ICU, ikke vist noen forbedring i suksessraten for video laryngoskop over direkte en under første pass-intubasjon.9,10

en nylig systematisk oversikt, som inkluderte intubasjoner gjort i operation theatre, hadde rapportert redusert intubasjonssvikt, lettere intubasjon hos pasienter med kjente eller forventede vanskelige luftveier og sannsynlig forbedring av glottisk syn og reduksjon i antall laryngoskopforsøk. DET var mangel på bevis for Å støtte VLS evne til å redusere tiden som kreves for intubasjon og redusere forekomsten av hypoksi eller respiratoriske komplikasjoner.16 i denne studien, SELV OM VL-gruppen hadde betydelig høyere vellykket første pass-intubasjon, men når det gjelder samlet vellykket intubasjon, var begge gruppene like.

Intubasjon på andre steder enn operasjonsstuen blir ofte møtt med mange vanskeligheter. Forekomsten av vanskelige laryngoskopier rapportert for operasjonen (5%) er betydelig mindre hyppig enn i andre innstillinger.17 Ulike studier har uttalt at forekomsten av vanskelige intubasjoner hos kritisk syke pasienter varierer fra 10 til 22%.18-20 i vår studie var frekvensen av vanskelig laryngoskopi (C&l grad 3 Og 4) ved BRUK AV ML 30%. Vi tilskriver involvering av anestesiologer med ulike års erfaring til høyere forekomst av vanskelige luftveier i den nåværende studien. I tidligere studier hadde VL en bedre glottisk visualisering, men ikke høyere førstepass vellykket intubasjon og høyere bruk av stylet eller tyggegummi elastisk sparkel.1-3 i denne studien rapporterte vi bedre glottisk visualisering, laryngoskopistens tilfredshet, høyere vellykket førstepass intubasjon og økt styletbruk i VL-gruppen sammenlignet MED ML-gruppen. I likhet med resultatet AV MACMAN trial, 3 vi hadde en betydelig høyere bruk av stylet I VL gruppen i forhold TIL ML gruppe. Gum elastisk sparkel sammenlignet med stylet forbedret suksessraten Under Macintosh laryngoskopi i tilfeller med dårlig glottisk visualisering.21 samtidig har tyggegummi elastisk sparkel vist seg å være like effektiv som stylet under video laryngoskopi.22 Rutinemessig bruk av stylet under video laryngoskopi hadde ikke forbedret frekvensen av vellykket første pass intubasjon og franske retningslinjer anbefaler å unngå stylet og bruk av tyggegummi elastisk sparkel i tilfelle vanskelig orotracheal intubasjon.23

når det gjelder erfaring, hadde juniorer en betydelig høyere vellykket førstepass intubasjon ved BRUK AV VL, men forskjellen var ikke signifikant i hendene på senior-og konsulentbedøvere. I en tidligere prospektiv studie utført I ICU var det ingen signifikante forskjeller i vellykket intubasjonsforsøk når erfaring ble tatt i betraktning ved bruk av video og direkte laryngoskopi.1 funnene fra denne studien indikerer at video laryngoskop kan øke suksessraten for laryngoskopi og intubasjon i intensivoppsett hos mindre erfarne laryngoskopister. Men videre studier er nødvendig for å sammenligne tiden som trengs for intubasjon og komplikasjonshastigheter mellom de forskjellige laryngoskopiene. Ulike faktorer som kan forvirre inkluderer studiepopulasjonen, brukssted, bruk og type nevromuskulær blokade, laryngoskopistegenskaper, TYPE VL, vanskelig maskeventilasjon og intubasjon, involvering av uavhengig trent datainnsamler.

Begrensninger av vår studie var: (a) bare Macintosh-blad AV C-MAC ikke det mer buede d-bladet ble sammenlignet med direkte laryngoskopi ble brukt, (b) prediktorer for vanskelig laryngoskopi ble ikke tatt i betraktning, (c) nevromuskulær overvåking ble ikke brukt til å vurdere tilstrekkelig muskelavslapping, (d) tid som kreves for vellykket intubasjon og komplikasjoner av intubasjon som endringer i oksygenering og hemodynamiske parametere ble ikke tatt i betraktning, (e) antall intubasjoner utført av forskjellige laryngoskopister var ikke det samme, juniorer utførte signifikant høyere antall intubasjoner. laryngoskopier, og (f) BRUK AV subjektive vurderingsmetoder som Cormack og Lehane grade, POGO score og laryngoscopists tilfredshet introduserer alltid observatørens bias. Fremtidige studier kan planlegge alternative objektive vurderingsmetoder for å minimere slik skjevhet.

Konklusjon

Bruk av VL ikke bare forbedret glottis visualisering, men også økt frekvensen av vellykket first-pass intubasjon og spesielt i mindre erfarne hender I ICU. Til tross for tvetydig støtte for video og direkte laryngoskopi, er det nødvendig med videre studier som involverer laryngoskopister med ulik kompetanse for å vurdere nytten av ulike tilgjengelige videolaryngoskop sammenlignet Med Macintosh laryngoskop.

Finansiering

Ingen å avsløre.

Forfatteres bidrag

Samarjit Dey, unnfangelse og design av studien, datainnsamling.

Debasis Pradhan, konsept og design, analyse og tolkning av data.

Priyam Saikia, analyse og tolkning av data, utkast til artikkelen, endelig godkjenning.

Prithwis Bhattacharyya, konsept og design, kritisk gjennomgang av det intellektuelle innholdet og endelig godkjenning.

Hariom Khandelwal, datainnsamling, utkast til artikkelen.

Adarsha KN, datainnsamling, utkast til artikkelen.

Interessekonflikter

Ingen.