Kald Skade

alvorlighetsgraden av kald skade avhenger av temperatur, eksponeringstid, miljøforhold, mengde verneklær og pasientens generelle helsetilstand. Eksponering for kulde kan forårsake lokal skade eller generell kjøling av hele kroppen. Se separat Hypotermiartikkel.

Risikofaktorer

følsomhet for kald skade økes med noen faktor som kan øke varmetapet eller redusere varmeproduksjonen:

• Lavere temperaturer-spesielt vindfulle forhold.
• Dehydrering.
• Barndom, eldre alder, underernæring, utmattelse.
• Immobilisering-f. eks. brudd.
• Åpne sår.
• Langvarig eksponering.
• Fuktighet.
• Perifer arteriell sykdom.
• Nedsatt hjernefunksjon – for eksempel alkohol, andre beroligende midler, psykiatriske sykdommer, hypoglykemi.
• Røyking, diabetes og Raynauds sykdom øker risikoen på grunn av vasokonstriksjon.
• Perifer nevropati, autonom nevropati, hodeskade, ryggmargsskade.
• Kroppsdeler som tidligere er frostbitte, har økt risiko på grunn av skadet mikrosirkulasjon.

Presentasjon

den første responsen på hudkjøling er vasokonstriksjon. Dette er for å bidra til å bevare kjernekroppstemperaturen. Dette etterfølges av en kald-indusert vasodilatasjon som beskytter mot kald skade på bekostning av økt varmetap. Dette begynner på ca 10°C og huden begynner å miste følelse. Ved ytterligere avkjøling øker blodviskositeten og det er ytterligere vasokonstriksjon. Ved rundt -4°C vil iskrystaller begynne å danne seg i det ekstracellulære rommet. Under frysefasen vil kroppsdelen i utgangspunktet føle seg kald, så nummen, med personer som beskriver klossethet sammen med anestesi.

mulige lokaliserte skader forårsaket av kulde inkluderer følgende kliniske syndromer.

Frostnip

Frostnip er den mildeste formen for kald skade. Det er første smerte, blekhet og nummenhet i det berørte området. Det er helt reversibelt med gjenoppvarming-vanligvis innen 30 minutter – og resulterer ikke i noen cellulær skade, vevstap eller pågående abnormitet.

Frostbit

Frostbit innebærer frysing av vevet med mikrovaskulær okklusjon og påfølgende vevanoksi. Noen av vevsskadene kan skyldes reperfusjon under gjenoppvarming. Det er en fire-lags klassifisering i vanlig bruk:

• første grad: hyperemi og ødem uten hudnekrose.
• Andre grad: stor klar vesikeldannelse i tillegg til hyperemi og ødem med partiell tykkelse hudnekrose.
• tredje grad: full tykkelse med subkutant vevsnekrose, ofte med blødende vesikler.
• Fjerde grad: full tykkelse og subkutan vevnekrose, som også involverer muskel og bein med gangren.

en todelt klassifisering er også beskrevet-overfladisk eller dyp frostbit. Overfladisk frostbit tilsvarer første-graders og annengrads frostbit uten eller minimal forventet vevstap. Dyp frostbit tilsvarer tredje grad og fjerde grad skade der større vevstap vil bli forventet.

området beskrives som kaldt og nummen, og det er ofte intens smerte ved tining og re-perfusjon. Tegn vil avhenge av graden av skade og på opptiningsstadiet.

ikke-frysende kald skade

Ikke – frysende kald skade er et klinisk syndrom som oppstår som følge av eksponering for lav temperatur over lang tid uten frysing av vevsvæsker. Langvarig smerte og en sensorisk nevropati kan utvikle seg på re-oppvarming. Økt følsomhet for kulde vedvarer på lang sikt. Potensielle komplikasjoner inkluderer sårdannelse og vevstap som til slutt kan føre til amputasjon.

Grøftfot

Grøftfot er en ikke-frysende skade på hender eller føtter som skyldes kronisk eksponering for våte forhold og temperaturer like over frysepunktet. Hele foten kan virke svart, men dyp vevs ødeleggelse kan ikke være til stede. Progresjon til hyperemi innen 24-48 timer forårsaker en intenst smertefull forbrenning og dysestesi. Vevsskade forårsaker ødem, blærende rødhet, blåmerker og sårdannelse. Komplikasjoner inkluderer lokal infeksjon, cellulitt, lymphangitt eller gangrene. Riktig oppmerksomhet mot fothygiene kan forhindre forekomst av de fleste slike skader.

Chilblains

Chilblains er også kjent som perniosis eller pernio. De er lokaliserte inflammatoriske hudlesjoner på utsatte ekstremiteter av kroppen som er utfelt av kulde.

Chilblains kan klassifiseres som:

• Akutt: de utvikler seg innen 12-24 timer etter eksponering for kulde og varer i 1-2 uker.
• Kronisk: de oppstår ved gjentatt eksponering for kulde, noe som resulterer i vedvarende lesjoner som kan føre til påfølgende arrdannelse og atrofi.

Chilblains oppstår vanligvis på ansiktet, tibial overflaten, eller dorsum av hender eller føtter, områder dårlig beskyttet eller kronisk utsatt for miljøet. Det er pruritiske, rødlilla hudlesjoner (papiller, macules, plakk eller knuter). Fortsatt eksponering fører til ulcerative eller hemoragiske lesjoner som utvikler seg til arrdannelse, fibrose eller atrofi med kløe erstattet av ømhet og smerte.

tidlig feltstyring av frostskader

hvis det er en sterk mulighet for at det berørte vevet kan fryse igjen, er det tryggere å holde det frosset enn for at det skal tines aktivt. Det er betydelig skade på et lem som fryser igjen. Imidlertid vil de fleste frostskader tine spontant og det bør få lov til å gjøre det – det bør ikke være noe forsøk på å holde vev bevisst under minusgrader. Tidlig behandling av forkjølte pasienter inkluderer:

• Behandle hypotermi (måle kjernetemperatur) og traumer.
• Identifiser type og omfang av kald skade.
• Fjern smykker eller materiale som kan begrense kroppsdelen.
• hurtig oppvarming I vann oppvarmet og opprettholdt mellom 37-39°C til området blir mykt og bøyelig. Dette kan ta 30 minutter. Tillat passiv tining hvis rask oppvarming ikke er mulig. Tilsett klorhexidin eller povidonjod til vannet som brukes til oppvarming der det er tilgjengelig.
• gi ibuprofen Og andre smertestillende medikamenter-opiater kan være nødvendig som re-oppvarming kan være smertefullt.
• Lufttørk området – ikke gni det i det hele tatt.
• Påfør aktuell aloe vera krem eller gel hvis tilgjengelig.
• Beskytt mot re-frysing og eventuelle direkte traumer. Bruk store, tørre, klumpete bandasjer og løft kroppsdelen hvis mulig.
• Sørg for at pasienten er rehydrert. Gi varme væsker der det er mulig.
• Unngå å gå på et tint underben (det kan være akseptabelt hvis bare de distale tærne påvirkes).

tidlig sykehusbehandling av frostskader

behandling på sykehus (eller en slags feltklinikk) følger de samme prinsippene som tidlig ledelse i feltet. Det er noen ekstra tiltak som kan implementeres og mer definitiv kirurgisk behandling kan være nødvendig. Andre områder å vurdere:

• tetanus profylakse hvis indisert.
• Debridering – dette kan innebære selektiv drenering av klare blister. Hemoragiske blemmer bør forbli intakte.
• Systemisk hydrering med intravenøs væske.
• Systemiske antibiotika: reservert for identifiserte infeksjoner. Profylaktiske antibiotika kan vurderes for alvorlig skade. Tobakk, nikotin og andre vasokonstriktive midler må holdes tilbake. Vektbærende er forbudt inntil ødemet er borte.
• en erfaren kirurg bør være involvert for å vurdere for inngrep. I tillegg til klinisk undersøkelse kan angiografi og technetium 99m benskanning brukes til å vurdere kirurgiske marginer.
• Trombolytisk terapi kan vurderes. Mest brukt er vevsplasminogenaktivator (tPA). Dette kan være hensiktsmessig for dyp frostbit der det er potensielt signifikant sykelighet. Det skal brukes i de første 24 timene etter tining av det berørte vevet. Angiografi kan brukes til pre-trombolytisk intervensjon og påfølgende overvåking. Trombolytisk behandling bør kun utføres der det finnes intensivbehandling.
• vasodilatoreffekten av prostacyklinanalogen iloprost har også vist seg å være effektiv, selv om dette ikke er tilgjengelig i STORBRITANNIA for intravenøs administrering.

langtidsbehandling av frostskader

etter initial behandling er det noen tiltak som kan vurderes og kan redusere langsiktige følger:

• Hydroterapi. Det er ingen bevis for at det forbedrer resultatene, men det kan forbedre sirkulasjonen og hjelpe med debridement.
• Sykehusinnleggelse vil vanligvis være nødvendig for å håndtere dyp frostbit, men individuelle faktorer ville ellers avgjøre om kaldskaden kunne håndteres på poliklinisk basis.
• Kirurgisk behandling, inkludert amputasjon. Estimering av dybde og omfang av vevsskade er vanligvis ikke nøyaktig før avgrensning er tydelig. Dette kan ta 1-3 måneder, selv om undersøkelser kan hjelpe med vurdering.
• en tverrfaglig tilnærming vil bidra til å oppnå bedre langsiktig funksjonalitet-f.eks.
• Sympathectomy anbefales vanligvis ikke, da det ikke er nok bevis for å støtte bruken og det er irreversibelt.
• Hyperbar oksygenbehandling anbefales ikke på grunn av utilstrekkelig bevis på noen nytte.

Håndtering av andre forkjølelsesskader

ikke-frysende kuldeskade

Gradvis gjenoppvarming er første behandlingsfase. Berørte ekstremiteter bør ikke gnides. Analgesi kan være nødvendig. Smerte kan lindres ved trisykliske antidepressiv behandling. I senere stadier kan involvering av en spesialisert fottjeneste være nyttig for vurdering av innleggssåler og råd om fottøy. En smerte spesialist kan være nødvendig å gi råd om smertelindring.

Chilblains

de fleste idiopatiske chilblains går over av seg selv uten behandling. Forsiktig beskyttelse mot ytterligere eksponering bør anbefales. Nifedipin kan være nyttig for forebygging eller behandling hvis symptomene er alvorlige eller tilbakevendende.

Komplikasjoner

når det kombineres med hypotermi eller sårrelatert sepsis, kan lokale kuldeskader føre til død. Komplikasjoner er vanligere hos de med arteriell eller systemisk sykdom.

• Sekundær sårinfeksjon.
• Stivkrampe.
• væskesekvestrasjon i skadet vev og diurese kan forårsake volumdeplesjon.
• Hyperglykemi, acidose.
• Dysrytmier.
• Koldbrann.
• Mulige langsiktige følger av kald skade inkluderer:
  • Kroniske smerter
  • Parestesi og sensoriske underskudd, tremor.
  • Hyperhidrose eller anhidrose.
  • Sprekker i huden og tap av negler.
  • Permanent misfarging og / eller arrdannelse.
  • Vasospasme, kald følsomhet.
  • leddstivhet.
  • For Tidlig lukking av epifyser hos barn; osteoporose.
  • muskelatrofi.

Prognose

prognosen avhenger av alvorlighetsgraden og varigheten av det kalde miljøet og tilstedeværelsen av eventuelle risikofaktorer.