Kirurgisk Indikasjon For Kronisk Aortadisseksjon I Synkende Thorakoabdominal Aorta

Innledning

Kronisk aortadisseksjon av synkende thorax eller thoracoabdominal aorta er en livstruende tilstand på grunn av den tilhørende risikoen for brudd. I tillegg er denne tilstanden forbundet med høy dødelighet og sykelighet hvis komplikasjoner oppstår. For å bestemme de riktige kriteriene for kirurgisk inngrep og type kirurgisk terapi, er det viktig å evaluere diameteren av ureparerte kroniske aorta-disseksjoner for å bestemme risikoen for brudd. Det er imidlertid begrensede naturhistoriske data for å støtte kliniske kriterier for rettidig inngrep. Denne analysen tok sikte på å definere vitenskapelige kriterier for kirurgisk inngrep basert på naturhistoriske data fra denne pasientgruppen.

Metoder

Dette var en tverrsnittsstudie. Et datastyrt søk ble utført for å identifisere alle pasienter som gjennomgikk computertomografisk (CT) skanning og ble diagnostisert med kronisk aortadisseksjon Ved National Cerebral And Cardiovascular Center I Osaka, Japan, mellom januar 2007 og desember 2014. Av 828 pasienter med kronisk aortadisseksjon i nedadgående thorax-eller thorakabdominal aorta, inkluderte databasen 571 CT-skanninger utført på 571 pasienter med ureparert kronisk aortadisseksjon i nedadgående thorakobdominal-eller thorakobdominal aorta med en maksimal aortadiameter på ≥3,5 cm. Vi har gjennomgått diagrammene til disse 571 pasientene (gjennomsnittsalder, 69,4±11,6 år; 364 menn). Pasienter ble ekskludert dersom de hadde bindevevssykdommer som Marfans syndrom, Ehlers-Danlos syndrom, Loeys-Dietz syndrom eller mutasjon i glattmuskel α-actin (ACTA2); var < 40 år; hadde en aortabue diameter på ≥3,5 cm, symptomatisk aneurisme eller mykotisk aneurisme; eller hadde gjennomgått noen kirurgiske inngrep for synkende thorax eller thoracoabdominal aorta.

Imaging Variabler

Radiologer ved vårt senter utført alle målinger av aorta diameter. Følgende avbildningsvariabler ble forhåndsdefinert og nøye vurdert ved hver undersøkelse: (1) Data om tidspunktet FOR CT-skanning var som følger: for sprukne tilfeller: på tidspunktet for brudd; for nonruptured tilfeller: den første aorta diameter PÅ CT scan på vårt senter. (2) den største kortaksiale diameteren vinkelrett på aortas ytre kontur ble målt.1 vi målte dissekert aorta inkludert både ekte og falsk lumen. Maksimal aorta diameter i nedadgående og thoracoabdominal dissekert aorta ble bestemt VED CT-skanning. I tilfeller hvor tverrsnittet av aorta hadde en elliptisk form, ble den minste av de 2 diametrene registrert.2 (3) status for falsk lumen på CT-avbildning ble klassifisert som patent dersom strømning var til stede i fravær av trombe, som delvis trombosert dersom både strømning og trombe var til stede, og som fullstendig trombosert dersom ingen strømning var til stede.3

Undergruppeanalyse

vi sammenlignet risikoen for brudd mellom pasienter med aortadisseksjon som strekker seg til den synkende thorakalaorta (n=132) og de med aortadisseksjon som strekker seg til thorakabdominal aorta (n=439) og mellom de med aortadisseksjon type A (n=242) og de med aortadisseksjon Type b (n=329). Blant pasienter med type a aortadisseksjon gjennomgikk 91,7% (222/242) proksimal aortabue-reparasjon ved første disseksjon, og 8,3% (20/242) fikk medisinsk behandling ved første type a-disseksjon.

Oppfølgingsdata Hos Pasienter Med Urupt Aorta

gjennomsnittlig oppfølgingstid var 3,8±5,5 år fra DATOEN FOR innledende CT-skanning. Nittitre prosent av pasientene ble fulgt opp på vårt senter, og 7,0% ble fulgt opp av en praktiserende lege. En oppfølging CT scan ble utført hver 6 måneder eller 1 år i alle pasienter. Alle pasienter med hypertensjon ble tilstrekkelig fulgt opp av en lege, gitt historien om akutt aortadisseksjon.

Definisjoner

det primære endepunktet var aorta-ruptur vist PÅ CT-skanning. Alle tilfeller av brudd ble diagnostisert VED CT-skanning av en radiolog ved vårt senter. Åpen ruptur ble definert som aktiv blødning fra perforeringsstedet i aorta. Inneholdt ruptur ble definert som tilstedeværelse av et periaortisk hematom på CT-skanning. Symptomatisk aneurisme ble definert som en aneurisme hos en pasient som presenterer smerte sannsynligvis relatert til aneurismen, som ble funnet uforstyrret på CT-skanning. Subakutt aortadisseksjon ble definert som aortadisseksjon diagnostisert mellom 15 og 90 dager etter oppstart. Kronisk aortadisseksjon ble definert som aortadisseksjon diagnostisert > 91 dager etter oppstart. Kronisk hjertesvikt ble definert som en venstre ventrikkel ejeksjonsfraksjon på < 40% på ekkokardiogram. Pasienter ble vurdert å ikke ha hypertensjon hvis de hadde systolisk blodtrykk på < 135 mm Hg uten å få behandling.

Statistisk Analyse

for å evaluere de indekserte aortadiametrene i forhold til kroppsstørrelse ble kroppsoverflateareal (bsa) beregnet ut fra DuBois-formelen (kroppsoverflateareal=0.007148×vekt 0.425×høyde 0.725), 4 og Yale indeks (maksimal aorta diameter /kroppsoverflate ) ble beregnet.5

alle kontinuerlige variabler er presentert som middel±SD. Ikke-kontinuerlige og kategoriske variabler presenteres som frekvenser eller prosenter og ble sammenlignet Ved Bruk Av Mann-Whitney u-testen. Univariat logistisk regresjonsanalyse ble utført ved bruk av kovariater som signifikant spådde brudd på kroniske disseksjoner. Trinnvis utvalg med en p-verdi på 0.05 for bakover eliminasjon ble brukt for multivariabel logistisk regresjon ved bruk av kovariater med statistisk signifikans i univariate analyser.

Med Tanke på at sammenhengen mellom diameteren av aneurysmen og forekomsten av ruptur ikke var lineær, brukte vi et systematisk søk etter den best passende fraksjonelle polynomfunksjonen for aneurysmal diameter og andre kovariater ved HJELP Av Mvrs-kommandoen Til Stata Av Royston og Sauerberi.6,7 denne forventningsmaksimeringsmetoden baserte algoritmen søkte om noen spesifikke terskler eksisterte for kovariater som endret seg til den spesifikke verdien og velg basert modell ved hjelp av lineære, quadric eller kubiske spline-termer. For eksempel tillater lineære splines estimering av forholdet mellom y og x som en stykkevis lineær funksjon, som er en funksjon sammensatt av rette linjer. Et lineært segment representerer funksjonen for verdier av x under x0, et annet lineært segment håndterer verdier mellom x0 og x1, og så videre. Disse cutoff punktene kalles knutene. Etter valg av en best tilpasset spline-variabel for logistiske regresjonskoeffisienter ble knutens posisjon, som tilsvarer terskelen aneurysmal diameter for risiko for brudd, bestemt. Den spådde odds ratio (ELLER) for brudd på hver aneurysmal diameter ble plottet. Alle statistiske tester var 2-sidige, Og p-verdier på < 0,05 ble ansett som å indikere statistisk signifikans. Bonferroni-metoden ble brukt til å justere Pvverdiene i flere tester for univariate analyser. Statistisk analyse ble utført MED PASW Statistics 20 programvare (SPSS, Chicago, IL) og STATA versjon 12 (StataCorp LP, College Station, TX). Studien ble godkjent av en institutional review committee, og fagene ga informert samtykke.

Resultater

Tabell 1 oppsummerer pasientprofiler ved måling av aorta diameter. Når det gjelder status for falsk lumen, hadde 26,4% patent falsk lumen, 40,3% hadde delvis trombose, og 33,3% hadde fullstendig trombose. Plasseringen av maksimal aorta diameter var den nedadgående aorta hos 534 pasienter (93.5%) og thorakoabdominal aorta hos 37 pasienter (6,5%).

Det var 250 pasienter i subakutt disseksjonsfase (15-90 dager) og 321 pasienter i kronisk disseksjonsfase (> 90 dager). Ved måling av aortadiameter ble det gitt et β-adrenerge blokkere hos 71,0% av pasientene, kalsiumblokkere hos 72,8%, angiotensinreseptorblokker hos 49,2%, angiotensinkonverterende enzymhemmer hos 12,8% og α-adrenerge blokkere hos 13,9%.

Baseline Aorta Diameter

det var 187 pasienter med maksimal aorta diameter 3,5 til 3,9 cm, 149 pasienter med 4,0 til 4.4 cm, 90 pasienter med 4,5 til 4,9 cm, 59 pasienter med 5,0 til 5,4 cm, 32 pasienter med 5,5 til 5,9 cm, 34 pasienter med 6,0 til 6,4 cm og 20 pasienter med ≥6,5 cm. Gjennomsnittlig og median maksimal aorta diameter var 4,5±0,9 og 4,3 cm (grenser, 3,5–9,5 cm).

Detaljer Om Tilfeller Av Aorta Ruptur

Trettien pasienter presentert med aorta ruptur. Gjennomsnittlig og median diameter på aortabrupturen var 5,6±0,8 og 5,6 cm (grenser, 3,6–8,0 cm), med gjennomsnittlige og median yale-indeksverdier på 3,6±0,7 og 3,5 (grenser, 2,3-5,0). Åpen ruptur oppstod hos 16 pasienter og inneholdt ruptur hos 15 pasienter. Pasientens status ved brudd var som følger: bevissthetstap (n=16, 51,6%), sjokk vital (n = 14, 45,2%) og kardiopulmonal arrest(n=11, 35,5%). Tjue pasienter gjennomgikk nødoperasjon. Femten pasienter (48,4%) døde av aorta-brudd.

Forholdet Mellom Aortadiameter Og Ruptur

Figur 1a viser kumulativ forekomst av ruptur som funksjon av maksimal aortadiameter. Forekomsten av brudd øker med større aorta diameter. For aorta diameter på 3.5 til 3,9, 4,0 til 4,4, 4,5 til 4,9, 5,0 til 5,4, 5,5 til 5,9 og 6,0 til 6,4 cm, forekomsten av brudd var 0.5%, 0%, 3.3%, 15.3%, 18.8%, og 28,6 prosent. Figur 1b viser forholdet mellom aorta diameter og OR for risiko for brudd. Etter valg av den best tilpassede spline-funksjonen ble den lineære spline-funksjonen av 2 frihetsgrader med knuten ved en aneurysmal diameter på 5,0 cm valgt (P<0,0001). VI plottet OR for ruptur ved en aneurysmal diameter på 4,5 cm som referanseverdi ved hjelp av den lineære spline-funksjonen (Figur 1c). Denne analysen viste at risikoen for brudd økte drastisk ved en aneurysmal diameter på 5,0 cm (OR, 7,4; 95% konfidensintervall, 2,8-19,8), med en gradvis økning i risikoen for brudd med økende aneurysmal diameter (Tabell 2).

Risikofaktoranalyse Av Aorta Ruptur

Tabell 3 viser risikofaktoranalyse for alle brudd og for brudd < 5,5 cm i henhold til pasientkarakteristika og fase av aortadisseksjon PÅ CT-avbildning. Ingen orale medisiner ble funnet å være signifikante prediktorer for aortabruptur. Tabell 4 viser den multivariate analysen av risikofaktorene for alle brudd og for brudd på < 5,5 cm. Risikofaktorene for alle brudd var fravær av hypertensjon (OR, 4.5), kronisk hjertesvikt (OR, 15.4), kronisk disseksjonsfase (OR, 7.9) og Yale-indeks (OR, 4.4). Risikofaktorene for brudd på <5,5 cm var kronisk disseksjonsfase (OR, 8,4) og Yale-indeks (OR, 10,9).

Forholdet Mellom Brudd Og Tid Fra Innledende Aortadisseksjon

Figur 2 viser forekomsten av brudd i henhold til tiden fra innledende aortadisseksjon.

under den subakutte disseksjonsfasen (15-90 dager) var forekomsten av brudd 0,8%. Under kronisk disseksjonsfase (91 dager til 6 måneder) økte forekomsten av brudd til 17,2%. Etter 6 måneder hadde forekomsten av brudd en tendens til å øke med økning i tiden fra første disseksjon.

Undergruppeanalyse

Sammenligning Mellom Gruppen Med Aortadisseksjon Som strekker seg Til Den Nedadgående Thorakaorta og Gruppen Med Aortadisseksjon Som Strekker seg Til Thorakabdominal Aorta

Pasienter Med aortadisseksjon som strekker seg til den nedadgående aorta, hadde signifikant større sannsynlighet for brudd med liten diameter (<5,5 cm) enn pasienter med aortadisseksjon som strekker seg til thorakobdominal aorta (Tabell 5). Hos pasienter med delvis trombose av det falske lumen var aortas med disseksjon som strekker seg til den nedadgående aorta mer sannsynlig å briste enn aortas med disseksjon som strekker seg til thorakoabdominal aorta.

Sammenligning Mellom Type A Og Type B Aortadisseksjon

det var ingen signifikante forskjeller mellom de 2 gruppene i antall med brudd på <5,5 cm, status for falsk lumen, forlengelse av aortadisseksjon eller komorbiditet (Tabell 6).

Diskusjon

for å fastslå egnede kriterier for kirurgisk inngrep og type kirurgisk behandling, er det viktig å forstå den naturlige historien til ubehandlet kronisk aortadisseksjon. Ifølge Laplace lov, er det allment vurdert at aortavegg stress er sterkt avhengig av diameteren av aorta. De nåværende retningslinjene Fra American College Of Cardiology / American Heart Association anbefaler kirurgisk eller intervensjonell aortareparasjon for pasienter med kronisk disseksjon, spesielt hvis den er forbundet med bindevevssykdom uten signifikant comorbid sykdom og en nedadgående thorax aorta diameter som overstiger 5,5 cm eller demonstrerer rask ekspansjon (>5 mm/y).1,5,8-10

det er noen studier av naturhistorie og kirurgiske indikasjoner på arteriosklerotiske asymptomatiske aneurysmer av nedadgående aorta og thoracoabdominal aorta. Coady et al9 rapporterte at kirurgisk inngrep hos pasienter med en stigende aorta med en diameter på 5,5 cm og en synkende aorta med en diameter på 6,5 cm vil forhindre de fleste brudd og disseksjoner. En nylig case-serie rapporterte at selv blant pasienter med aortadiametre på 5,0 cm, hadde 5,5% bestemt og 8,0% hadde mulige aorta-hendelser innen 1 år. Det bør derfor vurderes å senke terskelen for intervensjon, spesielt hvis mindre invasive endovaskulære tilnærminger er gjennomførbare.11

det er imidlertid begrensede naturhistoriske data om kronisk disseksjon av nedadgående aorta og thorakoabdominal aorta for å støtte kliniske kriterier for rettidig intervensjon. Elefteriades et al12 foreslo at pasienter med kronisk aortadisseksjon bør behandles når aorta når 6 cm i diameter, tilsvarende verdien for hvilken behandling anbefales hos pasienter med arteriosklerotiske nedadgående thorakale aortaaneurismer. Crawford13 fant imidlertid at hos 23% av pasientene som opplevde brudd på en kronisk dissekert nedadgående aorta, var aorta 5,0 til 6.0 cm i diameter. På Samme måte fant Mount Sinai-gruppen at den siste mediandiameteren før brudd var 5, 4 cm (grenser, 3, 2-6, 7 cm).14 i vår studie var gjennomsnittlig og median diameter på ruptured aortas 5,6±0,8 cm og 5,6 cm (n=31; grenser, 3,6–8,0 cm). Tjuefem prosent av pasientene med brudd hadde diametre i området 5,0 til 5,5 cm. Videre viste plotting AV OR for brudd ved en aneurysmal diameter på 4,5 cm som referanseverdi ved bruk av en lineær spline-funksjon (Figur 1B OG 1C) at risikoen for brudd økte drastisk ved en aneurysmal diameter på 5.0 cm (OR, 7.4; Tabell 2), med en gradvis økning i risiko for brudd med økende maksimal aorta diameter.

en nylig publikasjon rapporterte dødelighet på 4,7% -5,0% for valgfri åpen reparasjon av nedadgående aorta og thoracoabdominal aorta.15,16 en tidligere meta-analyse av de operative risikoene ved konvensjonelle åpne thorakoabdominale aortareparasjoner i den nåværende epoken som involverte 27 studier og 7833 kirurgiske pasienter som gjennomgikk åpen thorakoabdominal aortareparasjon, fant en median tidlig dødelighet på 5,1% (rekkevidde, 1,3% -10.3%) og forekomst av permanent nevrologisk skade på < 5% under valgfrie omstendigheter.17 etter å ha sammenlignet disse kirurgiske risikoene med våre resultater for aortabruptur, foreslår vi at pasienter med kronisk disseksjon i synkende thorakoabdominal aorta eller thorakoabdominal aorta med en maksimal aortadiameter på 5,0 cm bør få forebyggende kirurgisk behandling.

Juvonen et al18 rapportert at alder, symptomer, kronisk obstruktiv lungesykdom, og diameteren av den nedadgående aorta og thoracoabdominal aorta dukket opp som uavhengige risikofaktorer for ruptur av aneurismer av synkende eller thoracoabdominal aorta. I vår studie viste multivariat analyse at risikofaktorene for alle brudd var fravær av hypertensjon, kronisk hjertesvikt, kronisk disseksjonsfase og Yale-indeks. Risikofaktorene for ruptur av aneurismer < 5,5 cm var kronisk disseksjon fase Og Yale indeks. Interessant nok var pasienter som ikke hadde en historie med hypertensjon i høy risiko for aneurysmbrudd i vår studie, selv om det er kjent at hypertensjon er en av risikofaktorene for aorta-brudd. Det er mulig at aortaveggen hos pasienter som utvikler aortadisseksjon til tross for at de ikke har hypertensjon, kan være svakere enn aortaveggen hos pasienter med hypertensjon. Ziganshin et al19 rapporterte at de startet et klinisk program for rutinemessig genetisk testing av individer for thoracic aortaaneurisme og disseksjon ved hel-eksom sekvensering (n=102, gjennomsnittlig alder 56,8 år; rekkevidde: 13-83; 70 menn). De fant at sjeldne varianter i gener som for tiden er kjent for å forårsake thorax aortaaneurisme og aortadisseksjon var tilstede hos 22,5% av pasientene. Dermed anser vi at pasientene som utvikler aortadisseksjon til tross for at de ikke har hypertensjon, kan ha noen form for genmutasjoner og trenger en genetisk testing selv hos eldre pasienter.

Davies et al5 rapporterte at aorta size index (Yale index), som tar hensyn til både aorta diameter og kroppsoverflate, har vist seg å være en bedre prediktor for bivirkninger enn den maksimale aorta diameter. Vi fant også på multivariat analyse At yale-indeksen var en god prediktor for aorta-brudd.

forekomsten av ruptur av aneurismer med kronisk disseksjon på 91 dager til 6 måneder fra første disseksjon var høy sammenlignet med forekomsten av ruptur av aneurismer med subakutt disseksjon(15-90 dager; Figur 2). Disse resultatene tyder på at denne perioden (91 dager til 6 måneder fra første disseksjon) kan være i samsvar med perioden hvor pasientens aktivitetsnivå blir relativt høyt, for eksempel under arbeid. Vi mener at pasienter med aortadisseksjon bør følges opp strengere i 6 måneder etter innsnitt og at definisjonen av subakutt disseksjon bør forlenges fra 15 dager til 6 måneder.

undergruppeanalysen av sammenligningen mellom gruppen med aortadisseksjon som strekker seg til nedadgående aorta og med aortadisseksjon som strekker seg til thorakoabdominal aorta viste at pasienter i den første gruppen var mer sannsynlig å presentere brudd med mindre diameter enn pasienter i den andre gruppen. Vi antar at kortdistanse aortadisseksjoner kan ha en tendens til å sprekke fordi det ikke er kapasitet til å inneholde aorta trykk. Derfor anbefaler vi at kirurgisk inngrep utføres tidligere hos pasienter med kronisk disseksjon som strekker seg til nedadgående aorta enn hos pasienter med kronisk disseksjon som strekker seg til thorakoabdominal aorta. Tsai et al3 rapportert at i observasjoner Av International Registry Of Akutt Aortadisseksjon, delvis trombose av falske lumen, sammenlignet med full åpenhet, er en betydelig uavhengig prediktor for postdischarge dødelighet hos disse pasientene. Concordantly, fant vi at hos pasienter med delvis trombose av falske lumen, aortadisseksjoner som strekker seg til den nedadgående aorta var mer sannsynlig å sprekke enn var aortadisseksjoner som strekker seg til thoracoabdominal aorta. I kontrast viste undergruppeanalysen av sammenligningen mellom pasienter med type A og type B aortadisseksjoner ingen signifikante forskjeller mellom de 2 gruppene.

Begrensninger

det var noen begrensninger for denne studien. De logistiske regresjonsanalysene ble begrenset av det lille antallet hendelser. Våre analyser hadde lav effekt for å oppdage moderate risikofaktoreffekter og genererte derfor sannsynligvis høy falsk-negativ rente. Denne begrensede utvalgsstørrelsen tillot oss heller ikke å stratifisere multivariable analyser for detaljerte undergrupper, som kronisk type a og Type B disseksjoner, og subakutte og kroniske disseksjoner. Dette kan være en kilde til bias for klinisk heterogenitet i denne studien. Dette var en tverrsnittsstudie, og datasettet representerte opplevelsen av et enkelt tertiært senter. Dermed ble dataene gjenstand for henvisning (oppføring) bias fra samfunnet. Dette er tverrsnittsstudien som fokuserte på størrelsen på aneurysmen mellom ruptured case uten tidligere informasjon før de kom til sykehuset og nonruptured tilfeller som for øvrig ble identifisert. Fra tverrsnittsart av studien, prevalens-insidens skjevhet kan eksistere, og vi kan ikke gjøre det klart årsakssammenheng mellom størrelse og aneurysmal størrelse. For å forutsi risikoen for brudd er det ideelle studiedesignet prospektiv kohortstudie med CT-skanning for alle kohortmedlemmer. Imidlertid er aortaaneurisme relativt sjelden for å gjøre populasjonsbasert studie. I tillegg tillot allerede sertifisert indikasjon på størrelse > 5,5 cm oss ikke å observere naturhistorie hos pasienter med størrelse >5,5 cm. Under disse omstendighetene valgte vi tverrsnittsstudie som nest beste valg for risikoanalyser. Fremtidig prospektiv studie for pasienter under 5 cm, som for tiden ikke er nødvendig med en klar indikasjon på kirurgi. Vi etablerte diagnosen Marfan syndrom basert på de reviderte Gent-kriteriene.20 videre gjennomgikk pasienter som ble mistenkt for å ha en bindevevssykdom, som de som hadde aortadisseksjon ved ≤50 år eller som hadde en familiehistorie med aortadisseksjon, genetisk testing. Imidlertid var det fortsatt en potensiell inkludering av pasienter med bindevevssykdommer.

Konklusjoner

Aortadiameter var hovedfaktoren relatert til aortabruptur ved ureparert subakutt eller kronisk aortadisseksjon av nedadgående thorax-eller thorakoabdominal aorta. Risikoen for aortabruptur begynte å øke med en aortadiameter på 5,0 cm. Vi vil anbefale 5,0 cm som en akseptabel størrelse for elektiv reseksjon av subakutt eller kronisk aortadisseksjon av nedadgående thorax eller thoracoabdominal aorta.

Fotnoter