Klinisk praksis retningslinjer for behandling av forstoppelse hos voksne. Del 1: Definisjon, etiologi og kliniske manifestasjoner / Gastroenterologí og Hepatologí (engelsk Utgave)

Innledning

Forstoppelse er et symptom led av et stort antall mennesker, og som er forårsaket av multifaktorielle årsaker. Mange har opplevd forstoppelse på et tidspunkt i livet, selv om det vanligvis oppstår i en begrenset periode og ikke er et alvorlig problem. Langsiktig forstoppelse påvirker kvinner og eldre voksne oftere. Det er en lidelse som har en negativ effekt på folks velvære og livskvalitet. Det er en vanlig årsak til medisinsk konsultasjon i primærhelsetjenesten og behandles av selvmedisinering av en høy andel av den berørte befolkningen. Å vite årsakene, forebygge, diagnostisere og behandle forstoppelse vil være til nytte for mange av de berørte.

for at kliniske beslutninger skal være hensiktsmessige, effektive og trygge, må fagfolk oppdatere sin kunnskap hele tiden. Denne klinisk praksis retningslinje (cpg) på behandling av kronisk forstoppelse hos voksne pasienter beskriver effektiv behandling av denne lidelsen ved hjelp av en koordinert og tverrfaglig tilnærming med deltakelse av primær og spesialisert omsorg.

Metodikk

Profesjonelle representanter for de vitenskapelige samfunnene som er involvert og metodologer deltok i utarbeidelsen av DENNE CPG. Alle de grunnleggende kriteriene nevnt i Vurderingen Av Retningslinjer, Forskning og Evaluering for Europa (AGREE) (http://www.agreecollaboration.org/), et verktøy utviklet for å hjelpe produsenter og brukere av CPG og vurdert standarden for deres forberedelse, er tatt i betraktning ved utarbeidelsen av denne retningslinjen.

For klassifisering av vitenskapelig dokumentasjon og styrken av anbefalingene ble Grading Of Recommendations Assessment, Development And Evaluation Working Group (GRADE system) (http://www.gradeworkinggroup.org/)1-3 (Tabell 1 og 2) brukt.

Når et fullstendig utkast til veiledningen var utarbeidet, ga de eksterne korrekturleserne, som var representanter for de ulike relaterte spesialitetene, sine kommentarer og forslag.

Definisjon

Forstoppelse kjennetegnes av vanskelige eller sjeldne tarmbevegelser, ofte ledsaget av overdreven anstrengelse under avføring eller en følelse av ufullstendig evakuering.4 i de fleste tilfeller har den ikke en underliggende organisk årsak og regnes som kronisk idiopatisk forstoppelse (CIC), også kjent som kronisk funksjonell forstoppelse. FAKTISK deler CIC flere symptomer med irritabel tarmsyndrom med forstoppelse (IBS-C), men I IBS-C må magesmerter/ubehag være tilstede for å gjøre diagnosen.5 Likevel er det forfattere som anser CIC og IBS-C som 2 forskjellige enheter og andre som inkluderer dem som delseksjoner av samme spektrum.4-6

I Henhold Til Roma III-kriteriene er CIC definert som tilstedeværelse i løpet av de siste 3 månedene av 2 eller flere av betingelsene reflektert i Tabell 3. Symptomene må ha startet minst 6 måneder før diagnose, det bør bare være diare etter avføringsmiddel inntak OG IBS kriterier bør ikke oppfylles.5

Omfanget og betydningen av problemet

CIC er svært vanlig i den generelle befolkningen rundt om i verden, med en gjennomsnittlig prevalens, som estimert i 2 systematiske oversikter, på mellom 14% (95% KI: 12-17%) 4 og 16% (95% KI: 0,7–79%).7 studiene utført I Spania viser en prevalens på 14-30%.8-10 CIC er mer utbredt hos kvinner4, 7, 10-12; dens prevalens øker gradvis etter 60 år.7 CIC er normalt langsiktig. I en nylig studie ble det observert at 68% av pasientene var forstoppet i 10 år eller mer.13

CIC er et stort problem, ikke bare på grunn av sin utbredelse, men også på grunn av sin personlige, sosiale, sysselsetting og økonomiske innvirkning. Dens fysiske og mentale innvirkning påvirker livskvalitet og personlig velvære.11,12,14 kostnaden for forstoppelse helsetjenester og behandling er svært viktig. Resultatene av en studie utført i vår setting indikerer at forstoppelse bruker en betydelig mengde ressurser, både i forhold til bruk av avføringsmidler og legebesøk.15

Risikofaktorer

i tillegg til alder og kvinnelig kjønn er DET undersøkt en rekke etiologiske faktorer for CIC, hvor vurderingen hovedsakelig kommer fra ukontrollerte studier og kortsiktige tiltak.

det antas at en lav-fiber diett bidrar til forstoppelse og mange leger anbefaler økt fiberinntak sammen med andre livsstilsendringer som forbedret hydrering og mosjon. Det vitenskapelige beviset er imidlertid motstridende.7

noen observasjonsstudier har vist at fiberinntak er forbundet med en forbedring i forstoppelse16 mens andre ikke har det.17,18 noen studier har til og med funnet ut at redusert fiberinntak forbedrer forstoppelse og tilhørende symptomer.18

resultatene fra en observasjonsstudie (10 914 personer) viser at lavt væskeinntak er en prediktor for forstoppelse for både kvinner (OR=1,3; 95% KI: 1,0–1,6) og for menn (OR=2,4; 95% KI: 1,5–3,9).17

Langvarig fysisk inaktivitet reduserer fordøyelsesaktiviteten hos friske frivillige.19 noen studier viser at moderat fysisk aktivitet er forbundet med et fall i forekomsten av forstoppelse,16 mens andre omvendt finner noe annet.17,20

andre risikofaktorer forbundet MED CIC er lav utdanning og sosioøkonomisk nivå,7,21 overvekt og fedme.7 en familiehistorie med forstoppelse, angst, depresjon og stressende livshendelser favoriserer også forstoppelse.7

årsaker til forstoppelse

Forstoppelse Er et symptom og ikke en sykdom i seg selv og kan være en konsekvens av flere årsaker. Sekundær kronisk forstoppelse kan være forbundet med et bredt spekter av sykdommer22 (Tabell 4) og / eller legemidler22 (Tabell 5). Når sekundære årsaker er utelukket, vurderes CIC, som er en konsekvens av primær funksjonsnedsettelse av kolon og anus-endetarm.

Patofysiologi av primær forstoppelse

Forstoppelse kan i hovedsak skyldes 2 mekanismer23: (1) langsom transitt gjennom de forskjellige segmentene av tykktarmen og (2) avføringssykdommer. Hos noen pasienter kan begge mekanismer være tilstede, selv om det er en stor gruppe pasienter hvor ingen av disse abnormiteter er sett. I disse tilfellene er forstoppelse forbundet med endringer i rektal følsomhet, enten en reduksjon i følsomhet eller en økning i følsomhet og utgjør EN DEL AV IBS-C.24

• 1)

  Langsom colonic transit(colonic treghet). Dette kan skyldes metabolske eller endokrine sykdommer, systemiske sykdommer eller av visse stoffer. Det kan imidlertid også være primært, muligens forbundet med nevropatiske eller myopatiske lidelser i kolonveggen, som antydet av reduksjonen i antall interstitiale celler Av Cajal, 25 eller den reduserte responsen på kolinerg stimulering observert hos noen av disse pasientene.26 da tarminnholdet forblir lenger i tykktarmen, øker absorpsjonen av vann og elektrolytter, noe som resulterer i en reduksjon i volum og en herding av avføringen. Som et resultat vil volumet av avføring, følelsen av behovet for å avlede og det enkle å utvise avføring ved avføring, bli redusert. I noen tilfeller kan stagnasjon av tarminnholdet føre til dannelse av faecalomer. Senking av kolontransitt kan også skyldes avføringsforstyrrelser som det fremgår av det faktum at suksessen med behandling med anorektal biofeedback normaliserer kolontransitt.27

• 2)

  Avføring lidelse. Vanskeligheter med avføring kan skyldes nevrologiske abnormiteter som Hirschsprungs sykdom eller ryggmargsskader, eller til anatomiske endringer som rectoceles, enterocele, intussusception, etc. Imidlertid er det i de fleste tilfeller ingen tegn på strukturelle endringer eller nevrologiske lesjoner som begrunner vanskeligheten med utvisning, som anses å være produsert av en funksjonell avføringsforstyrrelse.28 den funksjonelle avføringsforstyrrelsen kan skyldes en eller flere av følgende forhold:

  • a)

    Reduksjon av rektal følsomhet. Ankomsten av avføring i rektum stimulerer sensoriske reseptorer som sender impulser til hjernebarken gjennom afferente nervebaner. Disse informerer hjernen om tilstedeværelsen av avføring i endetarmen og vil gi et ønske om å avlede. En endring i følsomheten i endetarmen, noen ganger forbundet med en reduksjon i rektal tone, kan føre til primær forstoppelse.23

  • b)

    Dyssynergisk avføring eller dårlig koordinering under avføring. På tidspunktet for avføring er det en koordinert økning i abdominaltrykk, som oppnås ved å trekke muskler i bukveggen og membranen, og en avslapping av den analfinkteren, som er forbundet med en dråpe av perineum og utbedring av rektumets vinkel med analkanalen. Tre typer koordinasjonsabnormalitet eller dyssynergisk avføring er beskrevet29: type (I) Økning av tilstrekkelig rektalt trykk med paradoksal sammentrekning av analfinkteren under avføringsmanøvren; type (II) Økt svakt eller utilstrekkelig rektalt trykk, og type (III) Fravær av sphincteravsla med økt rektal trykk. Type i OG III vil gi en funksjonell hindring for avføring, mens TYPE II resulterer i nedsatt fremdrift. Fremdriftsmangel kan være forbundet med utilstrekkelig bukpress eller nedsatt kolonkontraktil aktivitet. Den praktiske betydningen av å identifisere mekanismene som produserer avføringsforstyrrelser, er slik at de kan korrigeres av anorektal biofeedback, som har vist seg å være en svært effektiv behandling av avføringssykdommer.30,31

Forstoppelse med normal transitt er definert som forstoppelse selv om transporttiden for avføring gjennom tykktarmen er normal.

Symptomermedisinsk historie

i de aller fleste pasienter er diagnosen CIC basert på beskrivelsen av symptomene og/eller tegnene som er registrert i medisinsk historie og funnene fra den fysiske undersøkelsen. Tre aspekter må tas i betraktning: (1) overholdelse av diagnostiske kriterier for kronisk forstoppelse, (2) bestemmelse av årsakene til forstoppelse og (3) påvisning av tegn på alarm. En detaljert vurdering av tegn og / eller symptomer kan bidra til å skille mellom forstoppelse på grunn av langsom kolon transitt og en funksjonell avføring lidelse.

for å evaluere overholdelse Av Roma III-kriteriene5 (Tabell 3), bør pasienten bli spurt om: symptomens begynnelse og varighet; formen og konsistensen av avføringen: Det anbefales Å bruke Bristol scale32 (Fig . 1); vanskeligheten ved evakuering: pasienten bør bli spurt om belastning under avføring, følelsen av ufullstendig evakuering, følelsen av blokkering eller anal obstruksjon og/eller behovet for å bruke fingermanøvrer for å utvise avføringen; tarmbevegelsesfrekvens; endringer i tarmvaner (vekslende diare med forstoppelse) og magesmerter; andre relevante aspekter som tilstedeværelse av anal smerte under avføring, avføringshaster og / eller fekal inkontinens.

for å fastslå mulige predisponerende årsaker og faktorer, må pasienten bli spurt om kostholds-og livsstilsvaner, rusmisbruk ,medisinering( inkludert avføringsmidler), tarmvaner, patologisk historie og sykdomshistorie (obstetriske hendelser, etc.) så vel som deres yrke .

ved tegn på alarm bør det utføres ytterligere tester for å utelukke en organisk årsak til forstoppelsen33-35: Tegn på alarm inkluderer en plutselig endring i vedvarende vanlig tarmrytme (>6 uker) hos pasienter over 50 år, rektal blødning eller blodig avføring, jernmangelanemi, vekttap, signifikant magesmerter, familie eller personlig historie av kolorektal kreft (CRC) eller inflammatorisk tarmsykdom og palpabel masse.

Fysisk undersøkelse

ved forstoppelse bør en fullstendig fysisk undersøkelse utføres, inkludert abdominal undersøkelse, visuell inspeksjon av perianal og rektal region og en digital rektal undersøkelse. En fysisk undersøkelse utføres for å se etter tegn på en organisk sykdom og for å evaluere tilstedeværelsen av masser, prolaps, hemorroider, sprekker, rectocele, avføring i rektum, etc.

den digitale rektale undersøkelsen evaluerer tonen i den analfinkteren, både i ro og under avføring, og tilstedeværelsen av avføring i rektal ampulla. Nylige studier viser at digital rektal undersøkelse har stor sannsynlighet for å oppdage bekkenbunnsdyssynergi.36,37

Komorbiditeter og komplikasjoner ved forstoppelse

sammenhengen mellom forstoppelse og relaterte gastrointestinale og ekstraintestinale komorbiditeter er ikke godt dokumentert.38 den tilgjengelige dokumentasjonen er utledet fra assosiasjonsstudier og kunnskap om patogenesen av forstoppelse. Men i mange av disse studiene er det flere forvirrende faktorer, og det er en overlapping mellom kronisk forstoppelse og andre funksjonelle gastrointestinale sykdommer.38,39

en gjennomgang av studier publisert mellom 1980 og 2007 evaluerte sammenhengen mellom forstoppelse og ulike relaterte komorbiditeter, spesielt de vanligste anorektale, kolon-og urologiske lidelsene.38,40-42 de mest utbredte assosiasjonene er: hemoroider, analfissurer, rektal prolaps og stercoral sårdannelse, fekal impaksjon, fekal inkontinens, megakolon, tarmslyng, divertikulær sykdom, urinveisinfeksjoner, enurese og urininkontinens. Mange av disse tilstandene har også blitt identifisert i en nyere gjennomgang som inkluderer studier publisert mellom januar 2011 Og Mars 2012.39 Denne gjennomgangen evaluerer også andre ekstragastrointestinale komorbiditeter: overvekt, fedme, depresjon, diabetes og urinveier.39

de bredere studiene om prevalens og forening av de ulike samtidige tilstandene med kronisk forstoppelse kommer fra retrospektive kohortstudier ved Hjelp Av California Medicaid database43 og US Health Plan database44 (Tabell 6). Analysen Av Medicaid-databasen, med tanke på mulig deteksjonsforspenning, endrer delvis de tidligere publiserte resultatene.38

Anorektale komplikasjonerhaemorroider

Flere retrospektive kohortstudier38, 43 (Tabell 6) og prospektive studier har beskrevet en signifikant sammenheng mellom kronisk forstoppelse og hemoroider. Det foreslås at det langvarige intra-abdominale trykket som utøves på veneplexus og anorektal arteriovenøs anastomose kan føre til lokale sirkulasjonsforstyrrelser som interne og / eller eksterne hemorroider.38

Analfissur

det finnes ulike retrospektive analyser som støtter sammenhengen mellom kronisk forstoppelse og forekomst av analfissurer38,43 (Tabell 6). Det har blitt foreslått at mucosal skade er forårsaket av en traumatisk handling på grunn av passering av hard avføring gjennom rektalkanalen under vanlig avføring belastning, lokal iskemisk involvering og noen anal sphincter dysfunksjon.38

Prolaps

Rektal prolaps er en tilstand karakterisert ved fremspringet av rektum gjennom anus. Å utføre hyppige Og vedvarende valsalva-manøvrer kan være en medvirkende faktor. Bremse av kolon transitt og motilitet lidelser har vært relatert til utseendet eller forverring av en rektal prolaps. En retrospektiv kohortstudie 43 beskrev en signifikant sammenheng mellom kronisk forstoppelse og rektal prolaps (Tabell 6). En systematisk oversikt (12 case series studier) viser at forstoppelse avtar etter prolaps kirurgi.45

Sår

Flere retrospektive kohortstudier38, 43 har beskrevet en signifikant sammenheng mellom kronisk forstoppelse og magesår (Tabell 6). Rektale sår er en uvanlig, men sannsynligvis undervurdert komplikasjon siden stercoral perforeringer ofte identifiseres som spontane, idiopatiske eller sekundære. Perforeringen kan gå ubemerket klinisk som mindre episoder med rektal blødning, eller bli ekstremt komplisert ved infeksjon eller til og med bakteriemi med stercoral peritonitt med svært alvorlig prognose.38 det foreslås at vedvarende trykk på veggen i tykktarmen og endetarmen ved en direkte effekt av masse på grunn av konstant tilstedeværelse av fekal materie kan føre til kronisk iskemisk skade ledsaget av veggnekrose, noe som forårsaker stercoral colonic ulcers.

fekal impaksjon eller fekalom

selv om studier designet for å vurdere etiologi og risikofaktorer for fekal impaksjon ved kronisk forstoppelse er begrenset, er data fra retrospektive studier konsistente med å foreslå en høyere risiko hos pasienter med en tidligere diagnose av kronisk forstoppelse. Faktisk er fecal impaction en av de hyppigste komplikasjonene av kronisk forstoppelse.38,43 denne tilstanden er forårsaket av akkumulering av avføring i rektal ampulla (selv om det kan forekomme i både rektal og kolonskanaler), hvor en periode med stasis, noe tap av kolonfunksjon og anorektal følsomhet, ledsaget av endringer i hydrering, kan føre til utbrudd av faecalomer som resulterer i impaksjon og obstruksjon av tarmlumen.38

fekal inkontinens

Flere studier har vist en positiv sammenheng mellom kronisk forstoppelse og fekal inkontinens,38,43,44,46,47 oftest hos eldre og institusjonaliserte pasienter. Klinisk sett manifesterer fekal inkontinens seg som en paradoksal lekkasje av løs eller halvløs avføring rundt den blokkerte avføringen i den rektale ampulla (overløp fekal inkontinens).

kolonkomplikasjonerdivertikulær sykdom

det er flere retrospektive studier som støtter en diskret sammenheng mellom kronisk forstoppelse og divertikulær sykdom38,43,44 (Tabell 6). Men rollen til kronisk forstoppelse er fortsatt usikker og representerer sannsynligvis sameksistensen av to svært vanlige enheter38. Det antas at forlenget transittid i tykktarmen og lavt volum feces er forbundet med en økning i intraluminalt trykk, noe som kan føre til at pulsjonsdivertikula dannes ved de svakeste punktene i kolonveggen.

Megakolon

Kronisk megakolon kan være sekundært til et avansert stadium av refraktær kronisk forstoppelse eller til stede som primær kolonsykdom. De fleste voksne med en idiopatisk megakolon har en lang historie med kronisk forstoppelse.38 det har blitt observert at tilstedeværelsen av megakolon ved tidligere kronisk forstoppelse var 5 ganger hyppigere enn i fravær.38

Tarmslyng

Sigmoid tarmslyng er en vanlig årsak til tarmobstruksjon. Det har flere årsaker og er mer vanlig hos pasienter med langvarig megakolon. Retrospektive studier har indikert at tilstedeværelsen av en tarmslyng er betydelig hyppigere i sammenheng med kronisk forstoppelse.38

Kolorektal kreft

en systematisk oversikt over observasjonsstudier (28 studier) konkluderer med at det ikke er noen sammenheng mellom forstoppelse og CRC.48 resultatene fra de 8 tverrsnittsstudiene som inkluderte viser at forekomsten av forstoppelse som hovedindikasjonen for koloskopi var assosiert med en lavere prevalens AV CRC (OR=0,56; 95% KI: 0,36–0,89). I de 3 kohortstudiene ble det observert en ikke-signifikant reduksjon I CRC hos pasienter MED forstoppelse (OR=0,80; 95% KI: 0,61–1,04). I de 17 casekontrollstudiene var derimot forekomsten av forstoppelse i CRC signifikant høyere enn i kontroller UTEN CRC (OR=1,68; 95% KI: 1,29-2,18), men med signifikant heterogenitet og mulig publikasjonsskjevhet.

Ekstrakoloniske komplikasjonerurologiske lidelser

Retrospektive og prospektive studier hos både voksne og barn tyder på at kronisk forstoppelse kan ha et etiologisk forhold til forekomst av urinveisinfeksjoner, enuresis og urininkontinens.38,49-52

andre komplikasjoner

andre indirekte komplikasjoner kan være forårsaket av den terapeutiske tilnærmingen i seg selv, for eksempel bivirkninger av lokale terapier (rektal mukosal skade, selv i fare for perforasjon, spesielt hos svekkede pasienter), synkopale episoder under manuell fjerning av faecalomas eller bivirkninger av avføringsmiddel medisiner.

Konklusjoner

Kronisk forstoppelse Er en svært vanlig lidelse som har en tendens til å påvirke kvinner og eldre, og som kan utløses av flere årsaker. Funksjonell forstoppelse, selv om det kan betraktes som et vanlig symptom, er forbundet med flere komplikasjoner, både i rektum eller kolon, samt ekstraintestinale komplikasjoner. En grundig medisinsk historie og fysisk undersøkelse vil være nøkkelen til å bestemme den sannsynlige årsaken til forstoppelse hos en enkelt pasient og vil bli brukt som en veiledning for riktig behandling av tilstanden.

Finansiering

Finansieringskilder: denne retningslinjen for klinisk praksis har mottatt ekstern finansiering fra Laboratorios Shire. Sponsorene har ikke påvirket noe stadium av utviklingen.

Interessekonflikter

Jordi Serra er konsulent Fra Norgine og jobber med Almirall, Allergan, Cassen-Recordati Og Zespri; Sí Delgado har vært konsulent For Shire (Resolor) Og Almirall (Constella); Enrique Rey: Konferanser og forskningsfinansiering Fra Almirall Og Norgine Iberia; Ferm@n Mearin, Rådgiver For Laboratorios Almirall; Juanjo Mascort, Juan Ferrandiz og Merc@ Marzo har ingen interessekonflikter å erklære.