Klinisk presentasjon av arteriell sykdom i nedre ekstremiteter (BLY)
Innledning
Nedre ekstremitet arteriell sykdom (BLY) er en av manifestasjonene av systemisk aterosklerose. Det er forbundet med høy risiko for kardiovaskulær morbiditet og dødelighet, funksjonsnedsettelse og redusert livskvalitet. En tidlig DIAGNOSE av BLY gir en raskere initiering av livsstilsendringer og spesifikk behandling, med en bedre prognose. BLY har samme sykelighet og dødelighet som kranspulsårene. Det har lignende risikofaktorer for koronar og cerebrovaskulære sykdommer, som det i de fleste tilfeller er forbundet med .
BLY øker den generelle kardiovaskulære risikoen, pasienter med denne sykdommen har en femdoblet til seks ganger høyere risiko for sykelighet eller dødelighet enn fra andre aterosklerotiske årsaker, som koronararteriesykdom eller hjerneslag.
den første evalueringen av pasienter bør fokusere på screening for spesifikke risikofaktorer, for å diagnostisere sykdommen på et tidlig stadium, inkludert asymptomatiske pasienter og de med atypiske symptomer.
Klinisk presentasjon
BLY går ofte udiagnostisert av leger og kan ignoreres av pasienter, som feiler symptomene for noe annet. PASIENTER med BLY kan oppleve smerte, kramper eller tretthet i bena eller hoftemuskulaturen under fysisk innsats (for eksempel å gå eller klatre trapper). Vanligvis forsvinner smerten med hvile.
De mest brukte klassifiseringene AV BLY er Fontaine (I Europa) og Rutherford (I USA).
Fontaine-klassifiseringen beskriver fire stadier AV BLY:
Fase I-Asymptomatisk
Fase i inkluderer pasienter som er asymptomatiske for det meste av tiden, men i hvem en forsiktig historie kan avsløre ikke-spesifikke, subtile symptomer, som parestesi. Fysisk undersøkelse kan avsløre kalde ekstremiteter, redusert perifer puls eller bilyd i perifere arterier.
Trinn II-Claudicatio Intermittens. Pasienter har vanligvis en konstant avstand hvor smerten oppstår:
Stage IIa-Intermittent claudication etter mer enn 200 m gange.
Stage iib-Claudicatio Intermittens etter mindre enn 200 m gange.
Trinn III-Hvile smerte. Hvilesmerter oppstår spesielt om natten når beina blir reist opp på sengen, noe som reduserer gravitasjonseffekten som er tilstede om dagen; også om natten gjør mangelen på sensoriske stimuli pasienter til å fokusere på beina.
STADIUM IV-Iskemiske sår eller koldbrann (som kan være tørre eller fuktige).
Rutherford-klassifiseringen beskriver syv stadier av perifer karsykdom:
Stadium 0-Asymptomatisk.
Trinn 1-Mild claudication.
Fase 2-Moderat claudication-avstanden som avgrenser mild, moderat og alvorlig claudication er ikke spesifisert I Rutherford-klassifiseringen, som Den er I Fontaine-klassifiseringen.
Trinn 3-Alvorlig claudication.
Trinn 4-Hvile smerte.
Trinn 5-Iskemisk sårdannelse som ikke overstiger sår av sifrene i foten.
Trinn 6-Alvorlige iskemiske sår eller frank gangrene.
Både Fontaine og Rutherford klassifikasjoner har de samme stadier av perifer karsykdom. Den første fasen av begge klassifikasjonene inkluderer asymptomatiske pasienter. I neste trinn, Henholdsvis Trinn Ii Fontaine Og trinn 1 Til 3 Rutherford, som beskriver pasienter med claudication, er det forskjeller mellom de to klassifikasjonene. Fontaine klassifisering angir nøyaktig avstanden hvor smerten oppstår-henholdsvis 200 m, stadium IIa-en avstand lengre enn 200 m, uten smerte før, og stadium IIb-en avstand kortere enn 200 m – Derfor kan smerten objektivt verdsettes av legen. På Den annen side beskriver Rutherford-klassifiseringen claudikasjonen som mild, moderat og alvorlig, uten presis grense mellom stadiene. Den neste fasen (STADIUM III Fontaine Og Stadium 4 Rutherford) inkluderer pasienter med hvilesmerter, uten forskjeller mellom de to klassifikasjonene. Forskjellene vises igjen i siste fase. Den siste Fasen Av Fontaineklassifiseringen (STADIUM IV) omfatter både iskemiske sår og koldbrann, tørre eller fuktige, noe som betyr at iskemiske sår anses som alvorlige som koldbrann, i henhold til denne klassifiseringen. De to siste stadiene Av Rutherford-klassifiseringen skiller mindre vevstap (stadium 5) fra større vevstap (stadium 6).
Fontaine-klassifiseringen er utelukkende basert på kliniske symptomer, uten andre diagnostiske tester. Vanligvis brukes det til klinisk forskning, og det brukes ikke rutinemessig i pasientbehandling .
Rutherford-klassifiseringen er mer detaljert og beskriver akutt og kronisk iskemi i lemmer separat. Det knytter også kliniske symptomer med objektive funn-ankel-brakialindeks (ABI), pulsvolumopptak og vaskulær doppler ultralyd.
Rutherford-klassifiseringen for kronisk iskemi i lemmer:
Stadium 0: Klinisk beskrivelse-asymptomatisk – ingen hemodynamisk signifikant okklusiv sykdom).
Objektive kriterier-normal tredemølle eller reaktiv hyperemi test.
Trinn 1: Klinisk beskrivelse-mild claudication.
Objektive kriterier-fullfører tredemølleøvelse; ankeltrykk (AP) etter trening > 50 mmHg, men minst 20 mmHg lavere enn hvileverdi.
Fase 2: Klinisk beskrivelse-moderat claudication.
Objektive kriterier-mellom kategori 1 og 3.
Fase 3: Klinisk beskrivelse-alvorlig claudication.
Objektive kriterier – kan ikke fullføre tredemølle trening og AP etter trening <50 mmHg.
Fase 4: Klinisk beskrivelse-iskemisk hvile smerte.
Objektive kriterier-ved hvile AP < 40 mmHg, flat eller knapt pulsatil ankel eller metatarsal pulsvolumopptak( PVR); tåtrykk (tp) <30 mmHg.
Trinn 5: Kliniske kriterier-mindre vevstap, ikke-helbredende sår, fokal gangren med diffus pedal iskemi.
Objektive kriterier-i hvile AP < 60 mmHg, ankel ELLER metatarsal PVR flat eller knapt pulsatile; TP < 40 mmHg .
Fase 6: Klinisk beskrivelse-stort vevstap, som strekker seg over transmetatarsal (TM) nivå, funksjonell fot ikke lenger reddbar.
Objektive kriterier-samme som kategori 5.
Det er også viktig å vurdere utbruddet av symptomene og karakteren av smerten. Tredemølle treningstest brukes til å identifisere BLY med normal ABI i ro, men med redusert ABI etter trening. Pasienter som ikke kan utføre tredemølle test kan undersøkes ved plantar fleksjon eller lår blodtrykk mansjett komprimering .
Rutherford-klassifiseringen for akutt iskemi i lemmer:
I. Levedyktig: ikke umiddelbart truet, ingen sensorisk tap, ingen muskel svakhet, arteriell Og venøs Doppler hørbar.
II. Truet:
a. marginalt reddet hvis raskt behandlet, minimal sensorisk tap (tær) eller ingen, ingen muskel svakhet, arteriell Doppler signal uhørlig, venøs Doppler signal hørbar.
b. umiddelbart: salvageable med umiddelbar revaskularisering, mer enn tær sensorisk tap, hvile smerte; mild, moderat muskelsvakhet; arteriell Doppler signal ikke hørbar, venøs Doppler signal hørbar.
Iii. Irreversibel: stort vevstap eller permanent nerveskade uunngåelig; dyp, bedøvende sensorisk tap; dyp muskel svakhet, lammelse; arteriell Og venøs Doppler signal ikke hørbar .
Rutherford-klassifiseringen brukes til klinisk forskning og klinisk ledelse, fordi den inneholder objektive funn og det er mer nøyaktig .
som nevnt tidligere, kan sykdommen i de tidlige stadiene være asymptomatisk. De asymptomatiske pasientene er en kritisk masse, fordi dette er det kliniske stadiet forbundet med den beste prognosen, hvis diagnosen er gjort riktig. Hvis behandling initieres hos asymptomatiske PASIENTER med BLY, kan det forhindre evolusjon til de neste stadiene av sykdommen. Hos asymptomatiske pasienter bør fokuset være på å kontrollere risikofaktorene, for eksempel å slutte å røyke, kontrollere blodsukkernivået hos diabetespasienter og starte en lipidsenkende behandling med sikte på å kontrollere systemisk aterosklerose, inkludert aterosklerose i underekstremitetene.
omtrent 40% av PASIENTENE MED BLY er asymptomatiske, definert som fravær av bensymptomer i nærvær AV ABI <0,90 eller pulsavbrudd . Asymptomatiske pasienter kan enten være de med perifer nevropati, som pasienter med diabetes mellitus, eller de som ikke kan gå nok til å oppleve smerte (hjertesvikt, slitasjegikt, andre sykdommer i muskel-eller osteoartikulært system). Risikoen for dødelighet er lik hos både asymptomatiske og symptomatiske pasienter.
når claudicatio oppstår, pasienter vanligvis søker en medisinsk konsultasjon, fordi claudicatio er forbundet med en viktig begrensning i gang evne . Det er pasienter som kan være asymptomatiske i lang tid, til avanserte stadier av sykdommen, med iskemisk hvile smerte. I det siste stadiet vises arterielle sår, som er smertefulle og vanligvis kompliserte med betennelse eller infeksjon. Når såret er smertefritt, bør vi mistenke en perifer nevropati, spesielt hos diabetespasienter.
En annen kategori av pasienter er de med atypiske symptomer (for eksempel benmuskelsymptomer som er tilstede i ro og med trening), som representerer 50% av PASIENTENE MED BLY . Bare ca 10% av pasientene klager over typiske symptomer, som intermittent claudication . 70-80% av tilfellene), men hos ca 10-20% av pasientene forverres det, og hos 1-2% av pasientene utvikler det seg til akutt iskemi i lemmer.
Kjønnsforskjeller
forekomst av asymptomatisk BLY eller med atypiske bensymptomer er observert hos både menn og kvinner, men det er kjønnsforskjeller i forekomsten av spesifikke symptomer. Ifølge flere studier presenterer kvinner asymptomatisk BLY oftere enn menn; de presenterer også atypiske symptomer oftere, som vises i ro. Kvinnelige pasienter har ikke bare en tendens til å være mer asymptomatiske enn menn, men også deres symptomer kan maskeres eller feiltolkes som osteoporose, leddgikt eller spinal stenose, forhold som er hyppigere hos kvinner . Kvinner med BLY har større funksjonsnedsettelse enn kvinner uten BLY og har dessuten større funksjonsnedsettelse enn menn med BLY . Noen mulige årsaker, som kan forklare hvorfor funksjonsnedsettelse er mer alvorlig hos kvinner enn hos menn, kan være redusert kalv muskel hemoglobin oksygenmetning, og mindre styrke i bena hos kvinner . EN studie DER LEDENDE deltakere ble fulgt i fire år viste at kvinner har større mobilitetstap og funksjonell nedgang enn menn . Også kvinner har en høyere forekomst av funksjonshemming i å gå på samme forhåndsinnstilte avstand, for eksempel færre blokker i en bytur før de trenger å slutte å gå, samt en samlet redusert ganghastighet. Fordi kvinner er oftere asymptomatiske eller kan presentere med uvanlige tegn, er sykdommen vanskeligere å diagnostisere, noe som fører til senere inngrep, i et avansert stadium, og til en høyere risiko for kritisk lem iskemi. Data fra virkeligheten viser at selv om kvinner har større funksjonsnedsettelse, er det mindre sannsynlig at de får revaskularisering.
BLY er forbundet med flere forhold som er spesielt funnet hos kvinner, som hypothyroidisme, osteoporose og oral prevensjonsbruk, noe som fører til økt forekomst AV BLY. Postmenopausale kvinner med osteoporose har høyere risiko for vaskulær sykdom, inkludert BLY, enn postmenopausale kvinner med normal benmineraltetthet, slik at en pasient som er kjent for å ha leddgikt, bør screenes for kardiovaskulær sykdom for å forhindre akutt myokardinfarkt, hjerneslag og akutt iskemi i lemmer. Noen studier har observert en sammenheng mellom hypothyroidisme og BLY, så det er behov for å skjerme FOR BLY hos kvinner med hypothyroidisme . Bruk av orale prevensiver er kjent for å være forbundet med høy risiko for arteriell og venøs trombose, men disse stoffene øker også risikoen for BLY. En studie sammenlignet nåværende orale prevensjonsbrukere med ikke-brukere og la merke til at nåværende orale prevensjonsbrukere har økt RISIKO for BLY . Første generasjons orale prevensjonsmidler var forbundet med høy RISIKO for BLY, mens andre og tredje generasjons orale prevensjonsmidler har vist seg å ha en nesten tredoblet økt risiko sammenlignet med ikke – brukere . Risikoen for orale prevensjonsmidler er enda høyere i forbindelse med de tradisjonelle risikofaktorene FOR BLY-røyking – dyslipidemi, diabetes mellitus og arteriell hypertensjon .
det er ingen kjent forskjell i sensitiviteten og nøyaktigheten av diagnosen hos kvinner og menn; men på grunn av mangel på symptomer og også fordi foreningen AV BLY med koronar og karotidarteriesykdom er mindre hyppig hos kvinner, er de mindre sannsynlig å bli screenet FOR BLY. Det er grunnen til at de er mer sannsynlig å være udiagnostisert og underbehandlet.
Pasienter med kronisk nyresykdom (CKD) er mer sannsynlig å utvikle BLY, fordi de har flere risikofaktorer som hypoalbuminemi, albuminuri og forkalkede arterier. RISIKOEN for BLY øker med reduksjonen i glomerulær filtreringshastighet (GFR). Albuminuri er forbundet med endotelial dysfunksjon, som er en risikofaktor for systemisk aterosklerose, inkludert BLY, og med medial arteriell forkalkning, noe som øker stivheten i arterieveggene og fører TIL økning AV ABI-verdi, det er en “falsk normal” verdi . Hyperparathyroidisme og vitamin d-mangel er andre faktorer som øker stivheten i arteriene, noe som fører til “falske normale” ABI-verdier hos pasienter med CKD. Kronisk dialyserte pasienter med uremi har kronisk betennelse, hypoalbuminemi og økt RISIKO for BLY. For PASIENTER med CKD som har normal ABI (0,9-1,4) eller enda høyere (> 1.4), bør flere tester utføres, for eksempel vaskulær Doppler ultralyd, tå-brachial indeksmåling, tredemølle test og segmental trykkopptak, for å diagnostisere en mulig perifer karsykdom, spesielt hvis mistanken er høy . Den mest effektive Er Doppler-ultralyd, en nøyaktig diagnosemetode uten potensiell risiko, i motsetning til diagnostisk angiografi, som har risiko for kontrastindusert nefropati, spesielt hos personer med GFR <30 mL / min / 1,73 m2, og bør unngås så mye som mulig hos pasienter med CKD.
Konklusjoner
oppsummert er arteriesykdom i nedre ekstremiteter en svært utbredt sykdom, med morbiditet og mortalitet tilsvarende koronararteriesykdom, men er mindre undersøkt og følgelig mindre behandlet. Heterogeniteten av tegn og symptomer har ført til utvikling av flere klassifikasjoner av sykdommen. Alle leger bør være kjent med disse klassifikasjonssystemene og ha en klar forståelse av DEM, for å diagnostisere BLY riktig og å gi den nødvendige primærhelsetjenesten. Asymptomatiske pasienter eller de med atypiske symptomer er en kontinuerlig utfordring for legen med hensyn til diagnose og optimal behandling. Det er behov for et tverrfaglig team for nøyaktig styring av sykdommen.
